瞼板腺功能障礙臨床檢查的進展

徐艷 黃雄高

MGD在臨床屬以瞼板腺終末導管存在阻塞,和(或)瞼板腺分泌在質或量方面出現異常為特征的慢性、特異性、彌漫性瞼板腺病變,可誘導眼部刺激、淚膜異常癥狀,及炎性反應等眼表疾?。?］。隨著人口老齡化加重、環境污染、視頻終端使用普遍化MGD發病率逐漸增高,MGD已成為一個世界性疾病。MGD臨床癥狀與干眼類似,表現為眼部干澀、眼部刺激感、視物模糊、分泌物增多等。MGD癥狀沒有特異性,故易漏診、誤治。因此客觀體征可為確診提供參考依據,其體征包括瞼板腺缺失、瞼板腺分泌異常、瞼緣形態改變等。本文通過對MGD臨床檢查方法進展進行綜述,旨在幫助臨床醫生更準確診斷MGD,為患者解決病痛。

1 MGD時瞼緣的檢查

裂隙燈檢查如下：①瞼緣形態：MGD患者瞼緣增厚、形態不規則,過度角化或呈濕疹樣外觀；瞼緣鈍圓、毛細血管擴張。②瞼板腺開口：角化凸出、帽冠、脂栓栓塞甚至消失等。

2 MGD時瞼板腺結構檢查

2.1 Topcon裂隙燈顯微鏡、眼表綜合分析儀、移動筆式非接觸性瞼板腺照相儀檢查 目前廣泛應用的Topcon裂隙燈顯微鏡、眼表綜合分析儀、移動筆式非接觸性瞼板腺照相儀具有無創、便捷、可重復操作、檢查時間短、患者不適癥狀較輕的特點,是評價瞼板腺結構很好的檢查方法。其觀察到的瞼板腺形態改變包括腺體變形、縮短及消失。按如下每一眼瞼部分或全部腺體的消失程度進行分級評分：0分：無腺體消失；1分：消失不超過全部腺體的1/3；2分：消失>1/3但<2/3全部腺體；3分：消失>2/3全部腺體；

2.2 激光活體共聚焦顯微鏡檢查(IVCM)應用IVCM進行檢查,分辨率達 1 μm,并呈 800 倍放大,可對極細微的結構進行觀察,具有實時、無創、三維等優勢。Ibrahim 等［2］經獲取IVCM 圖像,分析瞼板腺腺泡單位密度、瞼板腺腺泡最大及最小直徑等進行分析,得出IVCM在診斷MGD特異性和敏感性均居較高水平。腺泡直徑、腺泡單位密度與MGD患者癥狀和淚液功能改變之間存在密切關聯,IVCM可從細胞水平觀察瞼板腺形態的變化。

3 瞼板腺分泌功能的檢查

3.1 瞼板腺排出能力評分標準 評分標準：0分：對眼瞼進行擠壓,全部5個腺體均可排出分泌物；1分：對眼瞼進行擠壓,可排出分泌物的有3或4個腺體；2分：對眼瞼進行擠壓,可排出1或2個腺體；3分：對眼瞼進行擠壓,無瞼板腺腺體排出能力。采取此法將MGD的定性指標轉化為定量指標,方便了臨床量化觀察,并可定量監測治療效果。瞼板腺檢查器(MGE)對人眨眼的恒定壓力進行模擬,介于0.8～1.2 g/mm2之間,可對腺體功能標準化評估。

3.2 瞼板腺分泌物性狀評分標準 評分標準：0分：表現為透膽、清涼的液體；1分：表現為混濁的液體；2分：表現為混濁狀的顆粒狀分泌物；3分：表現為濃稠如牙膏狀分泌物。

4 淚液相關檢查

MGD是導致蒸發過強型干眼的主要原因,所以診斷 MGD時也要做干眼檢查。

4.1 淚膜破裂時間(BUT)BUT反映淚膜的穩定性,可采用侵入或非侵入性檢查。①侵入性檢查：使用熒光試紙條輕沾下瞼穹窿部,囑患者眨眼3或4次,自最后一次瞬目后采取自然平視的方式睜眼至觀察角膜有第一個黑斑出現的時間計算,正常BUT>10 s；②非侵入性檢查：非侵入性的淚膜破裂時間(NITBUT)可以排除檢測者的主觀判斷干擾。眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M)檢查第一次淚膜破裂時間(NITBUTf)、平均淚膜破裂時間(NITBUTav)。令患者注視前方,使用紅外光源對焦后按照屏幕提示囑患者瞬目2次后盡可能堅持不要眨眼,儀器會自動計算出第1次淚膜破裂時間(NITBUTf)、平均淚膜破裂時間(NITBUTav)。眼表綜合分析儀進行干眼分級時的標準分級標準參考文獻［3］：正常(0級)：具體表現在NITBUTf≥10 s且NITBUTav經監測≥14 s；可疑干眼(1級)：經觀測NITBUTf介于6～9 s之間,且NITBUTav為8～13 s；干眼(2級)：經觀測NITBUTf<5 s且NITBUTav≤7 s

4.2 淚液分泌量(Schiemer I Test)

4.2.1 淚液分泌試驗 淚液分泌試驗為將試紙置入被測眼下結膜囊的中、外1/3交界處,囑患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出濾紙,測量濕長。無表面麻醉者正常>10 mm/5 min,表面麻醉的正常>5 mm/5 min。

4.2.2 淚河高度檢查 一定程度上可對淚液分泌量多少進行反映,在0.2 mm以上為正常。應用眼表綜合分析儀可對淚河高度進行測定,儀器自動對淚河圖像呈現,手動對淚河上下極相關對應點間的長度進行測量,與淚液分泌試驗比較,更加直觀對淚河連續性以及具體的淚液分泌量反映,結果呈更客觀顯示,做2次測量對其平均值進行提取。

4.2.3 淚膜脂質層厚度(LLT)檢查 當有MGD發生時,對患者眼表脂質成分進行觀察,可有改變發生,情況嚴重時,淚膜脂性物質分泌表現為減少的情況,故對LLT進行評估,已為重要的對MGD評估的指標［4］。LLT在MGD的診斷中屬較新且作用十分突出的方法,報道指出,對于阻塞型MGD病例而言,LLT呈明顯偏低顯示,且相較淚膜破裂時間,淚膜脂質層厚所呈出現的晝夜波動及每日間差別呈更小顯示［5,6］。①LipiView眼表面干涉儀(購自美國TEARSCIENCE公司)：采用其對LLT進行測量,并對不完全眨眼情況進行記錄。在開展檢查工作前,對眼位、頭位、座椅高度進行調整,促使受檢者下巴放置所處位置合適、正確,眼尾與刻度線對齊,額頭與頭帶緊貼。在檢查過程中,告知患者需對閃爍光源注射,保持20 s左右,可正常做眨眼動作。對焦點進行調整,以下瞼睫毛倒影清晰為準。采用儀器獲取的LLT 值通常以光干涉色彩單位(ICU)予以表示,1 ICU=1 nm?！?00 nm為正常值,<100 nm 但>60 nm有50%罹患MGD 的幾率,≤60 nm 有90%罹患 MGD 幾率。PB比例經觀測在60%及以上為異常。②Keratograph 5M眼表綜合分析儀：儀器聚焦于淚膜脂質層,囑患者作自然眨眼動作,長踩腳踏進行拍攝,對5～8 s 視頻采集。依據脂質層在結構、顏色方面的均勻度,及時否存在顆粒狀物施以分級。分級標準：1級：就薄脂質層的特點而言,為脂質層且較為模糊,經對顏色進行觀察,呈灰暗顯示；2級：經對正常脂質層進行觀測,為脂質層清晰,且在色彩上呈較豐富顯示；3級：經對厚脂質層進行觀察,脂質層呈高度清晰顯示,色彩也表現為較豐富的情況［7］。③淚膜鏡：屬非侵入性淚膜檢查設備,經彌散光在脂質層對圖像形成。淚膜鏡除了可對淚膜脂質層進行觀察,并對厚度進行測定,用于淚膜脂質層穩定性的評估外,還可對NITBUT,以及淚河高度等指標進行測定。

5 結膜和角膜熒光素染色檢查

MGD嚴重者可出現結膜、角膜上皮缺損,使用熒光素試紙條,在鈷藍濾光片下進行觀察。應用熒光素染色法進行評分,執行的為12分法標準：將角膜按4個象限劃分,單個介于0～3分之間,無染色可按0分計,若經觀察有1～30個點狀著色,可按1分計,>30個點狀著色,但經觀察,染色未見融合,可按2分計,角膜點狀著色融合、潰瘍及有絲狀物等,可按3分計。MGD的病情程度分級表見表1。

表1 MGD的病情程度分級表

依據我國MGD相關診斷與治療專家共識(2017年)診斷標準如下［8］：①經對瞼緣和瞼板腺進行觀察,開口呈異常顯示；②經對瞼酯分泌進行觀察,存在異常的情況；③有眼表癥狀表現出；④瞼板腺表現為缺失狀態；⑤脂質層厚度有異?，F象。第1和第2項存在一項,即可對瞼板腺異常做出診斷,與第3項眼部癥狀結合,有癥狀者,可按MGD診斷。第4和第5項屬加強診斷指標。單獨有第4或第5項出現時,僅提示瞼板腺存在缺失現象,也僅可對脂質層厚度變化及程度進行反應,需與其它影像學檢查方法結合。

6 其他檢測技術在MGD診斷中的應用情況

①瞼酯成分特征：臨床將瞼板腺分泌物按瞼酯進行定義,對于瞼酯分泌而言,其在質或量上出現異常反應,是MGD的一種重要特征。臨床在分析瞼酯成分時,就具體采用的方法而言,包括光譜法和色譜法,其中,董雪青［9］等針對所選擇MGD患者和健康者,應用氣相色譜-質譜法(GC-MS)對瞼酯所具有的化學成分,在結構方面的信息進行分析。得出兩者硬脂酸、角鯊烯等成分含量存在較大差異,故推測在瞼酯成分發生改變時,與MGD可能存在一定關聯。但因在對瞼酯進行取樣時,存在較大難度,且在診斷MGD過程中,針對瞼酯成分變化的定義,尚無國際統一標準,故應用受限。②蠕形螨臨床檢查要點：對蠕形螨特性展開分析,其為一種常見寄生蟲,多項研究已證實其廣泛在自然界中分布,現階段,已知在人體中寄生的有兩種,即皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨,眼部蠕形螨主要對瞼緣累及。對于毛囊蠕形螨而言,多在睫毛毛囊寄生,而皮脂蠕形螨多于睫毛皮脂腺導管和瞼板腺處寄生,蠕形螨檢查傳統的采樣鏡檢方法為：將睫毛拔取,于載玻片上放置,取一滴花生油或生理鹽水滴注,并取蓋玻片覆蓋,于顯微鏡下完成精準的計數蠕形螨的工作。除日常采取的鏡檢手段外,依據孫旭光［10］等的研究,采用活體共聚焦顯微鏡展開實時、無創對睫毛毛囊的觀察,以此對蠕形螨形態分布、數量掌握,提示此法檢出率居更高水平,且具無痛、無創特征,特別在多次隨訪中應用,并為治療提供參考依據,但因設備相對昂貴,故在臨床上推廣受限。

7 小結

MGD的診斷主要依據瞼緣形態及瞼板腺分泌物性狀,前者具有主觀性,后者具有侵入性等缺點。隨著人口老齡化、環境污染、電子屏幕影響,MGD發病率逐漸增高,給越來越多的患者帶來煩惱,但因癥狀沒有特異性(畏光、干澀、刺痛、酸脹、灼熱感等表現),臨床上常常漏診、誤治。隨著科技的發展,越來越多的儀器設備可供我們臨床使用,如：眼表綜合分析儀、激光掃描共聚焦顯微鏡LSCM、干眼儀、瞼板腺儀,眼表干涉儀等,具有無創、便捷、可重復操作、檢查時間短、患者不適癥狀較輕的特點,是MGD患者的福音。