腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術治療子宮脫垂的臨床療效

吳玉良

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術治療子宮脫垂的臨床療效。 方法 選取2019年6月至2020年4月我院收治的60例子宮脫垂患者，按就診時間先后分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組采用傳統陰式子宮切除術，觀察組采用腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術，并隨訪3個月，比較兩組總有效率、手術時間、住院時間、術中出血量、子宮脫垂程度評分、生活質量評分、復發率及并發癥。 結果 觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組子宮脫垂程度評分低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組生活質量評分（GQOLI-74）均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組復發率及并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術治療子宮脫垂既可確保療效，減少術中出血量及住院時間，又能減少并發癥的發生及復發，更有利于提高患者生活質量。

[關鍵詞] 子宮脫垂;子宮腹直肌懸吊固定;腹腔鏡;陰式子宮切除術

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0076-04

Clinical effect of uterine rectus abdominis suspension and fixation under laparoscopy in the treatment of uterine prolapse

WU Yuliang

Department of Obstetrics and Gynecology， Jingdezhen Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation in the treatment of uterine prolapse. Methods A total of 60 patients with uterine prolapse admitted to our hospital from June 2019 to April 2020 were divided into the control group and the observation group according to the order of their admission，with 30 cases in each group. The control group underwent a traditional vaginal hysterectomy，and the observation group underwent laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation. They were followed up for three months. The total effective rate， operation time，hospital stay， intraoperative blood loss，and uterine prolapse degree score，quality of life score， recurrence rate， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 93.33%， which was higher than that of 76.67% in the control group. The difference in the total effective rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the blood loss in the observation group during the operation was less than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The uterine prolapse score between the two groups after treatment was lower than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The uterine prolapse score in the observation group was lower than that in the control group，and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the live quality score（GQOLI-74） between the two groups was higher than that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. While the live quality score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The recurrence rate and complication rate in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic uterine rectus abdominis suspension and fixation for uterine prolapse treatment can ensure the curative effect，reduce intraoperative blood loss and hospital stay， and reduce the occurrence and recurrence of complications. It is more conducive to improving the quality of life of patients.

[Key words] Uterine prolapse; Uterine rectus abdominis suspension and fixation; Laparoscopy; Vaginal hysterectomy

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）多因分娩損傷、結構功能退化、盆腔組織先天性發育不全等所致，其中子宮脫垂是POP較為常見的類型。子宮脫垂以中老年為主要發病人群，我國老齡化較為突出，其發病率也有明顯升高的趨勢[1]。有資料顯示，我國子宮脫垂的發生率位居婦科病第五位，約為0.6%[2]。另有資料顯示，隨著老齡化的不斷深入，到2050年我國POP可高達50%[3]，嚴重影響患者生活質量，甚至誘發嚴重心理障礙。隨著醫療技術的發展，對盆腔結構的認知也逐漸成熟，并不斷涌現新的理論及治療思路，治療原則也從以往的恢復解剖結構向恢復盆底支持功能轉變[4]。在相當長的一段時間里，切除子宮是治療子宮脫垂的主要方法，但無法滿足有生育需求的患者，且切除子宮后相關的器官生理功能發生改變，容易發生如尿失禁、卵巢早衰等并發癥，對患者的心理也會造成一定的創傷。并有研究證實，單純進行子宮切除療效不佳，復發率高[5]。腹腔鏡術在婦科手術已廣泛開展，具有創傷小、恢復快、安全性高等特點。加之宮頸組織具有堅韌、緊實的特點，腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術應運而生。為進一步明確此種術式的效果，本研究特將腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術與傳統陰式子宮切除術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年4月我院收治的60例子宮脫垂患者。納入標準：①符合我國“兩會”協會意見[6]，即患者仰臥位屏氣子宮體或子宮頸脫出至坐骨棘水平以下;②入院后經影像學檢查確診者;③子宮脫垂程度分期[7]（Pelvic organ prolapsed quantific，POP-Q）為Ⅱ～Ⅲ度者;④納入研究前未使用過藥物治療者;⑤經本院醫學倫理委員會批準，并簽署知情同意書者。排除標準[8]：①妊娠期及哺乳期婦女;②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;③存在手術及麻醉禁忌證者;④既往盆底手術史者。按就診時間先后分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用傳統陰式子宮切除術。取膀胱截石位，全麻，常規消毒。在膀胱溝下方為切口，將小陰唇固定在外陰皮膚上，通過導尿管尋找子宮頸前唇附著點，于此點切開宮頸黏膜，剪開折腹膜，充分暴露子宮韌帶，對其切斷、縫扎，再將子宮摘除，縫合、包埋，留置導管。

1.2.2 觀察組? 采用腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術。取位和麻醉方法同對照組。采用三孔式，先于臍輪處做10 mm切口，插入氣腹針建立氣腹，并放置套管，通過腹腔鏡探頭探查腹腔。再在左右髂前上棘內側做約5 mm穿孔，置入套管，探查子宮周圍粘連情況。將大圓針配10號線穿過腹直肌筋膜、腹膜，沿右側韌帶及子宮前壁進針從子宮壁出針，再至子宮左側后壁進針從前壁出針，與此同時懸吊左側圓韌帶后再從左腹膜及腹直筋膜出針，電凝處理子宮壁，使其成粗糙面，穿線拉緊后于腹直肌前鞘打結固定[9]。術畢關閉氣腹，依次縫合，留置導管。

1.3 術后處理

術后嚴密監測生命體征，常規抗感染3 d。觀察留置導尿，無異常一般術后48 h拔除。指導患者注意會陰衛生，禁盆浴、禁性生活。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效[10]：痊愈：癥狀及體征完全消失，體格檢查組織解剖位置接近正常，未再出現陰道壁脫垂現象;好轉：癥狀和體征均明顯好轉，陰道壁膨出現象緩解，子宮脫垂降低到Ⅰ度以上;無效：癥狀及體征無改善，陰道壁膨出現象無緩解;復發：術后1年內陰道壁再次膨出。（2）手術指標：①手術時間：從切口開始至縫合結束;②術中出血量：采用稱重法計算，出血量=術后紗布重量-術前紗布重量+吸引器重量-沖洗量（以1 g=1 mL換算）。③住院時間：自辦理入院手續至出院（出院標準：可自行小便，無嚴重并發癥）。（3）子宮脫垂程度評分：于治療前后采用盆腔器官脫垂量化分級量表[11]進行評定，分值為0～3分，分值越高說明脫垂越嚴重。（4）生活質量：術后隨訪3個月，采用GQOLI-74評分量表[12]評定患者生活質量，包括軀體、心理、社會關系及生活環境4個方面，每個方面總分為100分，分值越高說明生活質量越好。（5）并發癥及復發。統計術后并發癥（包括感染、尿失禁等）及隨訪期間復發情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較

觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術指標比較

觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后子宮脫垂程度評分、生活質量評分比較

與治療前比較，兩組治療后子宮脫垂程度評分降低，生活質量評分升高，差異有統計學意義（P<0.05），但觀察組較對照組改善更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組復發及并發癥發生情況比較

觀察組復發率及并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

子宮脫垂常伴有陰道前、后壁膨出，不僅子宮出現異常，而且也會影響直腸及膀胱功能，導致尿失禁，嚴重影響患者的生活及工作，從而造成不良心理。子宮脫垂是中老年婦女常見病，相關調查資料顯示，51～60歲婦女子宮脫垂發生率約為0.33%，而>60歲發病率約為0.71%[13]。

對于子宮脫垂的治療，按病情程度輕重可分為非手術治療及手術治療，非手術治療主要針對的是輕度且無其他并發癥的患者，但臨床大多數患者就診時存在一定程度的并發癥，因此，手術是治療的主要手段。子宮脫垂的術式種類較多，效果也具有一定的差異性。陰式子宮切除術是治療子宮脫垂的經典術式，在一定時期內廣泛應用，但此種“簡單、粗暴”式的方法帶來的是術后復發率高、并發癥多，且并未從根本上解決脫垂病根，已無法滿足臨床需求[14]。有學者通過對比陰式子宮切除術聯合前后壁修復、骶棘韌帶固定及全盆底重建，結果顯示后者復發率較低，但因術中需使用網片材料，存在網片侵蝕而引發疼痛的危險。骶棘韌帶固定術因能達到較好的固定效果而一度被廣泛推廣，但此種術式術野小、術中剝離面廣、手術難度較大，對術者的技術要求比較高[15]。

有研究指出，子宮脫垂的癥狀緩解后可有效改善性功能，提高性生活質量[16]。子宮切除后患者的陰道穹隆變窄，沒有子宮收縮功能后無法實現性高潮，性生活明顯降低。國外學者研究報道指出，保留子宮的子宮脫垂患者治療后性生活改善更為明顯[17]。而對于有生育要求的患者更渴望在獲得有效治療的同時保全子宮。隨著對子宮脫垂發病機制研究的不斷深入，新的理論及術式也不斷更新，微創是手術的主打方向。腹腔鏡因術野清晰、創傷小、出血量少、可清晰探查手術區域病情等優點在臨床廣為推廣，成為微創術中的典型代表。王淑玉[18]首次報道了腹直肌前鞘懸吊術治療子宮脫垂，并進行隨訪，結果顯示患者術后3～5年未發生復發。原因是腹直肌前鞘處的筋膜無血管，此處作為附著點不會導致局部壞死。另有研究指出[19-20]，腹腔鏡下進行腹直肌前鞘懸吊術不僅能夠達到滿意的術野，縮短手術時間，減少術中出血量，而且在腹腔鏡下能有效避開血管及神經，減少并發癥的發生。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），手術時間、住院時間短于對照組（P<0.05），術中出血量少于對照組（P<0.05），且術后脫垂程度評分低于對照組（P<0.05），生活質量評分高于對照組（P<0.05），同時并發癥及復發率均低于對照組（P<0.05），充分說明腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術治療子宮脫垂療效、安全性及有效性均高于傳統陰式子宮切除術。

綜上所述，腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊固定術治療子宮脫垂行之有效，可減少復發率，提高患者生活質量。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，本研究結果具有一定的局限性。大樣本量、長期隨訪是今后研究的重點，以提高研究的科學性。另外，值得注意的是，盡管我國制定了一系列的指南、專家共識，但都未對任何術式進行最佳定論[21]。因此，在術式的選擇上應全方面充分考慮，包括患者年齡、自身愿望、身體素質、病情嚴重程度、并發癥、性生活需求、生育需求、病史等，并結合相關科室，制訂最佳治療方案。

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（收稿日期：2020-09-08）