食管癌術后家庭腸內營養患者的支持性護理干預

王洋，田雪，張萌，賀燕

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一，手術是食管癌的首選治療手段，而食管癌根治術具有創傷大、手術后遺癥明顯、預后差等特點[1]。為改善其預后，相關指南提倡術后患者需進行家庭腸內營養，將營養支持從院內延續到院外，使患者能在院外得到長期有效的營養支持治療[2]，以改善營養狀況，增強機體免疫功能，促進康復[3]。目前我國家庭腸內營養管理還未形成系統的指導和監測體系，患者回歸家庭之后，安全性和有效性得不到保障。患者在進行家庭腸內營養及重新建立新的飲食模式過程中會出現反流、體質量下降、吞咽困難等問題，由于居家而得不到及時處理，將降低家庭腸內營養的有效性，嚴重影響患者術后營養狀況和生存質量。因此，針對食管癌術后家庭腸內營養患者制訂有效的居家支持性照護方案至關重要。居家支持性護理模式是圍繞癌癥居家康復期患者，為滿足其生理、信息、情感、心理、社會的需求而確定的服務，是幫助癌癥康復期患者正確應對軀體結構改變、急性相關癥狀、體質量及生活質量下降的重要護理策略[4-5]。本研究對食管癌術后居家康復患者進行居家支持性護理干預，取得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 便利選取2017年9月至2019年6月于北京大學腫瘤醫院胸外科行食管癌根治術的患者為研究對象。納入標準：確診為食管癌，且已行食管癌根治術；出院后擬行家庭腸內營養；具有基本認知能力，小學以上文化水平；自愿參與研究，并能夠接受電話隨訪。排除標準：并存其他系統惡性腫瘤及心、肺、腎、肝功能不全，自身免疫性疾病，活動性感染性疾病；伴有嚴重并發癥。剔除標準：意外拔管，未再行置管。按入院時間將入選患者分為兩組，2017年9月至2018年6月入院患者93例為對照組，2018年7月至2019年6月入院患者97例為干預組。隨訪過程中無脫落病例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。所有研究對象知情并簽署同意書，本研究獲得北京大學腫瘤醫院倫理委員會批準并通過。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組于出院前給予食管癌術后常規出院指導，包括傷口護理、運動指導、鼻飼指導、進食指導，囑患者出院后1周復診，無異常情況下，每3個月復診1次。干預組在對照組基礎上實施居家支持性護理干預。

1.2.1.1建立醫護一體化家庭腸內營養支持小組并持續質量改進 成立由8人組成的家庭腸內營養支持小組，包括胸外科主任醫師、副主任醫師、主治醫師各1名，負責病例篩選、營養風險篩查、營養方案制訂(參考《ESPEN家庭腸內營養指南》[6])及調整、營養狀況評估、胃腸道功能評估、并發癥處理；胸外科主管護師3名及護士2名(腫瘤專科護士3名、糖尿病專科護士1名，營養師資質護士1名)，負責患者及家屬健康指導和技術操作指導、營養途徑的維護、出院計劃的跟蹤、建立食管癌術后隨訪資料庫、完成患者入庫信息登記、定期電話隨訪、并發癥預防與簡單處理、完成電子隨訪記錄單等。團隊成員每月舉行1次會議，匯總并分析腸內營養實施情況、并發癥發生情況及方案調整情況，針對存在的問題進行PDCA持續質量改進。

1.2.1.2建立患者自我報告管理平臺 建立患者自我報告管理平臺，該平臺的功能模塊包括出院患者健康檔案、自我報告錄入信息反饋、訪視記錄。①出院患者健康檔案。出院當天，患者通過手機端以姓名與住院ID號進行實名注冊。主管護士通過患者自我報告管理平臺錄入患者社會人口學資料、手術資料、體格檢查、實驗室檢查、腸內營養輸注情況等，建立健康檔案。②自我報告錄入信息反饋。患者出院后30 d內每天通過手機端錄入自我報告信息，包括早餐前體質量、進食類型及熱量、腸內營養輸注情況、功能鍛煉情況、胃腸道及腸內營養并發癥發生情況等。患者有任何問題可以隨時電話聯系護士及主管醫生。隨訪護士每周隨訪前，整理患者自我報告中涉及的各項問題(若資料信息填寫不全，提醒患者及時填寫)，隨訪時以患者需求為基本，為患者提供針對性的護理建議。③訪視記錄。隨訪護士于患者出院后第1周、第2周、第3周、第1個月及第3個月對患者自我報告進行總結，以了解患者階段性營養攝入情況、運動情況、癥狀改善、康復訓練計劃實施情況及患者自我報告平臺上報依從性。

1.2.1.3定期電話隨訪 隨訪護士每周電話隨訪1次，每次10～20 min。隨訪內容：①患者自我報告管理信息監督。追蹤自我報告管理平臺資料信息填寫不全患者，督促并提醒患者及時上報相關信息，保證患者上報依從性。②流程化癥狀管理。基于患者自我報告中涉及的癥狀及問題，如腹脹、腹痛、腹瀉、反流、惡心嘔吐、鼻黏膜損傷、吞咽困難等，評估其嚴重程度，基于癥狀嚴重程度給予分類管理，結合臨床指南，分析原因，提供專業性護理指導，確保居家腸內營養正確實施。③分段式健康教育。對于未經口進食階段患者，針對患者及家屬鼻飼方法的薄弱環節進行再次宣教。對于腸內營養與經口進食過渡階段患者，參照飲食熱量表為患者制訂進食計劃，告知患者與家屬通過監測體質量及是否存在腹脹、惡心嘔吐等，來調節經口進食量與速度，強調體質量監測與掌握正確進食方法的重要性。當患者發生嚴重嗆咳、吞咽困難、腹脹、腹瀉、腹痛及惡心嘔吐等問題時積極調整進食方案，必要時暫停經口進食。對于完全經口進食階段患者，強調飲食營養配比，持續體質量監測，體質量下降2 kg以上時給予營養干預。④心理支持。給予患者積極的心理暗示，鼓勵患者與家屬，使其感受到治療效果與康復進程，使患者樹立康復信心。

1.2.2評價方法 于出院前及出院后1、3個月測評并記錄患者體質量、BMI及生活質量。采用EORTC QLQ-OG25(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life questionnaire-OG25)評估患者健康相關生活質量，量表由吞咽困難(3項)、飲食限制(4項)、反流(2項)、吞咽痛(2項)、疼痛和不適(2項)、焦慮(2項)6大癥狀量表和與接受姑息治療或潛在治愈性治療或隨訪的上消化道癌癥患者有關的10個單項條目共25個條目組成，每個條目采用4等級評分，從來沒有、有一點、比較多、很多分別計1、2、3、4分，患者得分越高表明癥狀越嚴重。此量表Cronbach′s α系數0.67～0.87[7]。本研究主要測評6大癥狀評分。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數進行描述，行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出院前及出院后1、3個月體質量及BMI比較 見表2。

表2 兩組出院前及出院后1、3個月體質量及BMI比較

2.2兩組出院前及出院后1、3個月生活質量總分及各維度得分比較 見表3。

3 討論

3.1實施居家支持性護理有助于維持食管癌術后家庭腸內營養患者體質量及BMI 有研究發現，食管癌等上消化道腫瘤患者體質量減輕程度和BMI與預后相關，體質量減輕程度嚴重及低BMI患者預后差[8]。本研究結果顯示，兩組體質量比較，時間效應及交互效應差異有統計學意義(均P<0.01)，兩組BMI比較，時間效應差異有統計學意義(P<0.01)，出院后對照組體質量及BMI持續下降，而干預組下降幅度不大，與周紅等[9]研究結果相似。提示居家支持性護理模式對食管癌術后行家庭腸內營養患者體質量減輕情況可能存在積極影響，分析原因可能是，通過數字化平臺管理患者自我報告，醫護人員能夠科學地監測患者出院后不同時間節點的營養狀態，并由醫護一體化團隊提供循證醫學證據與技術性支持，通過電話隨訪進行持續性營養干預，不僅滿足了患者康復期間的營養需求，同時及時解決了患者家庭腸內營養及經口進食階段存在的問題，保證了患者及主要照顧者營養護理的正確性，以保障患者營養供給。本研究結果發現，雖然干預組體質量下降情況不明顯，但與基線水平相比，仍有所降低，與Matsuoka等[10]研究顯示的食管癌術后患者半年內體質量呈持續降低狀態的結果一致。分析原因可能為食管癌術后患者由于疾病自身消耗、手術創傷打擊以及飲食習慣的改變，導致患者在一定時間內體質量呈下降趨勢。因此，在后續臨床護理工作中，可延長居家支持性護理干預時間，以保證干預效果的持續性。

表3 兩組出院前及出院后1、3個月生活質量總分及各維度得分比較 分，

3.2實施居家支持性護理可提高食管癌家庭腸內營養患者生活質量 食管癌術后患者出院后由于癥狀管理能力不足，健康信息篩選能力差，較少途徑可以接觸到專業咨詢，生活質量在一段時間均處于低水平狀態。且食管癌患者術后相關癥狀持續時間較長，盡管術后3個月時患者的急性治療相關癥狀已逐漸消退，但尚未恢復至術前狀態[11]。食管癌患者出院后存在生理功能下降、家庭和社會地位的改變、飲水和進食限制等問題，影響其生活質量。本研究結果顯示，干預組生活質量總分及飲食限制、反流、焦慮得分與對照組比較，干預效應、時間效應差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明干預后干預組患者相關癥狀改善顯著，且隨著干預時間的延長，患者生活質量水平會逐漸提高。干預組通過居家支持性護理，提供數字化平臺動態監測及定期電話隨訪及時反饋的干預手段，能夠幫助患者了解疾病恢復進展，加深對疾病的認識，促進采取健康行為的信念，提升治療積極性與配合度[12]。此外，在一定程度上還能夠增加食管癌術后居家康復患者對軀體、癥狀、情緒的控制能力，滿足食管癌患者居家康復期間對于生理、心理以及信息方面的需求。同時，提供以專家團隊為支持的癥狀管理，有助于減輕食管癌患者術后康復進程中長期存在的不適癥狀，如飲食限制、反流、焦慮等，進而促進患者康復，改善其生活質量。

4 小結

對食管癌術后家庭腸內營養患者實施居家支持性護理干預，有助于維持患者體質量及BMI，提高食管癌家庭腸內營養患者生活質量。本研究存在一定的局限性，隨訪時間僅3個月。今后臨床開展類似研究時，可適當延長干預時間，以實現干預效果最大化，保證食管癌術后家庭腸內營養的順利實施，改善營養狀況與生活質量。