超聲引導下豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯在腰椎手術中的臨床應用效果比較

鄒佳芮 霍曉蓓 康鴻哲

大連市中心醫院麻醉科，遼寧大連 116033

脊柱外科手術創傷大，術后疼痛明顯，故針對脊柱外科手術患者做好有效的術后疼痛管理，對促進患者術后早期康復、提高手術治療效果有重要意義[1]。以往針對脊柱外科手術，多實施靜脈自控鎮痛，但患者大劑量應用阿片類受體激動劑，可能導致術后惡心嘔吐、頭暈、便秘等不適[2]，甚至無法耐受而停止藥物泵注[3]。隨著超聲可視化引導技術在臨床中的廣泛應用，以及脊柱相關神經支配的解剖深入[4]，超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯、椎旁阻滯以及椎板后阻滯等均得以應用于臨床[5]。通過超聲精確定位，顯著提高穿刺成功率，有效避開椎旁間隙、肋間隙及硬膜外等重要組織，從而確保穿刺安全性[6]。以往針對脊柱外科手術常用的神經阻滯包括脊肌平面阻滯和椎板后阻滯等，其均能有效的阻滯脊神經后支，起到一定鎮痛效果[7]。但鑒于藥液擴散范圍不同，其所發揮的臨床效果有一定差異，故本研究選取大連市中心醫院收治的80 例腰椎手術患者作為研究對象，主要探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯在脊椎外科手術圍術期的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2020年5月大連市中心醫院收治的80 例腰椎手術患者作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為兩組，每組各40 例。觀察組中，男28 例，女12 例；年齡22～60 歲，平均（45.6±2.8）歲；病變類型：骨折者18 例，椎管狹窄者20 例，腫瘤者2例；病程2 周～3年，平均（13.4±1.2）個月。對照組中，男27例，女13 例；年齡22～60 歲，平均（45.7±2.7）歲；病變類型：骨折者19 例，椎管狹窄者18 例，腫瘤者3 例；病程2 周～3年，平均（13.5±1.1）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經大連市中心醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況，入組前簽署入組同意書。

納入標準：①患者術前存在明確腰背痛史；②患者伴有神經根放射癥狀； ③患者體格檢查提示直腿抬高試驗和（或）加強試驗陽性；④患者股神經牽拉試驗陽性；⑤患者結合影像學檢查確診；⑥患者簽署手術及麻醉同意書； ⑦患者精神狀況正常。排除標準： ①患者生命體征不平穩； ②患者對使用藥物過敏；③患者全身重要臟器功能障礙；④既往腰椎手術史者；⑤入組前7 d 曾應用鎮痛相關治療者；⑥患者患有精神疾病等。

1.2 方法

所有患者均先實施硬膜外穿刺麻醉，給與0.33%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產批號：20180625，規格：100 mg/10 mL）5 mL。隨后，觀察組患者實施雙側豎脊肌平面阻滯，對照組患者實施椎板后阻滯。

觀察組實施手術入路側豎脊肌平面阻滯，具體內容：術中使用低頻探頭，平面應用內技術穿刺，操作時將探頭放置于背部旁正中線，通過肋骨定位結合骶椎定位法確定擬定穿刺平面，穿刺時針尖以45°角置入第1 腰椎旁L1豎脊肌平面，注入0.2%羅哌卡因30 mL，觀察藥液擴散至手術節段橫突后表面提示阻滯成功。

對照組實施椎板后阻滯，具體內容：同樣使用低頻探頭，應用平面內技術進行穿刺，穿刺針達到手術節段椎板后表面，注射0.2%羅哌卡因30 mL，觀察局麻藥沿椎板頭尾擴散提示阻滯成功。

以上所有操作均有具有主治及以上職稱麻醉醫師完成，以便排除兩組麻醉人員影響，避免對結果造成的影響。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術切皮時的疼痛介質水平。疼痛介質主要檢測：5-羥色胺（5-HT）和P 物質（P）。5-HT采用放射免疫法檢測，成人正常值39～361 mg/L，P 采用放射免疫法檢測，成人正常值為70～300 pmol/L。比較兩組患者手術切皮時的抗氧化物質及炎癥介質水平變化情況。抗氧化物質主要檢測超氧化物歧化酶（SOD，37℃酶速率法，成人正常值為242～620 U/L），炎癥因子主要檢測白細胞介素-6（IL-6，成人正常值18～26 ng/L）。比較兩組患者術后不同時間點的疼痛數字量表（NRS）評分。疼痛NRS 評分以0～10 數字表示，數字越大，提示患者的疼痛程度越明顯。疼痛NRS評分4 分及以下為輕微疼痛或無痛，屬于臨床可接受標準；比較兩組患者的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、局麻藥中毒和肺不張。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點計量資料比較采用重復測量的方差分析，組內兩兩比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術切皮時疼痛介質水平的比較

手術切皮時，觀察組患者的5-HT 和P 物質水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術切皮時疼痛介質水平的比較（±s）

表1 兩組患者手術切皮時疼痛介質水平的比較（±s）

組別 5-HT（ng/mL） P（pmol/L）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值241.7±20.8 418.3±11.8 20.259 0.000 136.9±7.1 371.1±18.2 33.894 0.000

2.2 兩組患者手術切皮時抗氧化物質及炎癥介質水平的比較

觀察組患者手術切皮時的SOD 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者手術切皮時的IL-6 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術切皮時抗氧化物質及炎癥介質水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術切皮時抗氧化物質及炎癥介質水平的比較（±s）

組別 SOD（U/L） IL-6（ng/L）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值500.7±32.3 138.8±16.2 29.852 0.000 19.2±0.9 37.4±1.8 13.736 0.000

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛NRS 評分的比較

兩組患者組內不同時間點的疼痛NRS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后12、24 h的疼痛NRS 評分低于術后6 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后6、12、24 h 的疼痛NRS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛NRS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛NRS 評分的比較（分，±s）

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h F 值 P 值 t 術后12 h 與P 術后術后6 h 比較值術后6 h觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值3.6±0.3 4.9±0.4 16.444 0.000 3.1±0.1 3.4±0.2 8.485 0.000 2.1±0.2 3.3±0.4 16.971 0.000 13.362 6.013 0.000 0.000 10.000 21.213 0.0 0.0?12 h 與t 術后24 h 與P 術后24 h 與 比較值術后6 h 比較值術后6 h 比較值00 00 26.312 17.889 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應發生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

3 討論

圍術期有效的疼痛管理，對提高患者舒適度和滿意度，確保手術治療效果，改善預后有重要意義[8]。針對脊柱外科手術術后鎮痛治療上，以往常用的有靜脈自控鎮痛、椎管內鎮痛等，隨著超聲引導技術的應用推廣，超聲引導下局部神經阻滯得以應用于臨床[9]。豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯是目前針對脊柱外科圍術期疼痛管理最常用的神經阻滯方法[10]。理論上兩種阻滯方法，其藥物均通過胸腰筋膜擴散，以阻滯脊神經后支，進而提供鎮痛效果[11]。且有研究提示[12]，單次豎脊肌平面阻滯與椎板后注射，其與椎旁神經或神經孔給藥所發揮的鎮痛效果相一致，同時其還能通過肋間隙進行擴散，提高鎮痛效果，且在腰椎部位實施阻滯穿刺，其肌肉及椎體解剖結構清晰且固定，更利于穿刺成功。但實際臨床應用中豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯還是存在一定差異。

本研究中，針對腰椎手術患者，觀察組實施豎脊肌平面阻滯，對照組實施椎板后阻滯，比較兩組手術切皮時疼痛介質水平，結果顯示，手術切皮時，觀察組患者的5-HT 和P 物質水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此結果與相關研究[13]認為行豎脊肌平面阻滯，能有效降低患者機體致痛物質釋放水平的結果相符。均提示針對腰椎手術實施豎脊肌平面阻滯，能更好地降低機體致痛物質釋放，緩解機體疼痛。另外，本研究結果還顯示，觀察組患者手術切皮時的SOD 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者手術切皮時的IL-6 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示針對腰椎手術實施豎脊肌平面阻滯，對提高機體抗氧化能力，減少炎癥反應有積極意義。同時胡云霞等[14]亦證明針對腰椎手術患者應用豎脊肌平面阻滯，能有效降低機體炎癥反應，改善機體抗氧化能力。本研究結果顯示，兩組患者術后12、24 h 的疼痛NRS 評分低于術后6 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后6、12、24 h 的疼痛NRS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示針對腰椎手術實施豎脊肌平面阻滯，對控制機體術后疼痛有重要價值。最后觀察組出現惡心嘔吐、頭暈、局麻藥中毒和肺不張的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明針對腰椎手術實施豎脊肌平面阻滯，并發癥少，安全性高。以上結果均與鐘微微等[15]認為的針對腰椎手術患者應用豎脊肌平面阻滯，有效減輕患者疼痛，不良反應少等優點相一致。

針對腰椎手術患者實施豎脊肌平面阻滯，相對于對照組的椎板后阻滯，其能更好的通過椎旁間隙及豎脊肌鞘將局麻藥進行擴散，并起到一定的阻滯下肢感覺神經的目的，但藥液濃度設定后，并不會對循環功能造成明顯影響[16]，同時還能有效消除手術牽拉、擠壓、等導致的腰背部深肌群本體感覺[17]。相對于椎板后阻滯，無需通過大劑量藥物擴充，減少了局麻藥中毒可能，具有更理想的椎體腹側面筋膜內擴散效果，從而提高鎮痛價值[18]。

綜上所述，針對腰椎手術患者，實施豎脊肌平面阻滯，能有效的降低機體疼痛介質釋放，緩解疼痛，提高機體抗氧化能力，抑制炎癥反應，且治療安全性高。