不同內固定方式在股骨干閉合性骨折切開復位內固定治療中的臨床效果

李貴勇　　陳衛東　　董明心　　張用蘭

[摘要] 目的 探討不同內固定方式在股骨干閉合性骨折切開復位內固定治療中的臨床效果。 方法 選取2012年1月至2018年12月太倉市中醫醫院骨科病區單側閉合性股骨干骨折行切開復位內固定術患者44例。根據內固定方式分為A組/鋼板組（20例）、B組/單純髓內釘組（14例）、C組/髓內釘結合輔助鋼板組（10例）。比較三組手術時間、術中出血量、斷端切口長度、臨床愈合時間、膝關節HSS評分、畸形愈合率、臨床愈合率。 結果 三組術中出血量、臨床愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組、B組手術時間短于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組、C組斷端切口長度短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組、C組膝關節HSS評分高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。三組畸形愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組骨折臨床愈合率顯著低于A組、C組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 股骨干閉合性骨折行切開復位內固定手術，鋼板組、髓內釘結合輔助鋼板組較單純髓內釘組具有更高的骨折愈合率，術后膝關節功能恢復好，推薦使用。

[關鍵詞] 股骨干骨折;切開復位;鋼板固定;單純髓內釘;輔助鋼板

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0083-05

Clinical effect of different internal fixation methods in open reduction and internal fixation treatment of closed femoral shaft fractures

LI Guiyong? ?CHEN Weidong? ?DONG Mingxin? ?ZHANG Yonglan

Department of Orthopedics Ward Ⅳ， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Taicang 215400， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different methods of internal fixation in open reduction and internal fixation for closed femoral shaft fractures. Methods A total of 44 cases of unilateral closed femoral shaft fractures who underwent open reduction and internal fixation in the orthopedic ward of the Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to December 2018 were selected. They were divided into group A/the plate group （20 cases）， group B/simple intramedullary nail group（14 cases）， group C/intramedullary nail combined with auxiliary plate group （10 cases） according to the method of internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， length of fracture end incision， clinical fracture healing time， knee HSS score， malunion rate， clinical fracture healing rate were compared among the three groups. Results There were no statistically significant differences between the three groups in terms of average intraoperative blood loss and average clinical healing time（P>0.05）. The operation times were shorter in group A and group B than in group C， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incision length of the fracture end were shorter in group B and group C than in group A， the differences were statistically significant（P<0.05）. The knee HSS scores of group A and group C were higher than that of group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. The differences of abnormal healing rate between the three groups were not statistically significant （P>0.05）. The clinical fracture healing rate in group B were statistically significant lower than that of goup A and gooup C （P<0.05）. Conclusion The plate group and the intramedullary nail combined with the auxiliary plate group have a higher fracture healing rate and better knee joint function recovery than the intramedullary nail group in open reduction and internal fixation surgery for closed femoral shaft fractures. So these methods are more recommended.

[Key words] Femoral shaft fracture; Open reduction; Plate fixation; Simple intramedullary nail; Auxiliary plate

近年來，隨著我國交通及建筑事業的逐漸發展，四肢骨折等損傷日益增加，其中股骨干骨折約占全身骨折的6%[1]。流行病學研究結果顯示，18～40歲為發病高峰期，男性多于女性，受傷因素以交通傷、高處墜落傷[2]等高能量損傷為主，加上強有力的肌肉牽拉，骨折斷端短縮、成角移位明顯，復位較為困難。目前閉合復位交鎖髓內釘固定技術因其良好的生物力學及斷端血供保護，具有更為顯著的治療效果[3]，但其因有較高的技術、器械要求，需要較長的學習曲線，許多基層醫院難以開展，仍以切開復位內固定為主。因此，有必要探討不同內固定方式在股骨干閉合性骨折切開復位內固定治療中的臨床效果。本文回顧性分析太倉市中醫醫院骨科2012年1月至2018年12月采用鋼板、髓內釘、髓內釘結合輔助鋼板三種內固定方式治療的患者資料，評價三種內固定方式治療股骨干閉合性骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析太倉市中醫醫院骨科病區2012年1月至2018年12月單側閉合性股骨干骨折行切開復位內固定術患者44例。根據內固定方式分為A組/鋼板組（20例）、B組/單純髓內釘組（14例）、C組/髓內釘結合輔助鋼板組（10例）。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①單側股骨干閉合性新鮮骨折;②實驗室檢查指標正常，或經治療后排除手術禁忌證，接受手術治療;③術后按要求定期復查并指導功能鍛煉，隨訪至達到骨折愈合標準[4]或不愈合標準，根據骨折愈合情況及患者意愿取出內固定物或進一步診治。排除標準：①病理性骨折;②開放性骨折[5];③合并重要血管、神經損傷;④合并嚴重骨質疏松、自身免疫性疾病等影響骨折愈合;⑤在既定隨訪時間內未取得患者臨床資料。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備? 入院后立即給予患肢骨牽引，完善CT、心電圖、實驗室檢查，予補液、消腫、止痛等對癥治療。如有其他并發癥，請相關科室會診、處理，積極排除手術禁忌證。在取得患者及家屬同意后行切開復位內固定術。

1.2.2 手術方法? A組：患者腰硬聯合麻醉成功后，取仰臥位，以骨折端為中心做大腿前外側縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，經肌間隙進入，骨膜下剝離、顯露骨折端，予以清除斷端淤血、軟組織，助手牽引下復位骨折端，克氏針或拉力螺釘臨時固定。如有蝶形或不規則骨塊，結合骨折塊位置，于斷端前側或取內側縱行切口于斷端內側選擇性放置一塊直型鎖定輔助鋼板，鎖定螺釘固定。再于股骨外側髁處開口，插入一塊足夠長度股骨外側鋼板，遠近端各予鎖釘固定，骨折塊處選擇性鎖釘固定。沖洗后斷端植骨，切口內放置引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。B組：患者腰硬聯合麻醉成功后，仰臥位或置于牽引床上。以骨折端為中心做大腿前外側縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，經肌間隙進入，骨膜下剝離、顯露骨折端。調整患肢牽引方向、松緊度，直視下復位骨折端。于大粗隆頂點向上約5 cm直切口，切開皮膚，皮下組織，闊筋膜，分離臀中肌。觸摸定位大轉子頂點，開口器開口，放入導針。助手維持斷端復位，逐級擴髓后插入髓內釘，拔出導針。使用瞄準裝置，于骨折遠、近端置入交鎖螺釘，裝上尾帽。沖洗后斷端植骨，放置引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。C組：患者腰硬聯合麻醉成功后，仰臥位或置于牽引床上。以骨折端為中心做大腿前外側縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，經肌間隙進入，骨膜下剝離、顯露骨折端。直視下復位骨折端后，于外側放置一塊直型鎖定鋼板，單皮質鎖定螺釘固定，但固定骨折端的螺釘和鋼板的位置不應影響交鎖髓內釘的放入[6]。交鎖髓內釘置入同B組。沖洗后斷端植骨，放置引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理? 術后預防性使用抗生素3 d，予必要的促進骨愈合、止痛、消腫、護胃藥物。術后6～8 h給予口服利伐沙班片（Bayer AG，國藥準字J20180076）10 mg qd預防深靜脈血栓[7]。術后48 h引流量低于100 mL即拔除引流管，如果大于100 mL則延遲拔除引流管，但不超過72 h。抬高患肢，術后即可進行患肢肌肉主動收縮功能鍛煉。拔除引流管后，患肢膝關節循序漸進地進行屈伸功能鍛煉。定期換藥，術后2周拆線后可予出院。告知術后1、2、3、6、9個月定期到本院主刀醫師門診復查，拍攝患肢正側位X線片，根據骨痂生長情況指導下地功能鍛煉。根據骨折愈合情況及患者意愿，于本院行內固定取出術。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術指標? 包括手術時間、術中出血量、斷端切口長度、臨床愈合時間、膝關節HSS評分[8]，即骨折愈合后患肢膝關節功能評分（Hospital for special surgery knee score，HSS）。

1.3.2畸形愈合[9]率? 下肢長骨干骨折畸形愈合標準[10]：①成角畸形：股骨干骨折成角大于15°（脛骨干成角大于12°即對其上下關節有影響）。②短縮畸形：下肢長骨干骨折短縮大于2.5 cm即可出現跛行。③旋轉畸形：股骨干骨折旋轉移位大于15°（脛骨干骨折大于10°的旋轉畸形即可出現功能影響）。④側方移位：下肢長骨干骨折超過1/2的側方移位即對骨折愈合后的功能有影響。

1.3.3臨床愈合率? 6個月內骨折臨床愈合標準：①局部無壓痛及縱向叩擊痛;②局部無異常活動;③X線片可見連續性骨痂通過骨折端并且骨折線消失;④功能測定：在不需要任何器械輔助的情況下，下肢可在平地持續步行3 min并不少于30步;上肢舉起1 kg的重量達1 min。⑤連續觀察14 d骨折端無任何變形且主觀無任何不適感，即開始觀察之日為臨床愈合日。骨折骨性愈合標準：①具備臨床愈合標準的條件;②X線片可見到骨折端周圍有連續性骨痂圍繞并且骨小梁通過骨折線。骨折不愈合標準[11]：①骨折愈合時間超過9個月;②近3個月內沒有繼續愈合的跡象;③不進一步干預便無法愈合。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，多組比較采用F檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術指標比較

A組、B組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組均顯著短于C組，差異有統計學意義（P<0.05）;三組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組、C組斷端切口長度比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組均顯著短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;三組臨床愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組、C組膝關節HSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組均顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2三組畸形愈合率、臨床愈合率比較

B組中有2例出現畸形愈合，A組、C組無畸形愈合情況，三組畸形愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組骨不連1例，術后11.5個月鋼板斷裂，后更換為髓內釘，結合自體髂骨植骨術后愈合。B組延遲愈合3例，去除近端鎖釘，動力化后愈合（圖A）;骨不連3例，行翻修術后愈合（圖B）。C組均愈合良好（圖C）。B組骨折臨床愈合率顯著低于A組、C組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

目前有多種內固定方式治療股骨干骨折，但無論選擇何種內固定方法，必須遵守以下治療原則：①恢復肢體的對線、旋轉和長度;②保留血液供應，以促進骨折愈合并防止感染;③促進患肢及全身的康復[12]。因此，骨科醫師必須了解每一種內固定方式的優、缺點及適應癥，并根據骨折類型及自身的技術水平，為每位患者選擇恰當的治療。

3.1三組手術時間、斷端切口長度比較與分析

C組的平均手術時間為（192.0±35.1）min，明顯長于A、B組，而A組的平均斷端切口長度為（17.3±6.3）cm，明顯長于B、C組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因，手術時間是衡量手術技術的一個重要指標[13]，反映所使用器械的成熟度、手術方式與患者的匹配程度，以及手術醫師臨床操作技術的熟練程度。目前交鎖髓內釘是一種較為成熟的長骨干骨髓內固定器械[14]，其操作較鋼板有更高的技術及熟練度要求。三組雖然均采用斷端切開方式進行復位，B、C組要求的切口更小，且C組需要在更小的切口內放置輔助鋼板、單皮質螺釘固定，術中需要增加透視次數，確定鋼板、螺釘位置不影響髓內釘的置入。因此，C組需要更長的手術時間，而單純應用鎖定加壓鋼板固定股骨干，需要足夠長的鋼板進行橋接固定，手術切口也相應的較長。

3.2 三組術中出血量比較與分析

本研究結果顯示，三組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），究其原因，主要是三組均采用斷端切開復位的方式，雖然A組切口更長，切口處出血相對較多，但避免了髓內釘擴髓丟失的血量。

3.3三組畸形愈合率、臨床愈合率比較分析

骨折愈合的三個基本條件[15]：機械性穩定、充足的血供及密切的接觸。三組6個月內骨折臨床愈合率比較，B組明顯低于A、C兩組，差異有統計學意義（P<0.05），提示對于股骨干骨折，采用斷端切開復位單純髓內釘固定具有較高的失敗率。考慮三者均采用斷端切開復位，在對斷端血供影響一致的情況下，B組在機械性穩定、斷端密切接觸方面均有不足。首先切開之后失去了斷端周圍肌肉對骨折塊的支持，單純依靠助手和輔助工具維持復位，但開放復位要求斷端良好復位，導致術者難以從容進行充分擴髓，插入的髓內釘往往偏細，骨-釘之間的接觸面積過小，固定相對不牢，活動度較大，易產生應力，有一定的鎖釘退出、折彎、主釘斷裂發生率[16]。并且，交鎖髓內釘由于自身設計的原因，使鎖釘與主釘本身不能完全閉合，存在一定的活動空間，只能相對穩定，斷端仍存在一定的不穩定性[17]。由于體外瞄準裝置的缺陷，如果遠端瞄準器不準、失效，遠端鎖釘需要多次置入才能成功，更增加了不穩定性。另外，查看B組患者的手術記錄，在插入主釘并交鎖遠端螺釘后，未進行回敲骨折遠端，導致斷端接觸不良，或許是因為術者擔心復位丟失的可能所致;而A組依靠外側足夠長的LCP板、C組輔助鋼板的固定，較B組有更好的機械性穩定和斷端密切接觸。因此A組、C組無畸形愈合病例，B組出現2例畸形愈合患者。且使用鎖定接骨板橋接固定不需要過度剝離斷端骨膜，A組、C組較B組更好地保留斷端血供。

3.4 三組膝關節HSS評分比較與分析

A組、C組膝關節HSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組均顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。如前所述，A組、C組具有更好的機械性穩定，早期骨折愈合率更高，有利于配合術后鎮痛治療，使患者可以進行早期功能鍛煉。相反，B組因其較高的骨折延遲愈合率，斷端不穩造成疼痛，以及一定的畸形愈合率、骨不連發生率，影響患肢膝關節的功能恢復鍛煉，因此骨折愈合后患肢膝關節HSS評分最低。

綜上所述，對于股骨干閉合性骨折無其他并發癥的患者，如果不能做到閉合復位交鎖髓內釘固定，而需要行開放式手術者，可以選擇鋼板固定;選擇髓內釘固定者，首選擴髓交鎖髓內釘結合輔助鋼板固定，均具有較高的骨折愈合率，且術后膝關節功能恢復好。單純髓內釘固定需要較高的技術水平，保證髓內釘粗細與髓腔相匹配，并回敲骨折遠端，使斷端加壓且復位良好，否則會導致更高的骨折不愈合率及一定的畸形愈合率。

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（收稿日期：2020-10-20）