腹腔鏡與常規手術在嵌頓性腹股溝疝治療中的應用

吳曉華 楊偉鋒 王 健 黃 興

福建醫科大學附屬南平第一醫院普外科，福建南平 353000

腹股溝疝出現急性嵌頓在普外科是一種比較多見的急腹癥，如疝內容物未能及時回納入腹腔，?？衫^發疝內容物的缺血、壞死[1]。在臨床工作中，多數患者就診時就已錯過手法復位最佳時限，且手法復位本身具有一定危險性，為防止疝內容物壞死并手法復位伴發的癥狀，多需急診行手術復位。經腹股溝開放手術是多年來治療嵌頓性腹股溝疝的常規術式，也是臨床上行之有效且應用廣泛的治療手段。本研究回顧性分析了2017年以來我科收治的急性嵌頓性腹股溝疝患者64例，其中30例采用經腹腔鏡腹膜外疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），相比于傳統開放手術獲得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年3月至2019年12月福建醫科大學附屬南平市第一醫院普外科住院治療的急性嵌頓性腹股溝疝患者64例，均為中老年男性患者。其中34例患者采用經腹股溝切口常規手術（常規手術組A），年齡45～73歲，平均（ 60.7±9.4）歲，就診時嵌頓時間（4.5±1.2）h。另外30例患者采用經腹腔鏡TAPP治療（腹腔鏡手術組B），年齡43～76歲，平均（58.3±10.9）歲，就診時嵌頓時間（4.3±1.1） h。兩組患者年齡、就診時腹股溝疝嵌頓時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均診斷為急性嵌頓性腹股溝疝。②所有患者對治療過程進行術前告知，同意本次治療方案。排除標準：①嚴重肺、心、肝、腎等重要器官功能不全者。②具有智力障礙或者精神相關疾病。③凝血功能異常。④相關資料不全，無法參與分析和統計者。⑤手術禁忌證者。⑥因疝內容物絞窄壞死，術區污染，僅行單純疝囊高位縫扎術病例者。⑦發熱、血便、明顯腹脹現象者。

1.3 手術方法

1.3.1 常規開放手術組A 患者麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，腹股溝區常規開放手術切口，逐層切開皮膚、皮下，暴露內外側角，經外環口打開，切開腹外斜肌腱膜，充分暴露精索，在精索的前內側方暴露疝囊，分離打開疝囊，探查疝內容物血運狀況，若疝囊內容物未出現缺血組織壞死，予以回納后，則置入補片行無張力疝修補術，若疝內容物存在血運障礙、活力可疑時應嚴密觀察，可予溫熱濕紗布熱敷，確認內容物已缺血壞死則予以切除，若為腸管壞死則行小腸部分切除吻合，術區有污染，僅行疝囊高位結扎術，不放置補片。

1.3.2 腹腔鏡手術組B 儀器采用腹腔鏡高清攝像系統。麻醉方式選擇吸入、氣管插管全身復合麻醉，臍上行弧形切口，放置12 mm的trocar，5 mm trocar操作孔2個在臍水平下方2 cm的腹直肌外側緣，腹腔鏡直視下將疝內容物在操作鉗輔助下拖拽回納腹膜腔，可于腹股溝區輔助手法還納，必要時可切開部分內環，還納后仔細觀察疝內容物組織活力，進一步確定活力正常，未出現腸管、組織缺血壞死后，于疝環上緣橫行打開分離腹膜由同側臍內側襞到同側髂前上棘水平，游離腹膜前間隙，內側過中線，外側至髂前上棘，下至恥骨疏韌帶下2 cm，游離疝囊，于腹膜前間隙置入補片，采用直針法倒刺可吸收線沿切開線連續縫合法縫合腹膜，關閉腹膜前空隙，若探查發現腸管缺血壞死、活力消失，可在腹腔鏡下行腸管側側吻合，將切除腸管裝標本袋中取出，以免污染切口，亦可經腹部切口將腸管拖出切除吻合，因疝內容物壞死，術區污染，僅行單純疝囊高位縫扎，后期再返院行補片修補。

1.4 療效評價指標

納入指標包括手術時間、住院時間、手術術中出血量、術后并發癥發生率等，限成功行補片修補術病例。出院后經門診隨診或電話隨訪，記錄有無術后復發、切口感染、疼痛等情況。對比兩組患者的6個月內復發率。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0進行數據統計分析。計量資料以（）表示，兩組均值的比較采用獨立樣本t檢驗。兩組并發癥發生率采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關手術指標比較

64例患者均治愈出院，治愈率為100%。腹腔鏡手術組B手術時間、住院時間均較常規手術組A明顯縮短（P＜0.05）；腹腔鏡手術組B和常規手術組A術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。常規手術組A的患者中有4例因手術過程中發現小腸部分壞死予以行小腸部分切除Ⅰ期吻合術，2例因大網膜部分壞死行大網膜部分切除術，有壞死組織，術區污染，均未放置補片，術后出現4例切口感染，經局部換藥、引流后康復出院，余28例患者均采用腹股溝疝無張力疝修補術，無術后補片發生感染需要再進行手術病例，未發生其他重大手術并發癥。腹腔鏡手術組B患者無中轉開放手術，2例因小腸部分壞死行小腸部分切除Ⅰ期吻合術，標本經標本袋取出，未放置補片，單純行疝囊高位縫扎術，未發生吻合口瘺狹窄、出血等嚴重并發癥，無補片感染再取出病例。行腹股溝疝無張力修補手術的28例患者經電話、門診隨訪，均無術后復發病例，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的相關手術指標比較

2.2 兩組患者1年內復發率比較

腹腔鏡手術組B的6個月復發1例（3.33%），低于常規手術組A的11例（32.35%），差異有統計學意義（χ2=8.810，P=0.002＜0.05）。

3 討論

腹股溝斜疝、直疝是普外科最為常見的疾病之一，多見于中老年男性，腹股溝疝常因患者年齡增大，導致局部腹壁組織出現萎縮，繼發局部腹壁出現缺損或薄弱所致[2]。斜疝和直疝是腹股溝疝因突出路徑及位置不同的表現形式。疝囊經過腹壁下動脈外側由腹股溝管內環突出，于精索前內方同精索伴行，可經腹股溝管，由外環突出，可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。疝囊經腹壁下動脈內測的海氏三角直接由后向前突出，通常不進入陰囊，一般不發生嵌頓，部分時間較長的疝可長期同精索粘連，而從外環口突出，進入陰囊導致嵌頓，稱為腹股溝直疝，嵌頓疝是指疝囊頸通常較窄，突然出現腹腔內壓力增大，腹腔內的腸管或網膜等組織大量經疝囊頸被擠入疝囊內，隨后因腹腔壓力下降疝囊頸收縮，將腹腔內組織卡住，使其不能回納腹腔。多見腹股溝斜疝，少部分直疝因長期同精索粘連，可同時墜入陰囊導致嵌頓。若疝內容物為腸管、腸壁及其系膜，于疝囊頸被局部壓迫，導致腸管及系膜內靜脈血液回流障礙，進而使腸壁發生淤血、腫脹，疝囊中嵌頓的腸壁及其系膜的水腫增厚，又正向增加腸管卡壓，使其回納更加困難，如不能及時解除疝內容物嵌頓狀況，將會導致動脈血流不斷減少，甚至完全阻斷，發展為絞窄性疝，繼而腸管壞死，其發生率為0.29%～2.9%，統計資料顯示，嵌頓疝出現腸管缺血壞死，從而需要行腸管部分切除時，術后死亡率可達5%～30%[3]。嵌頓時間的長短同腹股溝疝嵌頓預后有密切關系，研究表面，通常嵌頓時間超過6 h，其發生腸管及疝內容缺血、壞死的危險將顯著升高[3-5]。

目前腹股溝嵌頓性疝的首選治療方式仍為常規開放手術探查修補[6-8]。無論是行Ⅰ期補片修補或者行單純疝囊高位結扎，均存在諸多難點。由于需打開疝囊直視下才可判斷嵌頓腸管的血運及活力，如何選擇合適切口也令人困擾，如選擇經腹股溝切口，若術中發現腸管壞死，接下來無論是行小腸切除吻合或是腸造口都相對困難，若是麻醉后因疝環松弛，嵌頓腸管自動回納，將很難再次找到并檢查嵌頓的腸管，也將給手術安全埋下重大隱患。若選擇經腹聯合探查切口，雖然可直視下檢查嵌頓腸管，但無論腸管有無壞死，均影響行Ⅰ期修補，腹部切口亦可引起術后的腹腔粘連。在傳統開放的腹股溝疝修補手術過程中，疝囊需要分離及游離面較大，出現副損傷的可能性較多，術后發生切口感染的風險較腔鏡手術升高。

與開放手術相比，腹腔鏡技術具有諸多優點，如在還納疝內容物時，可在腹腔鏡探頭直視下向內牽拉疝內容物的同時，在腹股溝區給予適當的外部壓力，疝內容物將更容易回納。腹腔鏡下TAPP手術回納疝內容物完全是在腹腔內進行的，腹腔鏡獨特的優點之一是視野清晰放大，能及時發現因麻醉后自行回納腹腔后的嵌頓腸管，更有利于判斷腸管的活力，可直視下觀察腸管顏色、動脈搏動。即使是觀察發現腸管缺血壞死，也可在腹腔鏡輔助下進行壞死腸管切除吻合，必要時行聯合腸造口術，切除腸管裝入標本袋取出，明顯減少發生污染手術切口機會，從而可降低術后切口的感染機率。因其手術切口小，術后也不易發生感染，手術發生創傷小，術后大部分患者可早期功能鍛煉、下床活動，縮短總住院時間，并可顯著減輕術后急、慢性疼痛，使患者能提早恢復日常工作及生活[9-10]。本研究結果顯示腹腔鏡手術組B手術時間（62.9±7.6）min，住院時間（1.9±0.7）d，較常規手術組A［分別為（113.0±13.6）min，（3.7±0.8） d］均明顯縮短，差異有統計學意義。而且TAPP是在肌恥骨孔處放置補片，可全面覆蓋腹股溝疝（包括直疝、斜疝、股疝）的突出位置，術后可一并預防其他類型疝的發生。近年來微創技術及理論的不斷進步、腔鏡設備及技術的革新，在腹股溝疝手術中腹腔鏡技術的應用已經日新月異[11]。研究普遍認為，腹腔鏡對于治療雙側疝、術后復發疝及常規腹股溝疝都具有越來越大的優勢。手術方式選擇存在諸多爭議，主要爭議點在于腹腔鏡技術是否可常規應用于墜入陰囊的巨大嵌頓性疝，很大程度上歸因于修補此類疝存在較大技術難度。當然，不論采用何種手術技術，都要求手術醫師擁有較高水平的專業技術和豐富的手術經驗。

腔鏡技術進步和創新伴隨著手術方式的多樣化，本研究在處理嵌頓性疝時更傾向于運用腔鏡行TAPP術，結果表明，兩組手術患者術中出血量、術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡手術組B的1年內復發率低于常規手術組A（P＜0.05）。當前許多研究也是肯定了TAPP治療嵌頓性腹股溝疝的安全性和有效性[12-16]。本研究從應用TEP處理可回納性腹股溝疝過程中總結得出，因腹膜外間隙空間有限，運用TEP從線性結構中分離出巨大疝囊相對困難，當在操作中出現疝囊破損，CO2將不可避免的進入腹腔，造成手術視野坍塌。此外，TAPP便于發現對側疝孔，能發現隱匿疝，并同時進行修補，這是TEP所做不到的。TAPP相對于開放和TEP方法的另一個優勢在于，在急性嵌頓的情況下，它可直視下評估復位時嵌頓腸的活力，若初始嵌頓腸管活力可疑，可有足夠的時間觀察其顏色的恢復和腸蠕動。而開放手術只有數分鐘決定是否切除腸管，但腔鏡手術可以在手術結束后重新評估嵌頓腸管的活力，可避免非必要的腸管切除[17]。

綜上所述，與常規手術相比，應用經腹腔鏡技術下TAPP技術治療急性嵌頓性腹股溝疝是安全、可靠的，可有效減少術中術后損傷，減少并發癥，促進患者術后恢復，大大降低術后復發率，臨床使用效果較傳統的開放手術具有明顯優勢，可以在臨床一線推廣，特別在一些基層醫院也得到廣泛應用。但此技術對術者的手術水平有較高要求，需對腹股溝區解剖有著深刻的理解與體會，注重精細操作，能識別危險解剖區域并熟練應對術中出現的突發狀況，對于因嵌頓時間過長、有腸管壞死、疝囊處粘連過緊，在腔鏡下拖拽還納特別困難時，還是應考慮中轉開放手術，確保患者安全為前提，減小因暴力分離所致的腸管破裂、精索輸精管損傷、動靜脈撕裂出血等風險。

目前，隨著腹腔鏡技術的改進和術式的創新，經腹腔鏡行腹股溝疝修補術已逐漸成為腹股溝疝手術的標準術式之一，對于嵌頓性腹股溝疝常通常需行急診手術，且有疝內容物如腸管等絞窄壞死風險，采用腹腔鏡治療仍需不斷進行探討研究。