等速結合本體感覺訓練治療膝骨性關節炎患者的臨床療效研究

賈文萍，臧傳艷，張紅倩，代新年，劉 杰，李志帥，李 麗

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261000 2.青島濱海學院附屬醫院，山東 青島 2660003.重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 404100)

退行性骨關節炎(osteoarthritis，OA)是一種慢性關節炎疾病，以關節軟骨退化、喪失以及關節邊緣與軟骨下骨增生為癥狀，是中老年人常見疾病之一。臨床以膝骨性關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)最為常見且典型，常引起老年人下肢疼痛、活動受限與肌力下降，甚至平衡障礙等問題[1]。因此，如何有效改善中老年患者膝關節功能引起臨床醫生的高度重視。研究證實，增強下肢肌肉力量及本體感覺可以緩解疼痛，改善功能及肢體平衡能力[2]。近來，等速肌力測試和訓練(Isokinetic muscle testing and training,等速訓練)系統與平衡測試訓練在康復治療中顯示出優勢。基于前人單一訓練方法研究的基礎上，筆者通過聯合應用等速訓練與本體感覺訓練的康復方案，探究治療前后膝關節疼痛、協調及平衡的改善效果。

1 資料與方法

1.1研究對象:采用前瞻性研究，為保證研究的科學性與安全性，選取2020年4月1日至2020年11月1日在青島濱海學院附屬醫院康復醫學科接受康復治療的患者。納入標準：①符合中華醫學會骨科學分會2018年制定的KOA診斷標準[3]的膝骨關節炎患者；②年齡在50～75歲之間的患者；③符合Kellgren-Lawrance X線分級為Ⅰ～Ⅲ級之間；④意識清楚，日常生活活動自理，能配合完成檢查。⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并膝關節腫瘤、結核、感染、風濕、類風濕、痛風等影響膝關節功能的疾病的患者；②膝關節內有較大游離體患者；③膝、踝及足部明顯畸形或疼痛及其他內科疾病(心血管、呼吸)影響正常步態的病變者；④膝關節人工關節置換術后，明顯膝內翻或膝外翻畸形，近4周進行系統化膝關節肌肉訓練；⑤皮膚敏感者。將納入的KOA患者按照隨機數字法平分成三組，各20例。三組間性別、年齡、身高、體重、體質量指數(body mass index，BMI)均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2方法：三組均行物理因子治療。超短波治療：選擇脈沖寬度200μs，頻率200Hz，微熱感進行治療，15min/次，3次/周；超聲波藥物透入治療：選擇頻率1MHz，強度1.0W/cm2，功率4.4W，脈沖頻率100Hz的治療量將酮洛芬凝膠導入患處，10min/次，3次/周。A組：給予常規運動療法訓練。患者取坐位，治療師在受累膝旁，一手放在大腿下方，另一手放于腳踝上方。囑患者做伸膝動作，阻力的大小隨著患者力量而變化，盡量保持穩定的速度。同樣的方法囑患者作屈曲膝關節練習，每組伸屈膝10次，共10組，組間休息20s。每次治療30min，3次/周，共4周。B組：給予膝屈伸肌群等速肌力訓練，選擇Biodex S4多關節等速測試訓練系統。選擇等速訓練模式中的向心-離心和離心-向心。兩種模式均采用90度/s、120度/s 、120度/s 、90度/s的角速度進行訓練，90度/s每次進行8個屈伸，120度/s每次進行12個屈伸，中間休息30s；一個向心-離心訓練結合一個離心-向心訓練為一組。共兩組，組間休息3min，關節活動程度為屈曲15度～90度。訓練強度為3次/周，中間隔1d進行一次，共4周。C組：在B組基礎上加本體感覺訓練，采用TecnoBody Pro-Kin254平衡測試儀。測試方法參考曹曉光等[4]。測試結束記錄完成時間及ATE值，并根據評估結果選定系統給出的訓練方案，從易到難開始訓練，每次20min，期間休息2～3次，3次/周，共4周。

1.3觀察指標

1.3.1等速肌力：測試KOA患者訓練前后的膝關節伸肌和屈肌在60度/s等速運動時的峰值力矩(peak torque,PT)、屈伸肌肌力比值 (hamstrings/quadriceps,H/Q)及主動角度重現測試值(active angle reproduction，AAR)。

1.3.2動態平衡：測試KOA患者訓練前后的評估完成耗時(Time)及平均軌跡誤差(average trace error，ATE)。

1.3.3疼痛嚴重程度:用標準視覺類比量表(visual analogue scale,VAS)評價KOA患者4周訓練前后膝痛的嚴重程度。

1.3.4生活質量：采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)評分表進行評定。WOMAC得分范圍：疼痛0～50分、僵硬0～20分、日常生活0～170分，總分0～240分。得分數值越高，表明膝關節炎患者的病情越嚴重。

2 結 果

2.1等速肌力峰值力矩比較:治療前，三組患者的PT經統計分析差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者治療后PT均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后組間比較，B、C兩組提高明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組治療前后峰值力矩比較

2.2等速肌力測試指標對比:治療前，三組患者的H/Q、AAR比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者治療后較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后組間比較，B、C兩組H/Q，AAR改善均優于A組，且C組AAR優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組治療前后等速指標比較

2.3動態平衡評估指標:治療前，三組患者的Time、ATE比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者治療后比治療前有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后組間比較，C組的評估耗時明顯低于A、B兩組，且B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。ATE值比較，C組改善優于A、B兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組治療前后動態平衡各指標比較

2.4不同量表評分對比:治療前，三組患者的VAS與WOMAC評分經檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者治療后比治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后組間比較，C組的VAS與WOMAC評分均低于A、B兩組，且B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組治療前后VAS WOMAC評分比較

3 討 論

膝骨性關節炎是一種膝關節功能與結構被多種因子共同損害的慢性退行性關節病，常見于中老年人群，嚴重威脅人們的健康及生活質量。目前認為，膝關節周圍肌肉力量，尤其是股四頭肌力量的下降，與關節疼痛和活動障礙密切相關。一方面，KOA患者為避免膝關節產生疼痛，可能會減少神經肌肉的正常活動，從而引起肌力下降，穩定性降低。另一方面，肌肉萎縮導致神經肌肉紊亂，關節活動時疼痛加劇，造成關節內受力不均衡，進一步導致關節不穩，加快疾病進程[5]。另外，膝關節的動態穩定器主要存在于股四頭肌，其肌梭對本體感覺敏銳度具有重要作用。因此，可以通過強化股四頭肌與本體感覺，以達到緩解疼痛，增強肌力，提高關節穩定性，改善患者生活質量的目的。

等速訓練作為目前最佳的肌力訓練方法，對疼痛和疲勞具有良好適應性，也可使關節滑液增多，改善關節營養，快速增強肌肉力量，因此對KOA具有顯著療效，其治療效果已在臨床中得到證實[6,7]。本體感覺訓練被廣泛應用于訓練關節本身的體位感和平衡感，提高患者本體感覺準確性，改善肢體動態平衡，其在損傷康復與預防損傷方面效果顯著[8]。

本研究通過聯合應用等速與本體感覺訓練對KOA進行研究，發現4周治療后，三組患者的等速指標、動態平衡指標、VAS評分及WOMAC評分均較治療前有顯著改善。證實本研究采用的三種治療方案均可有效減輕KOA患者的疼痛，增強膝關節肌力，提高膝關節平衡穩定性，改善膝關節功能。本研究中選用的本體感覺訓練方案，對肌力影響較弱，因此治療后的屈伸肌PT及H/Q值，兩兩比較，證實等速肌力訓練優于常規運動療法，即C=B>A。在AAR與Time改善方面，治療后比較有差異(P<0.05)，等速結合本體感覺訓練治療效果最佳，即C>B>A。一般認為肌力訓練的最佳運動劑量為8～12周，本研究訓練時間僅4周，使得等速訓練在改善關節整體功能(即ATE)的作用與常規訓練相當，而本體感覺訓練能改善關節內受損的本體感受器，有效維持膝關節的本體感覺，改善動態穩定性，因此等速結合本體感覺訓練組的療效最佳，即C>B=A。等速訓練與本體感覺訓練均可減輕周圍組織炎癥和肌肉痙攣狀態，因此治療后的VAS評分與WOMAC評分均有顯著性差異(P<0.05)，C>B>A。綜合所有研究指標表明，C組療效最佳，其次B組，再次A組。

綜上所述，對KOA患者進行等速肌力訓練和本體感覺訓練，可有效緩解關節疼痛，增強肌肉力量，維持關節功能穩定性。因此臨床治療KOA時，采取等速訓練結合本體感覺訓練是可取的，值得推廣應用。但我們的研究多選取輕中度患者的短期治療效果，未進行長期隨訪觀察。考慮在后期研究中增加神經生物反饋與肌肉募集能力方面的內容，以更好地為KOA患者提供康復治療方案。