靜脈血栓栓塞癥患者護理隨訪系統的設計與應用

柳小琳，潘紅英，徐亦虹，吳覓之，朱紅芳，徐凌麗，徐虹霞，程麗麗

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是臨床常見并發癥之一，其發生與患者長期臥床、手術、創傷、腫瘤等有關[1]。在非致死性病例中，VTE患者出院后常出現并發癥或伴有疾病復發的風險，與患者的預后、再入院事件直接相關，且多數再入院事件發生在出院后30 d內，與初次發病相比，再入院將消耗更多的醫療費用和社會衛生資源[2-3]。堅持抗凝治療及藥學監護并定期監測國際標準化比值(INR)是減少VTE復發和并發癥發生，降低再入院率的有效手段[4-6]。然而VTE患者依從性較差，不能堅持服藥或按期復診[7]。因此，亟須加強對VTE患者出院后的管理，通過隨訪提高患者依從性，改善患者結局。研究表明，以護士為主導的電話隨訪能夠給予出院患者安全感，增強其自我管理的信心，顯著提高患者的依從性、滿意度，減少再入院及并發癥的發生[8-11]。但既往隨訪缺乏規范的記錄模板，傳統紙質隨訪清單條目不夠清晰規范，導致隨訪效率不高，數據可利用率較低；且人工統計數據結果繁瑣費時，護理管理人員難以對隨訪工作質量進行分析與控制。為提高隨訪工作質量與效率，為患者提供更加完善且高效的護理服務，促進數據的可利用性，本研究設計VTE護理隨訪系統，并基于電話隨訪方式，為患者提供同質化、規范化的隨訪服務，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2020年6月，采用VTE護理隨訪系統對3 417例VTE出院患者進行隨訪，男1 699例，女1 718例；年齡17～100(64.8±13.3)歲?；A疾?。浩胀饪萍膊? 467例，呼吸內科疾病376例，骨科疾病331例，神經內科疾病252例，心胸外科疾病187例，婦科疾病147例，肛腸外科疾病128例，泌尿外科疾病86例，頭頸外科疾病85例，心血管內科疾病82例，其他科室疾病如消化內科、內分泌科、血液內科疾病276例。

1.2護理隨訪系統構建方法

1.2.1組建研究團隊 成立多學科參與的VTE護理隨訪系統專家小組和隨訪質量管理小組。專家小組成員共12人，由護理部的護理質量管理專家1名，普外科、骨科、呼吸內科科室主任及護士長各1名，普外科、呼吸內科護士4名和康復科專家1名組成，均為中級以上職稱。通過專家小組討論隨訪系統整體框架及結構化隨訪表單的設計，構建針對VTE患者的多學科健康教育知識庫。隨訪質量管理小組包括護理質量管理專家1名，普外科、骨科、呼吸內科等高?？剖易o士長8名，負責隨訪質量監測指標的確定、標準化隨訪流程與規范化隨訪語言的設計、隨訪專員同質化培訓計劃的制訂與實施、隨訪工作質量的分析與改進等。

1.2.2護理隨訪系統的構建及功能模塊

由護理部和計算機工程師共同負責護理隨訪系統的研發工作。以醫院信息系統為支撐平臺，運用結構化設計理念進行護理隨訪系統搭建，將結構化隨訪表單、健康教育知識庫嵌入其中。本研究在征集VTE患者對延續性護理需求，并結合既往隨訪護士隨訪出現的問題、對隨訪工作的建議和要求，做好文獻回顧后，基于護理程序的5個步驟設計結構化隨訪表單，具體包括以下4個功能模塊。

1.2.2.1評估模塊 出院后評估包括對患者的常規評估及特殊評估。常規評估主要評估患者的一般情況，包括飲食、睡眠、大小便及日常活動情況。特殊評估是對VTE患者的個性化評估：①癥狀評估，如肢體腫脹、胸悶胸痛氣促等陽性癥狀、體征的評估；②用藥評估，包括服藥依從性、用藥種類、具體藥物名稱、服藥頻率、藥物不良反應監測等，如是否定期去醫院檢測INR、是否出現淤青增多或其他部位出血等；③患病后生活習慣，如是否吸煙、長期站立等，了解患者出院后是否有不利于所患疾病的行為。通過了解患者出院后的疾病康復情況、服藥情況及行為方式，明確患者的問題與需求，為后續個性化健康教育的實施提供基礎。

1.2.2.2健康教育模塊 依據評估結果，從飲食、運動、康復、藥物等方面對患者進行個性化、有針對性的健康指導，給予心理和社會上的支持。為提升護理人員的VTE知識水平，確保患者接收到準確且規范的健康教育，本研究采用循證方法確定健康教育知識條目，經專家咨詢后，構建針對VTE患者的多學科健康教育知識庫，包括臨床表現、危險因素、基礎預防、機械預防、抗凝治療、心理指導六大類內容。此知識庫將作為隨訪專員進行健康教育的理論依據，輔助護士為出院患者提供標準化、系統化、同質化健康教育，幫助其做出正確有效的決策。

1.2.2.3隨訪建議模塊 隨訪專員將根據患者情況，判斷其是否需要繼續隨訪，告知隨訪建議。如發現陽性體征、患者未按期復診等情況，提出急診就診、門診復查、轉診等建議。

1.2.2.4滿意度評價模塊 了解患者住院期間對醫生、護士、醫技人員的滿意程度，知曉患者的真實就診體驗，向患者及家屬征詢對醫療、護理服務的意見和建議，用于評價醫療、護理服務質量及持續質量改進。

1.2.3系統填寫規則 隨訪表單全部以選項的形式呈現，隨訪專員根據患者具體情況勾選。結構化隨訪表單的健康教育模塊中嵌入健康教育知識條目，方便隨訪專員為患者提供更為準確且規范的健康指導。隨訪專員將依據所提供的健康教育內容進行勾選，以了解并記錄患者知識缺乏的部分，為后續隨訪提供臨床依據。隨訪表單結尾提供文本輸入框，用于記錄患者意見與建議。進行電話隨訪時，如患者拒絕隨訪、當地隨訪、轉院、再次入院、自動出院等，視為無需進行隨訪，無需采集隨訪數據。

1.2.4系統功能的應用 各科室由經過同質化系統培訓的護理隨訪專員(由臨床工作5年以上、具有良好溝通技巧的護士擔任) 對患者進行結構化隨訪管理?；颊叱鲈汉?，由醫生判斷其是否需要隨訪，如需電話隨訪，其基本信息自動流轉至護理隨訪系統，包括患者姓名、病歷號、回訪狀態、出院日期、疾病診斷等內容。系統可自動篩選出VTE患者，避免人工篩查導致遺漏。隨訪專員將在VTE患者出院2周內完成1次常規隨訪。系統提供逾期提醒功能，可避免隨訪專員因工作繁忙導致失訪，確保隨訪工作按期完成。系統將根據患者是否需要再次隨訪，終止隨訪流程或再次將患者信息轉入護理隨訪系統。隨訪結束時系統自動生成通話時長，填寫完成的結構化隨訪表單形成電子隨訪檔案附于護理病歷后。

1.2.5質量控制 全院形成三級護理質量控制體系，不同級別的護理管理人員給予相應的系統權限，可查看對應權限內的患者隨訪情況。護士長按月份查看患者就診建議，對不滿意情況進行內部整改，持續改進本科室內護理服務質量；科護士長可實時查看所管科室隨訪工作完成情況；護理部不定期抽查通話記錄，通過再次電話隨訪調查受訪對象滿意度以督查隨訪工作質量。系統后臺可實時監控隨訪工作完成情況，按季度生成全院和各科室的隨訪分析表(包括隨訪率、失訪率、通話時長、通話成功率、隨訪結果等)，由隨訪質量管理小組共同對隨訪質量進行分析與總結，提出改進方案。隨訪工作落實責任制，將依據工作質量對隨訪專員進行獎勵或再培訓。

1.3評價方法

1.3.1隨訪質量 ①通話成功率。為單位時間內，通話成功總例次與電話隨訪總例次之比。由隨訪系統自動采集并統計。②30 d內再入院率。為出院30 d內因VTE或VTE相關原因的再入院例數與同期VTE出院患者總例數之比。由在讀研究生通過電話隨訪或回顧病歷的方式進行統計，并記錄患者再入院原因。

1.3.2隨訪結果 VTE護理隨訪系統應用后由隨訪專員負責進行調查，依據結構化隨訪表單收集以下資料，由在讀研究生對結果進行統計。①服藥依從性：通過詢問患者服藥情況，從是否按時按量服用抗凝(抗血栓)藥物、是否有時忘記服藥、是否自行停藥、停藥原因等方面了解出院患者對藥物治療方案的執行程度。對服藥頻次、劑量、時間全部依從為依從性好，服藥依從性=(服藥依從性好例數/電話隨訪總例數)×100%。②用藥信息了解度：由隨訪專員對患者進行評估，判斷其是否了解用藥信息。評估條目包括：對出院帶藥的了解情況、對藥物種類的了解情況、對藥物名稱的了解情況、對藥物使用方法的了解情況、對藥物不良反應監測的了解情況。用藥信息了解度=(對用藥信息充分了解例數/實際電話隨訪總例數)×100%。③隨訪服務滿意度：在所有隨訪程序結束后，隨訪專員以詢問的方式，請受訪對象對本次隨訪服務進行滿意度等級評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級，滿意度=(非常滿意+滿意例數)/實際電話隨訪總例數)×100%。④健康教育需求內容：由隨訪系統導出出院患者對健康教育知識需求的隨訪分析表進行統計分析。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計描述和數據分析，計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1系統隨訪情況 截至2020年6月30日，共隨訪VTE出院患者3 417例(4 783例次，每例患者隨訪1～25次)，其中通話成功3 263例(4 629例次)，電話通話成功率為96.78%。出院30 d內因VTE或VTE相關原因再入院116例，再入院率為3.39%(116/3 417)。再入院的原因主要有復查肺栓塞75例、下腔靜脈濾器植入術后取出濾器18例，因再發下肢腫脹(4例)、胸悶氣急加重(9例)、出現抗凝藥物不良反應或并發癥(5例)、VTE引起基礎疾病復發(5例)等非計劃性再入院23例。

2.2不同時間VTE出院患者隨訪結果比較 見表1。隨訪患者對健康教育知識需求排序前3位的是活動(80.71%)、藥物(77.96%)、飲食(77.93%)。

表1 不同時間VTE出院患者隨訪結果比較 例(%)

3 討論

3.1VTE出院患者護理隨訪系統的應用可提高工作效率 VTE出院患者護理隨訪系統以結構化隨訪表單收集相關信息，將隨訪結果記錄方式由文本輸入模式轉化為電子單擊選擇模式，使記錄方式更加簡單、快捷，記錄時長縮短，有效提高護患之間的溝通效率和工作效率。結構化隨訪表單以一個更加清晰的方式展示，方便隨訪專員進行隨訪工作，保證隨訪內容既不冗雜，又不會有遺漏，且可保障隨訪工作的同質化、規范化。結構化形式還有利于數據的存儲、交互與再利用，經結構化改進后的隨訪表單能夠更好地實現對隨訪記錄中有用信息的提取與利用，隨訪數據更為完整且方便導出。將隨訪結果轉變為可以加以統計的電子數據，通過計算機實現數據的采集與管理，方便進行質量管理。結構化設計與護理信息化的結合將傳統的低效、紙質化管理模式轉變為高效、智能化管理模式，實現表單數據的自動采集、統計與分析，提高了護理管理效率，使護理管理更為科學化、精準化[12-13]。此外，護理信息系統的應用使護士有充足的時間為住院患者提供更多的直接護理服務，深化優質護理內涵[14]。

3.2VTE出院患者護理隨訪系統的應用能夠提高隨訪服務質量 30 d內再入院率是國際上普遍使用的用于評價醫療服務質量的重要指標，是醫院質量管理的重要內容，降低30 d內非計劃再入院率是提升醫療質量的一項政策重點[15-17]。30 d內的非計劃再入院將導致不必要的治療費用支出與醫療資源消耗，加重醫療機構負擔；還會降低患者生活質量，增加其心理負擔。因此，如何采取有效措施改善患者結局，減少可預防的患者再入院至關重要。研究表明，出院后的早期隨訪及與藥物指導相關的電話干預可降低出院患者30 d內再次入院的可能性[18-20]。本研究結果顯示，應用護理隨訪系統后，近3年VTE患者的30 d內再入院率呈下降趨勢，患者服藥依從性、用藥信息了解度及對護理服務滿意度逐年提高，提示規范化的電話隨訪及系統化的健康指導能夠提高患者對疾病相關知識的掌握程度與重視程度，從而降低藥物不良反應事件、并發癥的發生，減少再入院事件的發生，對提升醫療服務質量、改善患者結局具有深遠意義。

為滿足出院患者對疾病相關知識、后續隨訪安排的需求，提供高質量、同質化隨訪服務，規范護理服務流程，本研究團隊以護理程序為理論框架，構建標準化、程序化、結構化隨訪表單，基于循證構建健康教育知識庫，以輔助隨訪護士對患者進行全面且準確的評估，并提供科學的專業化指導與建議，讓隨訪專員可以有計劃、有目的、系統地進行隨訪工作，培養程序化思維，提高隨訪效果，提升隨訪工作質量。結構化表單促進隨訪流程的規范統一，避免因隨訪專員的專業經驗、業務能力水平的不同導致受訪對象無法享有同等質量的隨訪服務[21]。表單將隨訪結果以選項的形式呈現，隨訪專員將依據患者情況選擇最恰當的選項。選項的設置，不僅能夠輔助隨訪專員對患者當前情況進行客觀且準確的判斷，幫助其作出正確決策；還可避免因操作人員不同導致隨訪結果出現信息偏倚，促進隨訪記錄標準統一。標準化隨訪流程使得隨訪工作更加規范、專業，能夠給患者及家屬帶來良好的體驗，促進醫護人員與患者形成良好互動關系；提高患者對護理服務滿意度，提升其對醫院的認可與信任，有助于為醫院贏得良好的社會效益。

4 小結

以護理程序為理論框架的結構化隨訪表單促進了隨訪流程的規范化、程序化與標準化，為同質化隨訪服務提供保障，幫助護士培養程序化思維，護理隨訪系統的應用使得隨訪結果的記錄更加簡單、快捷、規范，有效提高了隨訪護士的工作效率，提升隨訪工作質量；同時促進隨訪數據的可利用性，方便護理管理者進行質量管理，以持續改進延續性護理服務質量；為通過隨訪來降低再入院率提供一個標準化工具。本研究因應用隨訪系統前的隨訪數據難以統計，僅對應用后的數據進行描述，結果存在一定的局限性。今后可以將結構化隨訪表單與人工智能隨訪相結合，以提升人工智能隨訪質量與效率。