繼發性淋巴水腫患者皮膚護理的最佳證據總結

王玲，尚少梅，王海燕，王婷婷，施月仙，陳可欣，王惠雪，虞苗

繼發性淋巴水腫是由于一些繼發因素，如手術、放療、感染、損傷、惡性腫瘤等造成的淋巴系統功能不全(或淋巴回流障礙)而引起的以肢體腫脹為主的一組慢性進行性綜合征[1]，持續的淋巴水腫會影響淋巴功能而導致皮膚增厚、角化過度、乳頭瘤病和皮膚皺褶加深[2]，這些變化會增加患者皮膚感染風險，可出現蜂窩織炎、淋巴管炎或淋巴結炎[3]。皮膚護理作為淋巴水腫綜合消腫療法的四大基石之一，對于優化皮膚和組織條件，預防和減少感染、延緩淋巴水腫進展起著至關重要的作用[4]。目前國內關于淋巴水腫護理研究多集中在淋巴水腫的危險因素、預防和綜合消腫療法方面[5]，針對皮膚護理方面的研究比較少。2020年9月，本研究對國內外淋巴水腫患者皮膚護理的循證資源進行總結，旨在為臨床護理提供指導。

1 對象與方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為繼發性淋巴水腫患者；文獻類型為指南、專家共識、證據總結、推薦實踐、系統評價、Meta分析等；已發表的中英文文獻；指南信息完整，包括名稱、目錄、推薦意見、推薦級別、參考文獻等；對于已修訂或已更新的指南，納入最新版本。排除標準：重復收錄或直接翻譯的國外指南、綜述、研究計劃書、社論等；質量評價低的文獻。

1.2文獻檢索策略 以("lymphedema" OR "swel-ling" OR "edema" OR "lymphoedema") AND ("skin care" OR "erysipelas" OR "lymphangitis" OR "cellulitis") AND ("best practice" OR "clinical practice" OR "guidelines" OR "systematic review" OR "meta-analysis")為英文檢索詞，以(“淋巴水腫”OR“腫脹”OR“水腫”)AND(“皮膚護理”OR“淋巴管炎”OR“蜂窩織炎”OR“丹毒”)AND(“循證”OR“臨床實踐指南”OR“最佳實踐”OR“系統綜述”OR“meta-分析”OR“meta分析”OR“系統評價”)為中文檢索詞，檢索國內外指南網站、協會網站和中英文數據庫，如BMJ Best Practice，Joanna Briggs Institute Library，The Cochrane Library，Pubmed，Web of Science，國際指南協作網(Guidelines International Network，GIN)，澳大利亞臨床實踐指南(Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG)，美國國家癌癥綜合網絡(Natio-nal Comprehensive Cancer Network，NCCN)，美國國立臨床診療指南數據庫(National Guideline Clea-ringhouse，NGC)，美國淋巴水腫網站(National Lymphedema Network，NLN)，中國臨床指南文庫、中國抗癌協會乳腺癌專業委員會、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等。證據檢索截止時間為2020年9月。

1.3文獻質量評價 ①使用臨床實踐指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ)工具[6]對納入的指南和專家共識進行質量評價，AGREEⅡ包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性6個領域共23個條目，評估條目按“很不同意”至“很同意”分別賦1～7分。②對于推薦實踐、證據總結類的文獻質量評價，通過追溯其原始文獻，并對原始文獻進行質量評價。③采用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)[7]對納入的系統評價/Meta分析進行質量學評價，該工具包括11個條目，以“是、否、不清楚、不適用”評價每項內容，“是”計1分，其余評價結果計“0分”，總分0～11分。AMSTAR得分0～4分為低質量，5～8分為中等質量，9～11分為高質量。本研究由2名評價者獨立評價，如果在評價過程中對評價結果有異議，由第3名評價者評價。本研究優先納入高質量的研究證據，結合證據的發表時間進行考慮。

1.4資料提取和證據匯總 由2名研究者按照納入與排除標準獨立完成資料的提取和證據的匯總，并交叉核對，如有異議通過討論或由第3名研究者裁定。①證據提?。夯拘畔⑻崛“}目、年份、機構、國家、證據類型；內容提取包括避免皮膚損傷、皮膚清潔和潤膚、預防感染等。②證據等級和推薦級別：采用JBI2014版[8]證據分級系統進行證據預分級(1～5級)，并給出推薦意見(A級為強推薦，B級為弱推薦)。對于來自JBI的證據，直接采用JBI的證據分級和推薦級別。

2 結果

2.1納入文獻的基本信息 初篩共檢索到423篇文獻，根據納入和排除標準進行篩選后，最終納入7篇，其中指南3篇[9-11]、專家共識3篇[12-14]，證據總結1篇[15]。納入文獻的基本信息，見表1。

表1 納 入 文 獻 基 本 信 息

2.2文獻質量評價結果 納入的指南和專家共識的總體質量見表2。納入1篇JBI的證據總結[15]，追溯其原始文獻，提取的證據來自于3篇專家意見[16-18]。專家意見采用JBI專家意見評價標準[19]進行質量評價，結果顯示：Todd[16]的研究專家意見評價得分為5分，Fu等[17]、Nowicki等[18]的研究得分均為6分。

2.3證據總結 主要從皮膚護理關鍵環節匯總證據，包括皮膚檢查、皮膚清潔、潤膚護理、避免損傷、感染預防、健康教育6個方面，共提取21條最佳證據。證據主題和內容、證據等級和推薦級別見表3。

表2 指南和專家共識的方法學質量評價結果

3 討論

3.1皮膚護理最佳證據總結的重要性和科學性 皮膚護理在繼發性淋巴水腫患者的治療中起著至關重要的作用，良好的皮膚護理可以保持皮膚完整并降低乳腺癌幸存者發生淋巴水腫的風險和延緩淋巴水腫進展[19]。章孟星等[20]的研究結果顯示：傷口感染、術后蜂窩織炎是淋巴水腫發生的危險因素。目前缺乏專門針對繼發性淋巴水腫皮膚護理的相關規范和標準，本研究基于臨床需要，總結皮膚護理的最佳證據，為臨床實踐提供循證依據。

本研究總結出21條最佳證據，研究具有較強的科學性和嚴謹性。本文經過篩選納入7篇文獻，其中5篇為近5年發布或更新，具有較強的時效性。本研究應用AGREEⅡ對納入的指南和專家共識進行質量評價，2篇推薦級別為A，其他4篇為B，整體質量較高；來自JBI的證據總結追溯原始文獻，其整體質量較高，可以納入。采用JBI證據預分級對文獻證據等級進行評定，本研究中關于皮膚護理的證據大部分來源于專家意見，證據等級為5級。目前關于繼發性淋巴水腫皮膚護理方面還缺乏高質量的觀察性研究以及隨機對照試驗，可能與淋巴水腫相關皮膚或傷口護理在傷口護理人群中所占比例相對較小(與糖尿病足潰瘍相比)，護理人員對其關注度比較低有關[21]。Franks等[22]研究提示，在沒有傳統的隨機對照試驗和高質量觀察性研究的證據支持時，通過專家意見形成共識，也可以為臨床提供實踐標準。

3.2皮膚護理最佳證據總結的應用性

3.2.1皮膚檢查、清潔和潤膚護理 證據1～5是關于皮膚的日常護理，包括皮膚檢查、清潔和潤膚。持續的日常皮膚護理是一種公認的預防感染的策略，對于保持和改善表皮和真皮層的狀況很重要，可以保持皮膚的水潤、柔軟和完整。每天皮膚檢查有助于患者早期發現皮膚損傷、感染征象，從而做到早發現，早處理。研究顯示，每天皮膚檢查和皮膚衛生可以減少淋巴水腫患者的感染[15]。進行皮膚清潔時，建議采用pH值為中性的皂液，避免使用肥皂，因為肥皂會破壞皮脂層，導致皮膚干燥；清洗后，建議采用毛巾以輕拍的方式吸干水分，避免用力擦干，防止損傷皮膚；清洗后使用潤膚劑建立皮膚的保護層，避免皮膚天然的水和油的流失，從而達到滋潤、潤滑和舒緩皮膚的目的。潤膚劑在皮膚護理中發揮重要作用，但有研究發現潤膚劑在皮膚護理中的作用經常被低估，存在使用不足的情況[23]。因此，醫護人員應強調潤膚劑使用的重要性并鼓勵患者每天使用潤膚劑，但要注意避免使用太多，防止堵塞毛孔。

表3 繼發性淋巴水腫皮膚護理證據總結

3.2.2避免皮膚損傷和感染預防 證據6～14是關于避免皮膚損傷。皮膚作為機體天然的防御屏障，皮膚完整性是抵御細菌和病毒、預防感染的前提。淋巴水腫患者由于局部肢體淋巴功能不全，正常的免疫系統受到損害，任何創傷都可能導致急性感染，感染也會進一步損害淋巴系統[24]。因此，應鼓勵淋巴水腫患者采取預防措施，避免皮膚損傷。Sherman等[25]對乳腺癌術后患者進行皮膚損傷預防行為的調查發現，做家務或園藝時佩戴手套和用電動剃須刀刮除腋毛執行率比較低，分別為47.5%和64.9%，其他的預防損傷行為執行率達到85%以上。因此，醫護人員在進行相關健康教育時，應強調這2個方面的重要性。

證據15～19是關于感染預防。感染是淋巴水腫患者常見的并發癥，研究顯示，約1/3的淋巴水腫患者在感染因素暴露后會發生蜂窩織炎[16]。任何導致皮膚屏障缺陷的局部因素如損傷、潰瘍、皮炎、趾蹼浸漬和足癬都會增加微生物入侵的機會，進而增加蜂窩織炎發生風險[26]。蜂窩織炎的發生會進一步破壞淋巴系統，促進淋巴水腫疾病的進展。因此，應盡可能避免一切導致皮膚感染的因素，及時處理皮膚問題如開裂、指間皮膚浸軟、皮炎、開放性傷口和足癬等。

3.2.3皮膚護理的健康教育 證據20～21是關于皮膚護理的健康教育。健康教育可以幫助淋巴水腫患者成功地進行皮膚自我護理[27]。早期評估患者對淋巴水腫知識掌握情況，并為患者提供持續的信息、資源和教育計劃，可以提高自我管理行為[28]。然而Deng等[29]研究發現，只有40%的受訪者表示他們接受過相關皮膚護理教育。缺乏皮膚護理相關知識，患者可能無法理解為什么進行皮膚護理以及皮膚護理帶來的益處，從而不利于皮膚護理的實施[30]。醫護人員應該教育患者關于皮膚護理的重要性和方法，包括蜂窩織炎預防和復發方面的教育；淋巴水腫的足部護理，特別是足部真菌感染的識別和治療；皮膚創傷的自我管理，提高皮膚護理意識，做好皮膚護理，避免皮膚感染。

4 小結

本研究總結了國內外有關繼發性淋巴水腫患者皮膚護理的指南、共識、證據總結，匯總了6個方面21條最佳證據。本研究僅納入公開發表的中英文文獻，對于灰色文獻和其他語言的文獻并未納入，建議臨床醫護人員使用證據時，考慮臨床應用情境。對于繼發性淋巴水腫患者，應充分評估患者的皮膚狀況，做到個性化的健康教育和預防處理，避免皮膚損傷、及時處理皮膚問題，以預防感染的發生。