經尿道等離子前列腺解剖性剜除術治療老年良性前列腺增生的臨床觀察

楊 磊 孫紅芳

1.江蘇省無錫市第二中醫醫院泌尿外科，江蘇無錫 214100；2.江蘇省無錫市第二中醫醫院麻醉科，江蘇無錫 214100

在我國，有50%以上的老年男性（＞60 歲）患有良性前列腺增生（BPH），近年來人口老齡化增加，這一比例仍在逐年升高[1-3]。BPH 會導致尿急、尿頻、夜尿增多、排尿困難等，嚴重影響患者生活質量[4-5]。經尿道前列腺電切術（TURP）是目前臨床上治療BPH 的金標準，但仍然無法避免切除不徹底、并發癥多等問題[6-8]。有學者在開放手術的基礎上提出了經尿道等離子前列腺剜除術（TUEP），該術式具有切除徹底，創傷小，恢復快等優勢[5，9-10]。但TUEP 對操作者的技術提出了更高要求，學習曲線較長。無錫市第二中醫醫院（以下簡稱“我院”）開展TUEP 已有時日，積累了較多的手術經驗。本研究通過回顧性分析在我院接受TURP 和TUEP 治療的老年BPH 患者的臨床資料，比較治療效果和安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月于我院住院治療的62 例老年BPH 患者為研究對象。根據治療方式的不同分為TURP 組（n=27）和TUEP 組（n=35）。TURP 組年齡60～76 歲，平均（65.9±8.7）歲；病程2～7 年，平均（3.45±1.43）年。TUEP 組年齡60～76 歲，平均（66.4±9.0）歲；病程2～7 年，平均（3.51±1.32）年。兩組年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲；②存在尿急、尿頻、夜尿增多、排尿困難等癥狀，最大尿流率（Qmax）＜15 mL/s，國際前列腺癥狀量表（IPSS）評分＞7 分；③超聲檢查確診為BPH。排除標準：①合并心肺肝腎等臟器功能不全；②合并嚴重尿路感染；③合并尿道狹窄、下裂，前列腺癌；④合并神經性膀胱功能障礙；⑤存在凝血功能障礙。符合上述任意一項者不納入本研究。

1.3 手術方法

所有手術方法均由同一個手術小組完成。

TURP 組患者采用連續硬膜外麻醉，取截石位，置入電切鏡前列腺的增生部位、程度等。于膀胱頸5、7 點位置開切至精阜近端，再切除5～7 點位置間的組織，吸出切除的增生腺體。術后留置Foley 三腔氣囊導尿管，持續沖洗膀胱。待無活動性出血、尿管堵塞等情況出現，即可拔除尿管。

TUEP 組患者麻醉、體位同TURP 組，置入電切鏡，鏡鞘鈍性分離精阜前緣，尋找外科包膜平面，切除中葉。切除中葉之后，沿著外科包膜剝離左、右側葉，注意保留膀胱頸部5、7 點位置處的組織，以便固定左、右側葉，防止腺體墜入膀胱，切斷12 點位置處的連接組織，解剖性球面剝離前列腺增生組織。切碎剜除的腺體，吸出，止血。術后置管、拔管方法同TURP 組。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期指標 觀察手術時間、切除組織重量、出血量、拔管時間。

1.4.2 術后并發癥指標 術后并發癥包括繼發出血、包膜穿孔、暫時性尿失禁、尿道狹窄。

1.4.3 量表指標 術前、術后3 個月，采用IPSS 評價前列腺癥狀[11]，該量表包含7 個項目，過去1 個月：①是否經常有尿不盡感？②兩次排尿時間是否經常短于2 h？③是否經常有間斷性排尿？④是否經常有憋尿困難？⑤是否經常有尿線變細現象？⑥是否經常需用力及使勁才能開始排尿？⑦從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？每個項目根據“沒有、在5 次中少于1 次、少于半數、大約半數、多于半數、幾乎每次”分別計0～5 分，總分35 分，分數越高說明癥狀越嚴重。采用生活質量量表（QOL）評價患者生活質量，如果在您今后的生活中始終伴有現在的排尿癥狀，您認為如何？很糟6 分，苦惱5 分，不太滿意4 分，還可以3 分，大致滿意2 分，滿意1 分，高興0 分，分值越高表明生活質量越差。采用國際勃起功能指數量表（IIEF-5）評價性功能[12]，該量表包含5 個項目，在過去6 個月內：①您對獲得勃起和維持勃起的自信度如何？②您受到性刺激而有勃起時，有多少次能夠插入？③您性交時，插入后有多少次能夠維持勃起狀態？④您性交時，維持勃起至性交完成有多大困難？⑤您性交時有多少次感到滿足？每個項目根據“無、很低、低、中等、高、很高”分別計0～5 分，總分25 分，得分越高表明性功能越強。

1.4.4 其他指標 術前、術后3 個月，按參考文獻[13]的方法，觀察Qmax、膀胱殘余尿量（RUV）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

TUEP 組手術時間、拔管時間均短于TURP 組，切除組織重量大于TURP 組，出血量少于TURP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較（）

表1 兩組患者圍術期情況比較（）

注：TURP：經尿道前列腺電切術；TUEP：經尿道等離子前列腺剜除術

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者術前和術后3 個月各量表情況比較

兩組術前IPSS、QOL 和IIEF-5 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組IPSS、QOL評分均低于術前，TURP 組IIEF-5 評分低于術前及TUEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前和術后3 個月各量表情況比較（分，）

表3 兩組患者術前和術后3 個月各量表情況比較（分，）

注：TURP：經尿道前列腺電切術；TUEP：經尿道等離子前列腺剜除術；IPSS：國際前列腺癥狀量表；QOL：生活質量量表；IIEF-5：國際勃起功能指數量表

2.4 兩組患者術前和術后3 個月Qmax 和RUV 比較

兩組術前Qmax 和RUV 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組Qmax 高于術前，RUV少于術前，且TUEP 組Qmax 高于TURP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前和術后3 個月Qmax 和RUV 比較（）

表4 兩組患者術前和術后3 個月Qmax 和RUV 比較（）

注：TURP：經尿道前列腺電切術；TUEP：經尿道等離子前列腺剜除術；Qmax：最大尿流率；RUV：膀胱殘余尿量

3 討論

TURP 可明顯改善患者的生活質量，但TURP 也存在明顯的缺點[14-16]：①殘留腺體過大，Shimizu 等認為TURP 術后腺體殘留到達54.5%，是引起術后繼發出血和再次梗阻的關鍵原因；②對于較大增生組織的切除時間長，出血量大，手術風險增加；③電切溫度高，容易造成前列腺組織外科包膜的損傷，從而引起繼發出血。2002 年，劉春曉教授結合前列腺開放摘除術和TURP 的優勢，開創性提出TUEP。近年來，該術式逐漸在全國各級醫院推廣普及。

本研究中，TUEP 組手術時間、拔管時間縮短，切除組織重量增大，出血量減少。究其原因，TUEP 能夠完整地剝離增生腺體，然后再分塊切除，達到解剖性剜除的效果，有效避免TURP 腺體殘留的缺點[17-18]。TUEP 利用電切鏡鏡鞘剝離增生腺體，利用鏡鞘模仿開放性摘除時的手指作用，避免TURP 易損傷外科包膜的缺點；在剝離腺體的同時即可止血，而且可以等腺體完全剝離之后再行切除[19]。

本研究術后3 個月，兩組IPSS、QOL 評分和RUV比較差異無統計學意義。此外，兩組并發癥總發生率無差異。表明TUEP 在改善患者前列腺癥狀和提高生活質量方面與TURP 相當，且不增加術后并發癥的發生風險。這與魏喬紅等[20]和羅寬等[21]的研究結果基本一致。本研究中兩組術后3 個月Qmax 均增快，且TUEP 組快于TURP 組，可能與TUEP 切除增生腺體更徹底，前列腺尖部腺體切除更精準有關。

有研究認為，TURP 會導致部分患者性功能障礙[22]。本研究中，術后3 個月，TUEP 組IIEF-5 評分高于TURP 組，提示TUEP 對術后性功能影響較小。究其原因，TURP 電切溫度較高，易損傷血管、神經等。TUEP術中無須修整前列腺尖部，能夠避免尿道外括約肌損傷，而對增生腺體的剝離有效避免電切對血管、神經的損傷，手術還保留了膀胱頸部，減少了逆行射精[7，23]。

本研究對腺體進行分葉剝離，筆者認為優先處理中葉為宜，理由如下：①為左、右側葉的剜除操作提供了較大的手術空間；②建立了外科包膜參照平面，不易迷失方向；③先處理中葉即可緩解排尿梗阻癥狀，如遇包膜穿孔、大出血等意外時可及時改變手術策略，甚至停止手術。

綜上所述，TUEP 治療老年BPH 的臨床效果確切，并發癥少，安全性高。對患者術后性功能影響小于TURP。值得臨床推廣使用。本文通過前瞻性對照研究得出TUEP 優于TURP，結果真實可靠，而且筆者分享TUEP 的經驗，總結手術要點，為其他醫師的臨床治療提供參考。然而本研究也存在病例來源單一，術后觀察時間較短等問題，將在今后的研究中進一步證實TUEP 的效果。