臨床案例教學(xué)法在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用探討

初晨

龍口市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東龍口 265700

隨著心內(nèi)科醫(yī)學(xué)理論和診療方法的不斷完善，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力的培養(yǎng)成為心內(nèi)科教學(xué)的核心目標(biāo)。但是現(xiàn)階段普遍存在心內(nèi)科專業(yè)的學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在學(xué)習(xí)心內(nèi)科專業(yè)知識(shí)時(shí)往往感到枯燥乏味，力不從心。 常規(guī)的講授式教學(xué)法是單向的知識(shí)傳授，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，學(xué)生難以真正理解和掌握知識(shí)。而基于臨床案例的教學(xué)方法中使用的教學(xué)素材都是真實(shí)的案例，可以讓學(xué)生結(jié)合具體的情境分析案例，解決問(wèn)題，從而培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題分析和解決能力[1]。臨床案例教學(xué)模式中，教師起到引導(dǎo)作用，學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，將教育從單向灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向互動(dòng)，將抽象理論轉(zhuǎn)化為直觀案例，使學(xué)生更容易理解和掌握知識(shí)，實(shí)踐理論與實(shí)踐相結(jié)合。臨床案例教學(xué)法克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐鍛煉的問(wèn)題[2]。 該次研究對(duì)象為該院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)班級(jí)的學(xué)生，將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組（n=97）、實(shí)驗(yàn)組（n=101）在2018 年9—12 月進(jìn)行為期3 個(gè)月的教學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)象為該院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)班級(jí)的學(xué)生，將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組（n=97）、實(shí)驗(yàn)組（n=101），包括64 名男生、134 名女生。 年齡小于18 的3 名，18～21歲的170 名，22 歲以上的25 名。 學(xué)生之前均未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)心內(nèi)科專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，并且對(duì)相關(guān)疾病和護(hù)理了解不多。全部學(xué)生的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組由教師采用傳統(tǒng)帶教模式開展教學(xué)。①教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行臨床查房，帶教老師和學(xué)生每天早晨準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入病房并參加床邊排班。 由學(xué)生組長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)行交接班。 ②輪班后，帶教老師或?qū)W生組長(zhǎng)組織并統(tǒng)計(jì)當(dāng)日工作任務(wù)，安排其他學(xué)學(xué)生有計(jì)劃地完成工作任務(wù)。 教學(xué)中教師應(yīng)該刻意淡化老師、學(xué)生角色差異，放手讓學(xué)生去做，帶教老師密切關(guān)注學(xué)生并給予指導(dǎo)，以便學(xué)生有更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。 ③帶教老師可以根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求組織學(xué)生開展小班授課。

實(shí)驗(yàn)組由教師采用案例教學(xué)法開展教學(xué)，基本流程如下。

①典型案例的選擇。在運(yùn)用臨床案例教學(xué)法開展心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)的過(guò)程中，教師在案例選取時(shí)應(yīng)該確保案例具有代表性，然后結(jié)合案例的具體內(nèi)容制定合理的教學(xué)目標(biāo)。在教學(xué)實(shí)踐中，教師應(yīng)該基于臨床診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)誤區(qū)，針對(duì)典型的臨床案例精心設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程，以充分發(fā)揮臨床案例的教學(xué)作用。 例如，臨床中急性下壁心肌梗死容易被錯(cuò)誤診斷成胃潰瘍，導(dǎo)致患者無(wú)法得到及時(shí)正確的治療而死亡。 這類案例具有代表性，結(jié)合案例可以讓學(xué)生更好地掌握其臨床診斷，以引導(dǎo)學(xué)生建立臨床診斷的全局觀，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行多角度思考，以減少臨床誤診，從而提高心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)效果。

②精心設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題。臨床案例教學(xué)法的運(yùn)用需要教師具備較強(qiáng)的專業(yè)能力。設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題時(shí)，教師需要注重問(wèn)題的層次性、啟發(fā)性，通過(guò)問(wèn)題激活學(xué)生思維，培養(yǎng)他們的理性思維能力，拓展其知識(shí)面。例如，結(jié)合上述急性下壁心肌梗死的誤診案例，教師可以提出問(wèn)題：“以上腹部疼痛為主要臨床癥狀，與之相關(guān)的臨床臟器有哪些？”組織學(xué)生討論問(wèn)題，在學(xué)生得出結(jié)論后再向?qū)W生提問(wèn)：“基于患者病史、臨床檢查和輔助檢查結(jié)果推斷患者患上的疾病最可能是什么?”等。 通過(guò)問(wèn)題啟發(fā)學(xué)生思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。 在課堂教學(xué)中，教師扮演著關(guān)鍵角色，以課堂的組織者、教學(xué)的引導(dǎo)者、學(xué)生的鼓勵(lì)者等多種角色參與課堂教學(xué)。在運(yùn)用臨床案例進(jìn)行課堂教學(xué)時(shí)，教師需要靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法，讓學(xué)生更加積極地學(xué)習(xí)、討論。

③啟發(fā)式概括總結(jié)。 在課堂小結(jié)階段，教師可以進(jìn)一步總結(jié)歸納臨床案例中的相關(guān)診斷重點(diǎn)、診斷難點(diǎn)以及與臨床案例有關(guān)的關(guān)鍵信息，以確保所有學(xué)生都了解案例內(nèi)容，從而大大提高整體教學(xué)效果。 為學(xué)生安排作業(yè)時(shí)，教師需要合理設(shè)計(jì)作業(yè)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)合作深入研究實(shí)踐以完成作業(yè)[3]。 教師需要有意識(shí)地為學(xué)生安排一些實(shí)踐性強(qiáng)的課后作業(yè)，以便學(xué)生可以根據(jù)課堂要求進(jìn)行合作探究，使得課堂內(nèi)協(xié)作學(xué)習(xí)可以繼續(xù)拓展到課堂外，從而使“合作”成為學(xué)生完成課后作業(yè)中的重要形式。同時(shí)教師也要參與學(xué)生的課后作業(yè)完成過(guò)程，以更好地了解他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)和思維習(xí)慣，激發(fā)興趣，獲得更多知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及教學(xué)效果評(píng)價(jià)

①出科考核。在學(xué)生完成實(shí)習(xí)當(dāng)日對(duì)其進(jìn)行出科考核，考核總分為100 分，其中理論部分（40 分），實(shí)踐部分（30 分）、案例分析（30 分）。學(xué)生的試卷由2 名心內(nèi)科副教授進(jìn)行盲審改卷。

②問(wèn)卷調(diào)查。考核后馬上向?qū)W生分發(fā)教學(xué)效果調(diào)查表。調(diào)查表包括5 個(gè)方面：優(yōu)化臨床思維、學(xué)習(xí)積極性與熱情、資料查閱能力、問(wèn)題分析解決能力、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療能力。根據(jù)李克特量表分層5 個(gè)等級(jí)，包括十分顯著（5 分），顯著（4 分），一般顯著（3 分），不顯著（2分），非常不顯著（1 分）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)

兩組學(xué)生的考核成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)明顯更好，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

組別理論部分實(shí)踐部分案例分析 總分實(shí)驗(yàn)組（n=101）對(duì)照組（n=97）t 值P 值33.82±3.45 30.02±4.41 6.678 0.003 25.56±3.15 21.06±3.58 9.400 0.002 24.61±3.61 21.54±3.58 6.006 0.015 83.11±5.21 74.43±5.49 11.41<0.001

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

在調(diào)查過(guò)程中，共向?qū)嶒?yàn)學(xué)生發(fā)放了101 份問(wèn)卷，有效地收集了所有問(wèn)卷，各方面均獲得高分，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床案例教學(xué)法基于理論、實(shí)踐相結(jié)合的原則，結(jié)合具體的教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)要求，以真實(shí)的臨床案例為教學(xué)資源，引導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐操作，結(jié)合具體的情境通過(guò)師生互動(dòng)、生生互動(dòng)，構(gòu)建平等對(duì)話和討論的學(xué)習(xí)氛圍，有助于提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和邏輯推理能力，最終實(shí)現(xiàn)認(rèn)知學(xué)習(xí)目標(biāo)。臨床案例教學(xué)法不同于單向的傳統(tǒng)教學(xué)方法，其教學(xué)重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力上，在教學(xué)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上更重視學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力的培養(yǎng)，以便他們能夠在反復(fù)的探索中持續(xù)進(jìn)行知識(shí)構(gòu)建[2]。 這特別適用于心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[（±s），分]

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組（n=101）對(duì)照組（n=97）t 值 P 值優(yōu)化臨床思維資料查閱能力問(wèn)題分析解決能力標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療能力學(xué)習(xí)熱情4.25±0.36 4.58±0.48 4.79±0.51 4.86±0.63 4.13±0.64 2.81±0.92 2.75±0.77 2.92±0.89 2.78±0.85 2.84±0.91 14.61 20.15 18.23 19.62 11.57<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3.1 提升學(xué)生的學(xué)生熱情和綜合素質(zhì)

在傳統(tǒng)的心內(nèi)科教學(xué)模式中，教師占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，而學(xué)生往往是被動(dòng)接受教師的灌輸。這種教育模式不利于學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的提升和綜合素養(yǎng)的發(fā)展。在運(yùn)用臨床案例教學(xué)法之后，教師遵循以學(xué)生為主體的教育理念，構(gòu)建新的心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)模式，可以有效培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，發(fā)展學(xué)生的綜合素養(yǎng)，這是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的創(chuàng)新。 臨床案例教學(xué)方法的實(shí)施應(yīng)著重于引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察，深入體會(huì)和詳細(xì)分析，幫助他們將感知思維提升為理性思維。在案例分析、討論、總結(jié)和指導(dǎo)的過(guò)程中，學(xué)生不僅提高了邏輯思維能力，而且還提高了推理和判斷能力，將深入體會(huì)到案例分析帶來(lái)的成就感，并會(huì)在未來(lái)的學(xué)習(xí)中更加積極地采取行動(dòng)，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣[5]。

3.2 教學(xué)相長(zhǎng)，提高教師的教學(xué)能力

對(duì)于心內(nèi)科專業(yè)學(xué)生來(lái)說(shuō)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中需要根據(jù)具體臨床案例開展自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，在老師的指導(dǎo)下分析設(shè)計(jì)多個(gè)知識(shí)點(diǎn)的的病例，找出其中的問(wèn)題，制定有效的診斷和治療方案并進(jìn)行實(shí)踐操作，學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)的同時(shí)也提高了自己的臨床實(shí)踐能力，還能有效培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，提高學(xué)生的整體素質(zhì)，為他們將來(lái)走上工作崗位奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[6]。 而對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，運(yùn)用臨床案例教學(xué)不僅需要教師熟悉本專業(yè)的內(nèi)容，而且還需要掌握包括選擇和匯編適當(dāng)?shù)呐R床案例，專業(yè)的科學(xué)分析，設(shè)計(jì)并提出問(wèn)題的方法，才能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生要積極主動(dòng)地參與案例分析和討論，這對(duì)于促進(jìn)教師自身教學(xué)能力來(lái)說(shuō)具有非常重要的作用[7]。 該次研究中，實(shí)驗(yàn)組教師事先接受1 d 的臨床案例教學(xué)方法培訓(xùn)，并開展模擬練習(xí)，教學(xué)效果理想。 由此可見(jiàn)，臨床案例教學(xué)法的應(yīng)用過(guò)程是一個(gè)教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程，是一個(gè)不斷提高老師自身專業(yè)素質(zhì)的過(guò)程，對(duì)于教師今后的專業(yè)發(fā)展來(lái)說(shuō)意義重大。

3.3 幫助學(xué)生通過(guò)分析案例掌握知識(shí)點(diǎn)

在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)各種臨床案例進(jìn)行分析，討論，從而體會(huì)到心內(nèi)科專業(yè)知識(shí)的復(fù)雜性，深入思考在不同的情況下如何實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確診斷和有效治療[8]。例如，120 醫(yī)生如何評(píng)估胸痛的安全風(fēng)險(xiǎn)， 該轉(zhuǎn)移到什么級(jí)別的醫(yī)院？在急診室對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)該采取怎樣的檢車防范，如何進(jìn)一步確認(rèn)？ 如何與患者及其家人高效交流溝通，如何贏得患者及其患者家人的信任，如何有效減少FMC2B 時(shí)間。 在每個(gè)案例的相關(guān)實(shí)際問(wèn)題中都包含了不少心血管疾病知識(shí)點(diǎn)。在案例構(gòu)建的具體情境中，學(xué)生的學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)意愿得到顯著提升，他們的代入感得到增強(qiáng)，不同臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)也得到了整合，臨床思維得到拓展，標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療能力得到提高。

3.4 促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床教育的融合

在教學(xué)實(shí)踐中，很多醫(yī)科學(xué)院的心內(nèi)科課程設(shè)置不合理，與臨床實(shí)踐脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生往往理論知識(shí)掌握的較好，但臨床實(shí)踐能力較差，對(duì)臨床了解甚少[9]。 而臨床案例教學(xué)可以有效解決這個(gè)問(wèn)題，可以實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的深度融合。在指導(dǎo)學(xué)生開展基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)時(shí)，教師可以合理選取臨床案例，利用案例提高心內(nèi)科教學(xué)的主動(dòng)性，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在臨床案例實(shí)踐教學(xué)中融入基礎(chǔ)理論知識(shí)的講解，使學(xué)生更加深入地理解基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)使臨床案例診斷和治療更加合理，理論依據(jù)更加充分，從而提高學(xué)生進(jìn)行臨床診斷治療的準(zhǔn)確性，加深他們對(duì)相關(guān)疾病的了解。

3.5 強(qiáng)化心內(nèi)科學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)

實(shí)踐是心內(nèi)科學(xué)生從課堂過(guò)渡到臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。臨床案例教學(xué)法的應(yīng)用可以將學(xué)生掌握的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。臨床案例教學(xué)法中用到的案例都來(lái)自真實(shí)的臨床病例，需要學(xué)生結(jié)合具體的患者臨床表現(xiàn)，逐步深入分析，綜合解剖學(xué)、病理學(xué)等理論知識(shí)，并運(yùn)用相應(yīng)的診斷方法進(jìn)行初步診斷，然后為患者提供相應(yīng)的治療方案[10]。 因此，通過(guò)臨床案例教學(xué)可以提高學(xué)生的綜合分析能力，全面強(qiáng)化他們的職業(yè)素養(yǎng)，發(fā)展其邏輯推理思維，從而提高學(xué)生的職業(yè)勝任力。

3.6 可提高學(xué)生的成績(jī)和教學(xué)滿意度

該次研究結(jié)果表明，運(yùn)用臨床案例教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論、實(shí)踐、案例分析方面的得分均明顯高于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于教學(xué)模式的評(píng)價(jià)也明顯更高。大部分實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為臨床案例教學(xué)法對(duì)于自己的臨床思維能力、資料查閱能力、問(wèn)題分析解決能力、標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療能力以及學(xué)生積極性等均有較大的提升作用。可見(jiàn)，臨床案例教學(xué)法的實(shí)施能夠給學(xué)生未來(lái)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)， 而且對(duì)提升心內(nèi)科臨床教學(xué)效果，促進(jìn)心內(nèi)科教學(xué)改革具有非常重要的意義。

綜上所述，臨床案例教學(xué)法在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用具有多種優(yōu)勢(shì)，可以很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力，在臨床案例教學(xué)過(guò)程中可以有效發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用和學(xué)生的學(xué)習(xí)主體作用，提升學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)際，解決實(shí)際問(wèn)題的能力。 在應(yīng)用臨床案例教學(xué)法開展心內(nèi)科教學(xué)的過(guò)程中，教師需要精心選擇臨床案例，對(duì)案例進(jìn)行合理表述，設(shè)計(jì)相應(yīng)的問(wèn)題并及時(shí)提出問(wèn)題，才能使得案例教學(xué)方法在心內(nèi)科教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。