腸內營養并發低血糖風險預警分級標準及措施的構建

孔珊珊，李素云，柯卉，楊賽，黃海燕，萬青，程湘瑋，史雯嘉，劉芳，晏蓉，劉云訪，劉天藝0

腸內營養通過給患者提供重要的能量、氮源、維生素以及必要的微量元素，促進患者康復，縮短住院時間[1]。低血糖是腸內營養患者住院期間常見并發癥之一，接受腸內營養的患者血糖低于3.9 mmol/L為低血糖[2]。研究顯示，在避免低血糖的同時實現良好的血糖控制非常困難，血糖波動會影響腸內營養效果，且低血糖與糖尿病患者和非糖尿病患者的不良結局相關[3-5]。國內外發布的有關腸內營養患者低血糖管理指南可指導臨床工作，但其措施描述較為籠統，內容不統一，未將患者個體情況納入考慮范圍，對不同程度低血糖的腸內營養患者實施相同的血糖管理方案，致使指南推薦意見在臨床中的可操作性不高，且多數腸內營養患者血糖水平未達到住院患者血糖控制目標[2，6-8]。2020年2～5月，本研究通過構建腸內營養并發低血糖風險預警分級標準及措施，以實現腸內營養患者分級管理，從而降低腸內營養所致低血糖的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 遴選臨床護理、護理教育、護理管理領域的專家，納入標準：①本科以上學歷；②中級以上職稱；③在腸內營養及血糖管理等領域10年以上工作經驗；④自愿參加本研究。本研究進行兩輪專家咨詢，均為18人，年齡36～50(42.11±7.15)歲；工齡15～32(20.89±9.15)年。碩士以上學歷9人；副高級以上職稱13人；碩士生導師5人；承擔本科或研究生理論教學12人；有行政職務16人。

1.2方法

1.2.1初步制訂函詢問卷 檢索BMJ Best Practice、美國指南網、NICE、國際指南網、JBI、Cochrane Libarary、美國腸內和腸外營養協會、PubMed、萬方數據、中國知網、醫脈通等數據庫公開發表的中英文文獻，檢索日期為建庫至2020年2月。英文檢索詞：nutrition support，enteral nutrition，total enteral nutrition，enteral feeding，specialized nutrition support，pathoglycemia，hypoglycemia，glycaemia，diabetes，therapy，management，prevention，nursing，care；中文檢索詞：腸內營養、營養支持，血糖異常、低血糖、糖尿病，治療、管理、預防、防護、護理。初步檢索到2 156篇文獻，剔除重復文獻1 067篇，通過閱讀標題、摘要或全文，剔除文獻1 080篇，最終納入9篇文獻，其中指南5篇[2-3，8-10]，專家共識2篇[6，11]，最佳證據總結2篇[12-13]。根據文獻內容總結歸納5個一級指標(分級標準)，14個二級指標(護理措施)。研究小組成員(由1名綜合ICU、1名神經外科ICU、2名代謝內分泌護理專家、2名腸內營養小組護理骨干、4名護理研究生組成)通過小組會議將臨床護理特點與納入證據進行整合，剔除1個一級指標和2個二級指標，合并1個二級指標，增加1個二級指標，最終形成腸內營養并發低血糖風險預警分級標準和護理措施包含4個一級指標，12個二級指標。小組會議形成的函詢表包括：專家知情同意書；專家一般情況調查表；專家評定量表：包括分級指標界定依據、具體護理措施，采用Likert 5級評分法，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要；專家判斷依據和熟悉程度。

1.2.2專家函詢法 專家函詢通過郵件及微信發放，于10 d后回收函詢問卷。研究者及時對回收問卷進行意見匯總和數據整理，將每個指標的重要性賦值均分、變異系數以及文字性建議向所有專家反饋，以促進專家交流及思考。為避免記憶影響的偏倚，兩次函詢間隔20 d。

1.2.3條目篩選標準 第1輪專家函詢結果以同意率≥80%為認可標準，同時保留重要性均數>3.0分，變異系數<0.25的指標。第2輪專家函詢以重要性均數>3.5分、變異系數<0.20為專家意見趨于一致性的標準。

1.2.4統計學方法 使用Excel2013、SPSS18.0軟件進行數據分析。專家積極性用問卷應答率衡量；專家權威程度用權威系數(Cr)描述，Cr為專家判斷系數和專家熟悉程度系數的算術平均數；專家意見集中程度采用指標重要性賦值平均數衡量；專家意見協調程度采用變異系數(CV)及Kendal協調系數(W)進行衡量。

2 結果

2.1專家的積極性和權威系數 兩輪專家函詢均發放18份咨詢表，有效回收率均100%，第1輪函詢有12名專家(66.67%)提出10條文字性建議；第2輪函詢有10名專家(55.56%)提出7條文字性建議，說明專家對本研究積極性很高。兩輪函詢的專家權威系數分別為0.85和0.87。

2.2專家意見集中程度和協調程度 兩輪函詢各指標重要性賦值均數分別為4.28～5.00，4.56～5.00分；同意率分別為83.33%～100.00%，94.44%～100.00%；滿分率分別為44.44%～100.00%，61.11%～100.00%，說明專家集中程度較高。各指標變異系數分別為0～0.19，0～0.11，兩輪函詢專家的Kendall協調系數(W)分別為0.150、0.289。

2.3函詢結果 第1輪函詢，所有指標均保留，專家對7個指標提出建議和修改意見，并增加4個指標；第2輪函詢，專家意見趨于一致，僅建議修改個別指標的表述。有學者建議將2、3、4級低血糖護理措施方面的臨床觀察和健康教育合并，經小組討論后合并3項二級指標。兩輪專家函詢后確定一級指標4項、二級指標13項。腸內營養并發低血糖風險預警分級標準見表1，腸內營養并發低血糖風險預警分級及護理措施，見表2。

表1 腸內營養并發低血糖風險預警分級標準

表2 腸內營養并發低血糖風險預警分級及護理措施

3 討論

3.1構建腸內營養患者并發低血糖風險預警分級標準及護理措施的科學性和可靠性 本研究以循證為基礎，通過系統檢索國內外文獻和研究小組會議將證據和臨床護理特點相結合，提取出腸內營養患者并發低血糖分級標準和對應的護理措施，并通過Delphi專家函詢征求專家意見，對其進行分析、統一再反饋，最終得到專家一致意見。遴選本領域具有代表性、積極性和權威性的專家是Delphi專家函詢法成功預測的關鍵。本研究遴選的專家均來自于綜合性三級甲等醫院的臨床護理、護理管理專家，包含理論知識及實踐經驗均比較豐富的臨床專家，也包含從事學術研究的骨干，從其學歷、職稱結構可看出專家具有較好的代表性及權威性。兩輪函詢問卷回收率均為100%，體現了專家的積極性。兩輪函詢專家權威系數≥0.85，說明專家的預測是建立在實踐經驗和理論基礎上的，專家權威程度較高。第2輪函詢專家意見協調系數為0.289，且高于第1輪，表明專家的協調性趨于一致。因此，本研究Delphi專家咨詢法構建的腸內營養患者并發低血糖風險分級標準及護理措施具有一定的科學性和可靠性。

3.2腸內營養患者并發低血糖風險預警分級標準及護理措施全面且具有針對性

3.2.1腸內營養患者并發低血糖風險預警分級 通過文獻檢索，初步確定腸內營養患者并發低血糖分級標準的5個一級指標，通過小組會議，去除“可能癥狀性低血糖”(對自我治療有反應的典型癥狀，但未經過生化指標驗證，推測是由血糖<3.9 mmol/L引起的)這一指標。臨床工作中，腸內營養患者一旦出現低血糖表現，即遵醫囑予以血糖測試，即可確定患者是否發生低血糖及其程度，因此刪除該指標。部分專家建議低血糖分級標準中的神經性低血糖應包括神志和意識，經研究小組討論，神志和意識是評價低血糖患者的重要癥狀和體征，予以補充。本研究根據血糖值及臨床癥狀，將腸內營養患者并發低血糖進行分級，符合我國分級護理的原則。《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》[16]中明確規定，應以患者病情和生活自理能力為依據進行護理分級，并根據患者情況進行動態調整。依據腸內營養患者低血糖風險分級，調整護理方案，可改變臨床護理過度或護理不足等問題，更符合患者護理需求。

3.2.2腸內營養患者并發低血糖分級護理措施有一定的針對性 經過兩輪專家函詢，5名專家指出，健康教育、飲食干預、運動管理及血糖監測是預防低血糖發生的有效措施，JBI的一篇證據總結[13]也推薦這些措施，考慮到本研究人群的特殊性，排除運動管理；2名專家建議補充復發性低血糖的護理措施，因臨床確實存在腸內營養患者反復發生低血糖，經小組討論予以補充；修改二級指標4項。1名專家建議舉例說明15 g葡萄糖或碳水化合物，經課題組討論予以補充；5名專家認為，使用高滲溶液會增加滲出的風險，建議最好使用10%或20%葡萄糖溶液，故將“50%葡萄糖溶液”改為“10%或20%葡萄糖溶液”；3名專家提出應具體描述嚴重低血糖昏迷患者血糖監測頻率，故將“嚴密監測患者血糖”改為“每10分鐘監測1次”[5，14]。最終確定13項護理措施，措施包含原因分析、血糖監測、對癥支持治療、血糖控制目標及宣教，且以量化的形式列出，臨床具有可操作性。

4 小結

本研究通過系統文獻檢索結合專家臨床經驗．充分考慮患者主觀感受以及臨床可操作性等，最終構建腸內營養患者并發低血糖風險預警分級標準及護理措施，為腸內營養患者低血糖管理提供參考。本研究函詢專家雖經驗豐富，但均來源于護理專業，存在一定的局限性，且方案未進行臨床驗證，為保證管理方案的適用性，還需要進一步臨床驗證。