基于關聯規則的住院患者非計劃性拔管危險因素分析

張燕，吳桂麗，范冠華

非計劃性拔管是指導管未達到規定的拔管標準之前意外脫出，其主要原因是患者自行拔管和醫務人員操作不當[1]。非計劃性拔管的發生不僅增加患者的痛苦、威脅患者的生命安全，而且占用醫療資源增加社會經濟負擔[2]，分析主要風險因素能夠更好評估并識別高風險脫管患者，從而采取預防措施以降低非計劃拔管率。以往研究未分析非計劃性拔管風險因素之間潛在的聯系[3]。關聯規則挖掘是數據挖掘的一個重要分支，主要探索事務數據庫、關系數據庫和其他信息存儲中的大量數據項之間隱藏的、有趣的規律[4]。有研究者基于醫療大數據的挖掘技術，識別出跌倒、壓瘡等護理不良事件的高危因素[5-6]。為早期精準識別非計劃性拔管風險因素潛在的、有價值的聯系，2020年7月本研究運用Apriori算法對172例非計劃性拔管事件進行關聯規則分析，旨在為制訂院內非計劃性拔管預防措施，以降低非計劃性拔管事件發生率，提高護理質量提供依據。

1 資料與方法

1.1數據來源 回顧性整理2016年1月至2020年5月某三級甲等醫院上報的非計劃性拔管事件，非計劃拔管事件發生后，責任護士在24 h內按要求通過醫療安全(不良)事件報告系統填報非計劃拔管事件發生經過及處置措施等內容。共納入分析172起。

1.2資料收集方法 數據資料包括患者一般資料(住院號、性別、年齡、職業、醫療付費方式等)、導管分級、主要診斷、事件發生日期類型、事件發生時意識狀態、是否再次插管、造成損害的程度、發生科室、發生時段、當班責任護士的基本信息以及對事件發生經過的描述等。根據文獻標準將導管分為三級：1級導管是指如氣管插管、氣切套管等脫出危及患者生命安全的管道；2級導管是指如PICC、各種腔隙引流管等脫出給患者帶來嚴重危害的管道；3級導管是指如胃管、尿管等脫出后對患者身體危害小的管道[7]。剔除患者姓名、住院號等無用數據，同時從醫院的醫療信息系統中的護理記錄單及醫囑單中提取患者發生非計劃性拔管事件時其身上所留置管道條數及管道拔除時的置管時長等信息。

1.3關聯規則挖掘 運用Apriori算法進行數據挖掘。關聯規則形式為前項X→后項Y的蘊涵式。支持度是指數據庫中事務同時包含X、Y的百分比，即概率，其反映的是規則的重要性；置信度是數據庫中事務已經包含X的情況下，包含Y的百分比，即條件概率，其反映規則的可信程度；作用度指關聯規則的可信度與期望可信度之比，其反映的是X對Y的影響程度[8]。本研究設定數據挖掘篩選標準為：設定最小支持度為0.03，最小置信度為0.06，最小長度項為2；選取作用度大于1的關聯規則；調用卡方函數檢驗作用度大于1的關聯規則的前后項。最后結合專業實踐知識，篩選出有臨床指導意義的關聯規則。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料采用頻數、構成比描述。通過Rstudio3.6.1軟件進行Apriori算法關聯規則的挖掘及對關聯規則的前后項進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1非計劃性拔管患者基本資料 本研究納入分析的非計劃性拔管事件涉及172例患者，其中男128例，女44例；年齡11～94(60.95±17.87)歲。其他基本資料，見表1。

2.2非計劃性拔管事件的關聯規則結果 通過Apriori算法挖掘出關聯規則18 304條，剔除冗長規則后將關聯規則的作用度進行排序得出大于1的關聯規則有1 049條，選取出規則的前后項經χ2檢驗后P<0.05的規則239條；結合專業知識，最終篩選出12條有臨床實際意義的強關聯規則，見表2。

表1 非計劃性拔管患者基本資料(n=172)

3 討論

3.1管道護理過程中需防范患者自行拔除管道 關聯規則反映的是一個事務跟其他事務之間存在的某種依賴關系，即關聯規則的挖掘目的就是探尋數據集之間的關聯關系和派生關系[4]。本組研究數據中，導管脫落原因以患者自行拔除為主，占總數的65.1%。關聯規則1～3顯示：男性、年齡60歲以上、意識清醒與自行拔除呈強關聯。文獻指出男性是非計劃性拔管的危險因素之一[9-10]，其原因可能是男性比女性身體強壯，依從性比女性差，使男性自行拔除管道的成功率高。另外，年齡60歲以上的患者也是自行拔除管道的高危人群，本研究60歲以上患者占52.9%，與段應龍等[11]報道的非計劃性拔管事件中60歲以上患者占比(52.4%)一致。老年患者一般合并有呼吸或心臟疾病等，外界因素刺激容易使大腦缺血缺氧導致一過性的認知混亂而發生拔管行為[12]。此外，老年人各項生理機能衰退，認知理解功能力下降，對醫院環境適應力差，與醫護人員存在溝通障礙，這也是誘發其自行拔管的原因[12]。有研究報道，意識清醒患者比其他人群更容易發生非計劃性拔管事件，可能原因是管道留置后導管對皮膚黏膜的持續刺激使清醒患者忍受閾值降低，繼而產生煩躁心理，從而發生拔管行為[9，13]。提示在管道護理過程中，加強對男性和意識清楚患者的管道宣教與觀察，多關注老年患者，隨時評估其對管道的認知及接受程度，及時解決其心理需求，防范患者自行拔除管道。

表2 非計劃性拔管事件關聯規則列表

3.2管道護理過程中需加強對3級管道的保護 朱勝春等[3]的報道顯示，非計劃性拔管事件中3級管道占60.0%，本研究數據中3級管道脫管占比65.1%。關聯規則4表示意識清楚的男性患者與3級導管強關聯。胃管、尿管等3級管道固定后明顯外露于身體表面，意識清楚患者易產生自我形象紊亂；此外醫護人員對此類留置導管的重視度和風險意識不強[14]、患者或家屬對3級導管的認識及保護意識不足，使患者容易將此管道拔出。關聯規則5表示，有5.814%的男性患者在4:00～5:59這個時段自行拔除的管道為3級導管。夜間容易發生非計劃性拔管，可能是由于夜間迷走神經興奮，使患者易出現一過性意識障礙，從而導致非計劃性拔管的發生[3]。關聯規則6表示，外科6:00～7:59這個時段意識清醒患者發生導管脫落與3級導管呈強關聯，其原因可能為意識清醒患者往往具有部分或全部活動能力，這個時間段是晨起活動(如廁、刷牙、吃早餐等)最密集的時段；另外3級管道固定單一，在進行各項活動時很容易造成管道脫出。提示在護理工作中，需加強多方溝通，使患者、家屬、醫護人員共同重視對此類管道的保護；同時，也需不斷探尋更有效的固定方法，如采用改良式雙T型胃管固定方法、運用約翰霍普金斯循證護理可降低胃管非計劃性拔管率[15]。護士需向清醒患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，意外脫出的危險時間和動作，個性化地進行健康指導，取得理解和配合；同時，在危險時間段護士需加強對患者的巡視及提醒，從而降低拔管率。

3.3需重視管道置入初期患者的管理 相關文獻報道，發生非計劃性拔管的高危時期是管道置入后1～5 d，特別以第2～3天為高峰[7，16]。與本研究顯示的52.3%非計劃性拔管事件發生在管道置入后1～5 d的結果一致。關聯規則7～9顯示：不管是意識清醒或意識躁動患者，在管道置入后1～5 d發生自行拔管均與再次置管呈強關聯。原因可能為：①管道插入，特別是氣管導管插入過程中容易損傷黏膜，使機體產生疼痛，從而導致患者產生拔除意識[12]；②導管對于機體來說屬于異物，對機體持續產生刺激，而且留置時間尚短，機體還未適應這種異物感，從而產生各種不適感，最終導致個體發生拔管行為。本組數據中需再次置管率達57.0%，然而再次置管會增加患者感染率和病死率，浪費醫療資源[16]。提示在管道護理過程中首先要選用材質柔軟、管徑合適的導管以降低患者不適感；其次注重管道置入初期患者的感受，特別了解患者舒適狀態的改變，及時發現異常并采取處理措施；此外需要在置管后對患者進行管道脫落風險評估，采取個性化防管道脫落措施，如在管道置入后的1～5 d適當約束患者肢體，從而降低拔管率。

3.4需準確評估拔管時機及時撤除管道 非計劃性拔管是評價各醫院護理質量的一項敏感指標[17]。本組43.0%的非計劃性拔管發生后沒有再次置管。關聯規則10～12顯示，外科發生非計劃性拔管事件后沒有再次置管的特征為：管道數2～3條，管道數4條以上，1級導管、置管時長為6～14 d。此規則表示的意義為，當患者同時留有≥2條管道或者1級管道留置時間在6～14 d時，若發生管道脫落，其往往不需要再次置管。提示在外科存在沒有準確評估拔管時機及時撤除管道的醫療隱患。一項前瞻性研究顯示，有些氣管插管患者發生非計劃性拔管后沒有再次置管也未造成生命危險[15]。這提示醫護人員要掌握不同管道的拔管指征，尤其多注意留置多條管道、留置時間長的患者，準確把握拔管時機，以盡早拔除不必要的管道。

4 小結

本文通過對住院患者非計劃性拔管事件進行數據挖掘，將各項醫學數據轉化成可以幫助管理者決策的有用信息資源。通過挖掘查找出非計劃性拔管事件各因素之間的關系，發現系統薄弱環節，提示護士在護理工作中應防范患者自行拔除管道、加強3級管道的管理、重視管道置入初期患者的管理、準確評估拔管時機及時撤除管道。但是由于本研究的數據僅來源于一所醫院，缺乏全面性，而且收集到的數據變量少，樣本量偏少，無法涵蓋非計劃拔管影響因素的全部。因此，今后需加強各醫院數據共享，擴大數據來源，建立非計劃性拔管預警模型，利用數據防范護理風險，推動護理質量的科學管理。