硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥在分娩鎮痛中的應用

潘秀紅，段宏偉

復旦大學附屬浦東醫院產房1、麻醉科2，上海 201399

產婦過度的疼痛應激會引起子宮血管收縮，胎盤血流減少，導致胎兒宮內窘迫。應用分娩鎮痛可有效緩解產痛，降低產婦和胎兒低氧血癥的發生率，也有利于產婦休息，減少能量消耗，推進產程的進展[1]。硬膜外(epidural，EP)阻滯是目前常用的椎管內阻滯技術，對孕婦以及胎兒的安全性較好，但同時也存在著起效慢等不足之處[2-3]。1996年，國外學者SUZUKI等[4]首次報道了硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural，DPE)阻滯技術，即使用26 G Whitacre 穿刺針穿刺硬脊膜，但不直接注藥，在L2~3硬膜外留置直徑為4 cm的18號硬膜外導管，按硬膜外阻滯給藥管理。據研究報道，DPE 在分娩鎮痛中應用有其特有的優勢，但國內相關的研究報道較少[5-6]。本研究旨在觀察硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術應用于分娩鎮痛的效果及其對新生兒的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1~12月于復旦大學附屬浦東醫院擬行無痛分娩的初產婦80例納入研究。納入標準：(1)產婦年齡23~39 歲；(2)均為單胎；(3)孕周≥37 周；(4)ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：(1)椎管內麻醉禁忌證；(2)高危妊娠；(3)胎膜早破；(4)神經精神類疾病史及鎮靜催眠類藥物服用史；(5)分娩前服用鎮痛藥。所有產婦按隨機數表法分為硬膜外阻滯(EP)組和硬脊膜穿破硬膜外阻滯(DPE)組，每組40 例。兩組產婦的年齡、體質量、孕周、鎮痛前體溫比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有產婦均對研究知情并簽署同意書。

表1 兩組產婦的一般資料比較(±s)

表1 兩組產婦的一般資料比較(±s)

組別EP組DPE組t值P值例數40 40年齡(歲)28.8±6.2 30.1±7.8 1.412 0.161體質量(kg)66.2±8.7 64.6±8.8 1.338 0.184孕周(周)38.3±1.1 38.7±1.0 0.754 0.453體溫(°C)36.8±0.4 36.4±0.3 1.054 0.295

1.2 鎮痛方法 產婦分娩鎮痛前，開放上肢靜脈通道，以10 mL·kg-1·h-1速度輸注復方乳酸鈉，選取L2~3或L3~4間隙為穿刺點行硬膜外穿刺。EP 組穿刺成功后向頭側置管3.5~4 cm，DPE 組硬膜外穿刺成功后先用27號腰穿針穿破硬脊膜到達蛛網膜下腔，待有腦脊液流出，則可拔除穿刺針，向頭側置管硬膜外導管3.5~4 cm，兩組均通過硬膜外導管推注2%利多卡因3~5 mL，觀察3~5 min 后，若無全脊麻的現象，則均繼續推注0.125%羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼混合液8 mL作為首次劑量。待產婦溫覺平面達到T10，視覺模擬評分法(VAS 評分)＜4 分時接入具有程控硬膜外間歇脈沖式注射(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)模式的電子鎮痛泵，藥液配置0.125%羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼100 mL。鎮痛泵設置為60 min/次，脈沖劑量為10 mL/60 min，自控鎖定時間15 min，給藥劑量2 mL，最大給藥量為32 mL/h。于產后2 h拔除孕婦硬膜外導管。

1.3 觀察指標 (1)評定產婦產程中疼痛評分：記錄產婦鎮痛前(T0)、鎮痛后15 min (T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、宮口開全時(T5)、分娩時(T6)的VAS 評分；(2)記錄產婦硬膜外自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)按壓次數和舒芬太尼的用量；(3)記錄產婦產程時間和分娩方式：產程時間分為第一產程、第二產程和第三產程，分娩方式為自然產、剖宮產和器械助產；(4)記錄產婦的不良反應：主要包括鎮痛期間出現的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、胎心減慢、產前發熱和產后疼痛；(5)評定新生兒出生1 min 時Apgar 評分；(6)評定產婦滿意度：采用自制量表調查產婦的滿意度，評分0~10 分，分數越高代表滿意度越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點的VAS 評分比較 兩組產婦鎮痛后T1~T6 時點的VAS 評分明顯低于T0時，差異有統計學意義(P＜0.05)；DPE 組產婦T1 和T2時點的VAS 評分明顯低于EP 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產婦不同時間點的VAS評分比較(±s)

注：與本組T0比較，aP＜0.05。

組別EP組DPE組t值P值T6 2.9±0.8a 2.8±0.7 0.729 0.234例數60 60 T0 9.2±0.7 9.1±0.8 0.729 0.234 T1 3.9±0.9a 2.1±0.6a 12.890 0.001 T2 3.0±0.7a 1.8±0.5a 10.805 0.001 T3 1.8±0.5a 1.7±0.4a 1.210 0.114 T4 1.5±0.4a 1.4±0.3 1.549 0.062 T5 2.3±0.4a 2.2±0.5 1.210 0.114

2.2 兩組產婦的PCEA 按壓次數和舒芬太尼用量比較 DPE組產婦的PCEA按壓次數和舒芬太尼用量明顯少于EP 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組產婦的PCEA按壓次數和舒芬太尼用量比較(±s)

表3 兩組產婦的PCEA按壓次數和舒芬太尼用量比較(±s)

組別EP組DPE組t值P值例數60 60 PCEA按壓數(次)8.2±2.4 5.8±1.7 6.108 0.001舒芬太尼用量(μg)23.6±3.8 19.4±4.4 5.596 0.001

2.3 兩組產婦的分娩情況比較 兩組產婦的產程時間及分娩方式比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.4 兩組產婦的不良反應比較 兩組產婦的總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.068，P=0.793＞0.05)，見表5。

2.5 兩組新生兒評分比較 DPE 組產婦的新生兒出生1 min時Apgar評分為(9.7±0.4)分，EP組為(9.8±0.4)分，差異無統計學意義(t=1.578，P=0.059)。

表4 兩組產婦的分娩情況比較

表5 兩組產婦的不良反應比較(例)

2.6 兩組產婦的滿意度評分比較 DPE 組產婦的滿意度評分為(8.3±1.2)分，明顯高于EP 組的(7.8±1.4)分，差異有統計學意義(t=1.936，P=0.028)。

3 討論

椎管內分娩鎮痛是對經陰道試產的產婦分娩鎮痛的金標準。目前臨床常用的是硬膜外阻滯和腰-硬聯合阻滯。硬膜外阻滯在分娩鎮痛中應用廣泛，其不良反應較少，但是存在麻醉藥擴散不足，不對稱阻滯等缺陷[7]。腰麻-硬膜外聯合技術是使用腰麻針刺破硬脊膜然后向蛛網膜下腔注射局麻藥可以縮短分娩鎮痛的起效時間，但腰麻-硬膜外聯合技術同時也存在諸多缺點包括可能引起母體血流動力學波動與胎兒心動過緩[8-9]。

DPE 技術是使用穿刺針刺破硬脊膜，但不向蛛網膜下腔注射局麻藥，通過硬膜外導管向硬膜外腔注射藥物，之前被穿破的硬脊膜留下的孔道可促進藥物的滲透，以發揮疼痛阻滯的作用[10]。CAPPIELLO 等[11]進行的一項前瞻性隨機雙盲試驗結果發現，與EP 相比，DPE 可以增加麻醉藥向骶尾部的擴散、加快鎮痛的起效時間，減少阻滯不全的發生率。ELTERMAND 等[12]的一項RCT 臨床試驗也顯示DPE 技術與腰麻-硬膜外聯合相比，能夠有效減少不良反應的發生并提高分娩鎮痛的質量。國內僅盧園園等[13]報道了納入100 例產婦的隨機試驗，該團隊的方案設計是評定注藥前、注藥后30 min 內每次宮縮時，以及注藥后30 min、60 min、90 min 及停止用藥時的VAS評分，結論是DPE技術行分娩鎮痛較傳統硬膜外技術能提供快速、有效的鎮痛。

本研究方案的設計是采用DPE 聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術，觀察產婦鎮痛前、鎮痛后15 min、30 min、1 h 等時點以及分娩時的VAS 評分，結果表明DPE組的鎮痛后15 min、30 min的VAS評分均低于EP組，與相關文獻報道一致[11-13]。硬膜外給藥國內常用的方法是持續背景輸注(continuous epidural infusion，CEI)，但是CEI 的缺點是存在鎮痛不全及麻醉藥用量偏大，有文獻表明其抑制暴發痛效果不佳[14-15]。PIEB是一種新型的給藥方法[16]，藥物以脈沖式注入硬膜外導管，患者可以使用具有PIEB模式的輸液泵進行自控鎮痛。有文獻報道全程PIEB 能夠使藥物充分與脊神經接觸而產生良好的鎮痛作用，由于PIEB可以在上一次脈沖劑量作用消失之前自動給予下一次劑量，因而避免了藥物鎮痛滯后而出現窗口期[17]。本研究結果顯示，在T1 和T2 時點DPE 組的VAS 評分低于EP 組(P＜0.05)，說明在PIEB模式下使用EP和DPE兩種阻滯技術實現充分鎮痛的時間仍有差別，且DPE組鎮痛起效明顯更快。此外，DPE組的按壓次數和舒芬太尼的用量明顯低于EP 組，說明DPE 能夠有效減少鎮痛藥物的用量。

本研究通過觀察兩種技術的產程時間以及分娩方式、鎮痛不良反應及新生兒出生1 min 時Apgar 評分，結果顯示上述指標組間差異無統計學意義(P＞0.05)，進一步證實了DPE技術的安全性。

阻滯藥物的濃度和藥物的種類以及脈沖給藥的時間間隔均可能影響鎮痛的效果，本研究的不足之處在于未觀察阻滯藥物的濃度變化的影響，后續可針對硬脊膜穿刺孔大小、阻滯藥物濃度、種類設計臨床方案進一步觀察。

總之，采用硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥可加快鎮痛的起效時間，且鎮痛藥物用量少，對產婦和新生兒無明顯不良影響。