腫瘤科護(hù)士共享決策知信行現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

郭理想，黃娟，豆麗園，張夢(mèng)珂，張焱

以患者為中心醫(yī)學(xué)理念的普及使人們逐漸意識(shí)到，患者作為獨(dú)特的個(gè)體有不同的決策參與需求。共享決策(Shared Decision Making)是一個(gè)協(xié)作過(guò)程，其核心理念是以患者為中心，通過(guò)賦權(quán)患者決策權(quán)利以改善醫(yī)療質(zhì)量和患者體驗(yàn)[1]。在考慮疾病發(fā)展、治療結(jié)果及最佳治療方案等多種不確定性因素的情況下，共享決策的提出日益受到人們的關(guān)注，成為醫(yī)療決策的熱點(diǎn)[2-3]。因與改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者的治療依從性，提升就醫(yī)獲得感等諸多實(shí)踐意義有關(guān)，國(guó)外學(xué)者將其作為理想的癌癥決策模型[4-5]。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界在探索其在癌癥患者臨床應(yīng)用后愈加認(rèn)可其重要性[6-8]。腫瘤科護(hù)士作為腫瘤患者的直接密切接觸者，可維護(hù)和加強(qiáng)癌癥患者參與共享決策，并發(fā)揮決策指導(dǎo)的重要作用,在共享決策過(guò)程中承擔(dān)著多重角色[9-11]，同時(shí)，也是在復(fù)雜且持續(xù)的癌癥治療過(guò)程中除醫(yī)生以外最適合應(yīng)用共享決策的醫(yī)療專業(yè)人士[12]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)腫瘤科護(hù)士共享決策局限于醫(yī)護(hù)患團(tuán)體干預(yù)等研究,缺乏對(duì)其知信行現(xiàn)狀及其影響因素的客觀量性研究。鑒此，2020年10～11月，本研究調(diào)查腫瘤科護(hù)士共享決策的知識(shí)、態(tài)度、行為狀況及影響因素，以期為進(jìn)一步開(kāi)展腫瘤科護(hù)士共享決策教育培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法選取鄭州市6所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和1所腫瘤?？漆t(yī)院的腫瘤科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在職注冊(cè)護(hù)士，從事腫瘤科護(hù)理工作≥1年，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、規(guī)培、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)士；調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)或休假護(hù)士。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。②腫瘤科護(hù)士共享決策知信行調(diào)查問(wèn)卷：為課題組自行研制，問(wèn)卷在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，通過(guò)函詢15名腫瘤專家修訂而成，兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.836、0.853。問(wèn)卷包括知識(shí)(11個(gè)條目)、態(tài)度(6個(gè)條目)、行為(7個(gè)條目)3個(gè)維度24個(gè)條目。條目充分體現(xiàn)以患者為中心的、可持續(xù)發(fā)展的共享決策理念，知識(shí)維度根據(jù)共享決策的框架、內(nèi)容、流程、評(píng)估、規(guī)范以及特點(diǎn)依次呈現(xiàn)。問(wèn)卷知識(shí)和態(tài)度各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”至“非常同意”賦1～5分，行為維度各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)1分、“偶爾”計(jì)2分、“有時(shí)”計(jì)3分、“經(jīng)常”計(jì)4分、“總是”計(jì)5分。得分越高說(shuō)明知識(shí)掌握水平越高，態(tài)度和實(shí)踐狀況越好。各維度及總分得分率=實(shí)際得分/理論最大值×100%。問(wèn)卷整體Cronbach′s α系數(shù)為0.941，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.919、0.844、0.854；本研究間隔2周對(duì)40名護(hù)士進(jìn)行重測(cè)，問(wèn)卷整體重測(cè)信度為0.894，各維度重測(cè)信度分別為0.847、0.763、0.835。由7名專家評(píng)估內(nèi)容效度，條目水平內(nèi)容效度(I-CVI)為0.857～1.000，問(wèn)卷平均內(nèi)容效度(S-CVI)為0.929。探索性因子分析共產(chǎn)生3個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為57.657%。

1.2.2資料收集方法 采用電子問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，并通過(guò)設(shè)置避免重復(fù)填寫、重復(fù)提交、完成全部問(wèn)卷內(nèi)容才能提交等方式進(jìn)行質(zhì)量控制。研究者與各醫(yī)院護(hù)理部主任聯(lián)系并取得同意，解釋問(wèn)卷的調(diào)查目的、意義及填寫方法，通過(guò)所選醫(yī)院護(hù)理部主任將問(wèn)卷二維碼發(fā)送給腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)，再由護(hù)士長(zhǎng)轉(zhuǎn)發(fā)給各科室護(hù)士。本次調(diào)查共提交問(wèn)卷378份，剔除問(wèn)卷全部條目答案皆為同一選項(xiàng)的無(wú)效問(wèn)卷后，實(shí)際有效問(wèn)卷351份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，行t檢驗(yàn)、方差分析、多元線性逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腫瘤科護(hù)士共享決策知信行得分 腫瘤科護(hù)士共享決策知信行總得分為(76.07±13.98)分，得分率為63.39%。其中知識(shí)維度得分為(34.76±6.99)分，得分率為63.20%；態(tài)度維度得分為(21.48±4.00)，得分率為71.60%；行為維度得分為(19.83±5.02)分，得分率為56.66%。

2.2不同特征腫瘤科護(hù)士共享決策知信行得分比較 見(jiàn)表1。

表1 不同特征腫瘤科護(hù)士共享決策知信行得分比較 分，

2.3腫瘤科護(hù)士共享決策知信行得分多因素分析 分別以腫瘤科護(hù)士共享決策知識(shí)、態(tài)度及行為維度得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，職務(wù)(賦值：護(hù)士=1，責(zé)任組長(zhǎng)=2，護(hù)士長(zhǎng)=3)、腫瘤專科護(hù)士(賦值：否=1，是=2)是護(hù)士共享決策知識(shí)和行為維度得分的主要影響因素，年齡(賦值：≤25歲=1，26～歲=2，31～歲=3，36～歲=4，≥41歲=5)、腫瘤專科護(hù)士(賦值：否=1，是=2)是態(tài)度得分的主要影響因素，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1腫瘤科護(hù)士對(duì)共享決策知識(shí)掌握欠佳，但態(tài)度較積極 信息是制定決策的根本元素[13]。相關(guān)調(diào)查顯示，超過(guò)一半的癌癥患者希望參與決策，并迫切需要決策指導(dǎo)以幫助其充分理解可供選擇的信息[14-15]，而護(hù)士獨(dú)特的地位，能為患者提供多方位的信息支持；同時(shí)，他們每天進(jìn)行的信息共享和信息宣傳、健康教育，正是共享決策的關(guān)鍵原則[16]。有研究表明，癌癥患者重視護(hù)士對(duì)共享決策的參與，確保護(hù)士了解其在讓患者參與共享決策方面的獨(dú)特地位，可鼓勵(lì)護(hù)士在治療和護(hù)理決策中發(fā)揮更積極的作用[17]。因此，了解腫瘤科護(hù)士對(duì)共享決策的知信行現(xiàn)狀及影響因素，對(duì)推廣和完善共享決策工作具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士共享決策知識(shí)維度得分率為63.20%，處于中等偏下水平；態(tài)度維度得分率為71.60%，處于中等水平，表明腫瘤科護(hù)士共享決策的知識(shí)水平不高，但對(duì)共享決策的態(tài)度較為積極，這與Mathijssen等[18]的研究結(jié)果相似。本次研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護(hù)士對(duì)共享決策的了解僅浮于表面，尚未完全理解以患者為中心才是其核心本質(zhì)。我國(guó)對(duì)共享決策研究起步較晚，目前的研究和應(yīng)用仍處于理論借鑒和局部摸索階段[19]，各醫(yī)院尚未將其納入到護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)中，臨床護(hù)士對(duì)共享決策相關(guān)知識(shí)的知曉度較低。對(duì)共享決策的了解會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的態(tài)度和意愿，也是提高其在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的重要的第一步[18-20]。鑒于護(hù)士在決策參與中的重要作用，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤科護(hù)士共享決策相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，通過(guò)設(shè)置科學(xué)的培訓(xùn)課程，開(kāi)展多渠道、多樣化培訓(xùn)方式，引導(dǎo)其加強(qiáng)對(duì)共享決策知識(shí)的了解，為共享決策融入臨床實(shí)踐保駕護(hù)航。

表2 腫瘤科護(hù)士共享決策知信行影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果(n=351)

3.2腫瘤科護(hù)士對(duì)共享決策的行為水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士共享決策行為維度得分率僅為56.66%，說(shuō)明腫瘤科護(hù)士實(shí)際參與共享決策的行為比較滯后，與Williams等[21]的研究結(jié)果一致。提示盡管腫瘤科護(hù)士對(duì)共享決策持有積極的態(tài)度，但某些因素會(huì)阻礙其在臨床中開(kāi)展和推廣共享決策的行為，如繁忙的臨床工作很難抽出時(shí)間與患者進(jìn)行溝通達(dá)到共享決策的目的。目前國(guó)內(nèi)尚未建立規(guī)范的共享決策理論體系和具體可操作的流程，亦無(wú)相應(yīng)的管理評(píng)價(jià)體制以把控決策參與質(zhì)量，這在一定程度上限制了共享決策的實(shí)踐。建議加快我國(guó)共享決策理論和應(yīng)用體系的構(gòu)建，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注、支持腫瘤科護(hù)士的需求和壓力，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境以調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的內(nèi)在積極性，結(jié)合臨床工作和個(gè)人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃培養(yǎng)其邏輯思維和評(píng)判性思維能力，使護(hù)士具備較高的決策意識(shí)，養(yǎng)成主動(dòng)尋求證據(jù)、做出決策的習(xí)慣。

3.3腫瘤科護(hù)士共享決策知信行的影響因素

3.3.1年齡 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響護(hù)士共享決策態(tài)度的主要因素，護(hù)士的年齡越大，其共享決策態(tài)度越好，可能是因?yàn)榈湍曩Y護(hù)士臨床護(hù)理決策能力水平偏低，且尚處于尋求新知識(shí)和積累經(jīng)驗(yàn)的階段，沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力思考決策問(wèn)題[22]；隨著年齡增長(zhǎng)，護(hù)士所接觸的腫瘤患者越多，其具備一定的知識(shí)儲(chǔ)備量，他們擁有愈加豐富的臨床經(jīng)歷和生活閱歷，許多工作中的人際關(guān)系事件會(huì)潛移默化地影響其對(duì)臨床決策模式的思考，進(jìn)而有意識(shí)地關(guān)注患者及自身決策參與的需求，相對(duì)更理解共享決策的內(nèi)涵和重要意義，并能以積極正向的態(tài)度面對(duì)。這種因年齡差異所致的態(tài)度差別提示護(hù)理管理者在培訓(xùn)中，一方面，采用多種激勵(lì)方式調(diào)動(dòng)高年資護(hù)士做好督促及幫扶工作的積極性，以促進(jìn)低年資護(hù)士的快速成長(zhǎng)。另一方面，應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并增加角色體驗(yàn)、情景模擬啟發(fā)低年資護(hù)士對(duì)決策模式的思考，提高其對(duì)共享決策的認(rèn)知和接納度。

3.3.2職務(wù) 本研究結(jié)果顯示，職務(wù)是影響護(hù)士共享決策知識(shí)及行為的主要因素，較高職務(wù)的護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)共享決策的知識(shí)掌握較好、行為水平較高。一方面，或可歸因于職務(wù)越高，獲取知識(shí)的路徑越廣，參加較高級(jí)別學(xué)術(shù)活動(dòng)機(jī)會(huì)更多[23]，能夠不斷獲取護(hù)理新理念、新知識(shí)，為共享決策提供一定的知識(shí)基礎(chǔ)。另一方面，職務(wù)高的護(hù)士作為管理者及協(xié)助者，發(fā)揮著承上啟下的職能[24]，不僅扮演著人際關(guān)系型、信息型和決策型多重角色，而且承擔(dān)計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)等管理工作，同時(shí)負(fù)責(zé)教學(xué)、科研和疑難護(hù)理任務(wù)，對(duì)護(hù)理職業(yè)內(nèi)涵和自身的角色職責(zé)認(rèn)識(shí)更深，所以護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)與普通護(hù)士相比，更愿意也更有能力去實(shí)踐共享決策。提示護(hù)理管理者在實(shí)施分層培訓(xùn)教育過(guò)程中，首先，應(yīng)高度關(guān)注職務(wù)較高護(hù)士對(duì)共享決策的知信行狀況，加強(qiáng)對(duì)其決策能力培訓(xùn)，發(fā)揮臨床基層帶動(dòng)作用。其次，為臨床護(hù)士提供更多參加較高級(jí)別學(xué)術(shù)活動(dòng)的機(jī)會(huì)，不斷更新知識(shí)、開(kāi)拓眼界和拓寬思維，提高決策意識(shí)和能力，促進(jìn)其共享決策的實(shí)踐行為。

3.3.3腫瘤?？谱o(hù)士 本研究結(jié)果顯示，腫瘤?？谱o(hù)士共享決策知信行3個(gè)維度得分顯著高于普通護(hù)士，是影響知識(shí)、態(tài)度和行為得分的重要因素(均P<0.01)。近年來(lái)國(guó)家比較重視專科護(hù)士培養(yǎng)[25]，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的腫瘤?？谱o(hù)士的?？浦R(shí)及實(shí)踐技能水平高于腫瘤科普通護(hù)士；其次，作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要成員，腫瘤專科護(hù)士在多次參與促進(jìn)討論、影響決策和促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作以滿足患者的健康需求的過(guò)程中，培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式及較強(qiáng)的臨床決策能力[26-27]，同時(shí)其對(duì)共享決策可能的益處認(rèn)知和體會(huì)也會(huì)更加清晰。在臨床工作中，與腫瘤科普通護(hù)士相比，更加愿意去思考和了解共享決策，有更高的決策意愿。因此，護(hù)理管理者需合理制訂非?？谱o(hù)士的知識(shí)、技能培訓(xùn)計(jì)劃，以提升崗位自信心、減少?zèng)Q策壓力。同時(shí)，通過(guò)開(kāi)設(shè)決策教育課程、成立決策小組等方式培養(yǎng)專業(yè)間決策共享為導(dǎo)向的協(xié)作氛圍，并可借助“互聯(lián)網(wǎng)+”決策輔助工具積極嘗試開(kāi)展共享決策，以加強(qiáng)護(hù)士決策參與的全面感知和處置能力的培養(yǎng)，提高護(hù)士在決策過(guò)程中的技能，為開(kāi)展共享決策打下基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士共享決策的態(tài)度較為積極，但實(shí)踐行為欠缺，知識(shí)水平也有待提高；年齡、職務(wù)及是否為腫瘤專科護(hù)士是影響腫瘤科護(hù)士共享決策知信行的主要因素。需針對(duì)共享決策知信行影響因素優(yōu)化共享決策培訓(xùn)，切實(shí)提高護(hù)士決策參與意識(shí)，提升決策實(shí)踐行為。如何合理地開(kāi)展和推廣共享決策，推進(jìn)多元醫(yī)療決策模式的形成以提升決策質(zhì)量，助力以患者為中心的護(hù)理，仍是目前臨床亟待解決的重要課題。