左卡尼汀注射液對(duì)尿毒癥患者腎性貧血狀態(tài)及心功能的影響

羅倩，孫風(fēng)

宜春市第二人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

尿毒癥是腎衰竭終末期階段，此時(shí)患者腎臟功能無(wú)法正常發(fā)揮，機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌失調(diào)，患者體內(nèi)蓄積了大量代謝終末產(chǎn)物、毒性物質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列臨床綜合征［1-2］。在尿毒癥的眾多并發(fā)癥中，腎性貧血和心血管病變比較常見(jiàn)，腎性貧血是尿毒癥患者血液系統(tǒng)病變最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)患者存在輕至中度貧血癥狀，若患者同時(shí)存在出血、缺鐵和營(yíng)養(yǎng)不良，則會(huì)加重貧血狀態(tài)；心血管病變則是尿毒癥患者最常見(jiàn)的死因，尿毒癥患者心血管不良事件發(fā)生率比正常人高，且隨著腎功能的不斷惡化而增加［3-4］。患者體內(nèi)毒性物質(zhì)是造成腎性貧血的重要原因，如氫離子及酸性物質(zhì)過(guò)多機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙、心功能損害，硫酸吲哚酚可抑制促紅細(xì)胞生成素生成，多胺增高則干擾促紅細(xì)胞生成素受體、抑制紅細(xì)胞生成、縮短紅細(xì)胞壽命；同時(shí)機(jī)體處于貧血狀態(tài)時(shí)可使心肌細(xì)胞缺血、缺氧，進(jìn)而引起心功能受損［5］。因此尿毒癥患者腎性貧血和心功能損害是臨床常需要面臨的問(wèn)題，改善機(jī)體貧血和患者心功能是治療尿毒癥不可或缺的環(huán)節(jié)，目前糾正患者貧血和改善心功能常用的方法為營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療，必要時(shí)則需行透析治療［6］。本研究通過(guò)對(duì)患者注射左卡尼汀，觀察此種藥品對(duì)患者貧血狀態(tài)和心功能的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市第二人民醫(yī)院2017 年1 月至2020 年1 月收治的尿毒癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表余數(shù)法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組男性18 例，女性12 例，年齡（48.56±8.93）歲，年齡范圍33～65 歲；病程（5.02±1.48）年，病程范圍3～9 年；原發(fā)病：糖尿病腎病14 例，高血壓性腎病5 例，慢性腎小球腎炎5 例，多囊腎3 例，其他3 例。觀察組男性17 例，女性13 例，年齡（48.96±9.02）歲，年齡范圍32～66 歲；病程（5.69±1.56）年，病程范圍4～10 年；原發(fā)病：糖尿病腎病13 例，高血壓性腎病6 例，慢性腎小球腎炎5 例，多囊腎4 例，其他2 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②存在腎性貧血和心功能損害；③依從性好；④能正常溝通交流；⑤本研究患者知情并同意。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病引起貧血；②其他疾病引起心功能損害；③孕婦及哺乳期女性；④近期使用改善貧血和心功能的藥物治療；⑤對(duì)本研究中的藥物過(guò)敏。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足夠的蛋白和適量的氨基酸、鐵劑制品，并加用重組人紅細(xì)胞生成素（recombinant hu-man erythropoietin，rhEPO）注射液（山東阿華生物，國(guó)藥準(zhǔn)字 S19980001，規(guī)格：3 000 IU）治療，每周100 IU/kg 分三次靜脈注射，當(dāng)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）達(dá)到100～110 g/L 時(shí)，進(jìn)入維持治療階段，劑量調(diào)整至治療劑量的2/3，定期檢查紅細(xì)胞壓積并調(diào)整劑量。合并糖尿病、高血壓者給予常規(guī)的降糖藥和降壓藥治療，其他對(duì)應(yīng)治療，包括抗感染、降血脂、透析治療等。為期治療3 周。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀注射液治療。左卡尼汀注射液（哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113429，規(guī)格：5 mL ：1 g）/劑量20 mg/kg溶于10 mL 注射用水中，2～3 min/次靜脈推注，血漿左卡尼汀波谷濃度低于正常值（40～50 μmol/L）時(shí)開(kāi)始治療，每周2 次，共治療3 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）、Hb、血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct），于治療前后抽取患者肘部空腹靜脈血2 mL 送檢，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)RBC 水平，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)Hb、Hct 水平。（2）血清鐵（ferrum，F(xiàn)e）及鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS），于治療前后抽取患者肘部空腹靜脈血2 mL，離心（3 000 rpm，10 min）分離血清后送檢，采用比色法檢測(cè)Fe、SF 指標(biāo)水平，在血清樣品中加足量的鐵標(biāo)準(zhǔn)液使運(yùn)鐵鐵蛋白被鐵飽和，用碳酸鎂去除過(guò)量的鐵，離心取上清液，按測(cè)血清鐵的方法求出鐵的含量（血清總鐵結(jié)合力），再計(jì)算TS 值（血清鐵/總鐵結(jié)合力×100%）。（3）心功能，治療前后使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI），心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）于治療前后取患者肘部空腹靜脈血2 mL，離心（3 000 rpm，10 min）分離血清后送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（4）不良反應(yīng)，記錄治療后兩組患者藥物不良反應(yīng)（腹瀉、嘔吐、頭痛、便秘、乏力）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，藥物不良反應(yīng)用例（%）表示，采用Fisher 精確概率法或χ2檢驗(yàn)，RBC、Hb、Hct、Fe、SF、TS 及心功能指標(biāo)用來(lái)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，并以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RBC、Hb、Hct 水平比較

治療前兩組RBC、Hb、Hct 指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組RBC、Hb、Hct指標(biāo)水平明顯高于治療前（P＜0.05），觀察組RBC、Hb、Hct 指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者RBC、Hb、Hct水平比較（）

表1 兩組患者RBC、Hb、Hct水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者Fe、SF、TS 指標(biāo)比較

治療前兩組Fe、SF、TS 指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組Fe、SF、TS 指標(biāo)水平明顯高于治療前（P＜0.05），觀察組Fe、SF、TS指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Fe、SF、TS指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者Fe、SF、TS指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前LVEF、CI、cTn 指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組LVEF、CI 指標(biāo)水平明顯高于治療前（P＜0.05），兩組cTn 指標(biāo)水平明顯低于治療前（P＜0.05），觀察組患者LVEF、CI 指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組cTn指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

腎性貧血是尿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其特征為正色素、正細(xì)胞性和增生低下性貧血，其發(fā)病的主要機(jī)制為機(jī)體促紅細(xì)胞生成素相對(duì)缺乏，此外骨髓微環(huán)境病變、紅細(xì)胞壽命縮短、失血及鐵、葉酸缺乏等均參與或加重了貧血［8-9］。在腎性貧血治療上rhEPO 為第一代補(bǔ)充紅細(xì)胞生成刺激劑，扭轉(zhuǎn)了既往只能通過(guò)補(bǔ)鐵、補(bǔ)維生素和反復(fù)輸血治療的不利局面，也成為目前臨床治療的常規(guī)手段。rhEPO屬短效制劑，半衰期4～12 h，因此每周需要多次用藥［10,11］。腎性貧血也是造成尿毒癥患者心血管病變的常見(jiàn)原因，其機(jī)制為貧血患者需通過(guò)增加心排血量以代償血液攜氧能力的下降，導(dǎo)致心臟負(fù)荷量增高，同時(shí)心肌因缺血、缺氧而首先受損，加上毒性物質(zhì)堆積、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等因素推動(dòng)病情進(jìn)一步演變導(dǎo)致一系列心血管不良事件的發(fā)生，這也成為了尿毒癥患者死亡的首要原因［12-13］。因此在糾正尿毒癥患者腎性貧血狀態(tài)的同時(shí)，改善患者心功能狀態(tài)也是不可忽視的環(huán)節(jié)，左卡尼汀注射液是一種促脂類代謝藥，臨床用于治療慢性腎衰長(zhǎng)期血透病人因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，本研究通過(guò)使用該藥品觀察其對(duì)尿毒癥期患者貧血和心功能的應(yīng)用效果［14］。

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者體內(nèi)RBC、Hb、Hct、Fe、SF、TS 指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組，表明治療后患者的腎性貧血狀態(tài)得以有效改善，這與張勇等［15］的研究結(jié)果類似。rhEPO 的治療對(duì)糾正尿毒癥患者貧血狀態(tài)起到了極其重要的作用，能刺激紅細(xì)胞生成糖蛋白激素，增強(qiáng)紅細(xì)胞合成能力，增強(qiáng)機(jī)體與氧的結(jié)合、運(yùn)輸能力，改善組織缺氧狀態(tài)。多數(shù)腎性貧血患者均存在不同程度的鐵缺乏，原因比較復(fù)雜，包括鐵的攝入和吸收減少、腸道失血、透析失血、尿毒癥相關(guān)慢性炎癥等，因此鐵制劑的補(bǔ)充對(duì)尿毒癥患者同樣重要，在吳心虹等［16］的研究中也表明了補(bǔ)鐵對(duì)糾正腎性貧血的重要性。左卡尼汀是人體能量代謝的必須物質(zhì)，由肝腎合成，尿毒癥患者因腎功能衰竭，體內(nèi)內(nèi)源性左卡尼汀合成減少，此外尿毒癥患者在透析治療的過(guò)程中也易將分子量較小的左卡尼汀清除，左卡尼汀的缺乏會(huì)造成紅細(xì)胞代謝障礙，引起紅細(xì)胞自溶，如不能維持其水平，可能導(dǎo)致貧血狀態(tài)改善效果欠佳，因此補(bǔ)充充足的左卡尼汀對(duì)改善患者腎性貧血狀態(tài)是必要的［17］。觀察組LVEF、CI指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，而cTn 指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，這表明尿毒癥患者在腎性貧血狀態(tài)改善后能為心肌提供足夠的血供，有助于患者心功能改善，左卡尼汀是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，通過(guò)增加還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸細(xì)胞色素C 還原酶、細(xì)胞色素氧化酶的活性，加速能量的產(chǎn)生，因此足夠量的左卡尼汀可以進(jìn)一步改善了尿毒癥患者的心功能，在李東峰等［18］研究中指出左卡尼汀聯(lián)合rhEPO 治療可以減少患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善心臟結(jié)構(gòu)重塑。治療后兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明左卡尼汀注射液在治療過(guò)程中未增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的安全性。

綜上所述，左卡尼汀注射液治療尿毒癥有良好的效果，有助于改善患者腎性貧血狀態(tài)，為患者心肌提供足夠的能量，降低心肌損害，顯著改善患者的心功能，且不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。