現(xiàn)代居家醫(yī)學和周全居家醫(yī)療

吳秉憲，陳濤，姚能亮

無論在國內(nèi)還是國外，醫(yī)學和醫(yī)療行為在過去兩百年都發(fā)生了翻天覆地的變化。精細分科、醫(yī)藥科技和醫(yī)院診療代表了這兩百年的醫(yī)學和醫(yī)療發(fā)展。人口老齡化帶來了慢性病和失能的流行，促使醫(yī)學和醫(yī)療模式繼續(xù)演化，以滿足老弱患者和社會保障的需要，現(xiàn)代居家醫(yī)學（home care medicine）和居家醫(yī)療（home health care）因此在最先步入老齡化社會的發(fā)達國家應運而生。本文將介紹現(xiàn)代居家醫(yī)學與居家醫(yī)療，并討論中國居家醫(yī)學與居家醫(yī)療的發(fā)展。

1 現(xiàn)代居家醫(yī)學

居家醫(yī)學作為一個學科，指的是場景發(fā)生在家或居所中的醫(yī)學，也就是說醫(yī)療相關(guān)的行為發(fā)生在家或居所中，并非是醫(yī)院、診所或是其他醫(yī)療或護理院所。居家醫(yī)學所提供的服務則稱為居家醫(yī)療。從歷史上看，由于20世紀中期醫(yī)療技術(shù)的快速進展，許多檢查和治療需要在專門的醫(yī)療院所中進行，居家醫(yī)療日漸式微［1］。但是由于近年來便攜式設(shè)備的興起，在居家的場景也能做到如同在醫(yī)院或診所中的許多檢查及治療［2］，同時由于近年來年長、多重慢病、失能及其他社會經(jīng)濟條件造成患者很難離家就診，上門看病逐漸成為困居在家（homebound）患者的選擇，因此居家醫(yī)學有了更多的醫(yī)護人員投入，居家醫(yī)學作為一個學科也有了進展的人力及知識更新。

國外居家醫(yī)療服務發(fā)展較早，大多和老齡化進程有關(guān)。從美國和日本的歷史來看，居家醫(yī)療服務體系的建設(shè)往往從熱心的個別醫(yī)生發(fā)起，隨后醫(yī)療保險政策的更新及醫(yī)療護理相關(guān)法律的訂立再進一步使居家醫(yī)療能廣泛被人群使用（因為有醫(yī)保支付）及有醫(yī)護人員提供（因為執(zhí)業(yè)范圍包括居家），最后居家醫(yī)學會的建立則確定了學科的建立及學科的進展方向［3］。

我國臺灣地區(qū)的發(fā)展歷程相仿。在我國臺灣地區(qū)居家醫(yī)療服務體系的建設(shè)經(jīng)驗中，最大的困難是如何促使醫(yī)護人員從醫(yī)療院所中習得的醫(yī)療思維（cure）轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楹诵牡恼疹櫵季S（care）。臺灣在宅醫(yī)療學會一直提倡在居家的場景中，醫(yī)療護理的目標往往不再是治愈疾病，而是以如何提供照顧為主。臺灣的醫(yī)療保障主管機構(gòu)在認識居家醫(yī)療在基層防控和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策下的角色后更新了支付制度，提高了居家醫(yī)療服務提供者的收入水平。2018年，日本東京大學在宅醫(yī)學系（日語的居家醫(yī)療系）的建立宣示了政府對于開展居家醫(yī)療模式的決心，而這也伴隨著日本介護保險的革新，提高了居家醫(yī)療服務的籌資水平及支付水平。

從學科建設(shè)所需要的期刊來看，國際學術(shù)界并沒有出現(xiàn)普遍認可的居家醫(yī)學專業(yè)學術(shù)期刊。在我國臺灣地區(qū)和日本，居家醫(yī)學的相關(guān)研究多發(fā)表在家庭醫(yī)學（全科）期刊，也多為中文；而在西方國家，居家醫(yī)學的研究則遍布在各大期刊。

如上所述，現(xiàn)代居家醫(yī)學作為一個學科還在發(fā)展的初期，雖然實踐經(jīng)驗在美國、日本等國已有40年之久，相關(guān)教育和科研卻剛剛開始，另外也沒有像其他醫(yī)學學科一樣實現(xiàn)國際化。在這樣的背景下，嘗試對居家醫(yī)學做出一個各方都能接受的定義是很有難度的。但是，沒有定義也可能會不利于居家醫(yī)學的發(fā)展，不利于醫(yī)療體系服務老弱患者。筆者認為，居家醫(yī)學是以服務對象為中心、以其家或居所為服務場景的醫(yī)學門類，屬應用科學。盡管居家醫(yī)學也包括服務普通健康人群，本文將以服務老年患者為出發(fā)點。目前來看，這個學科可能不會發(fā)展成醫(yī)學專科，而是來裝備各科醫(yī)生開展上門診療服務。在美國，家庭醫(yī)生/全科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護師、精神科醫(yī)生、足科醫(yī)師等都在開展居家醫(yī)療。而在我國，隨著家庭病床制度及長期護理保險試點的進展，許多醫(yī)護人員和專業(yè)護理員也加入了居家醫(yī)療的行列。

居家醫(yī)學的進展需要居家醫(yī)療服務的經(jīng)驗累積和科研傳播，也需要醫(yī)學院校逐步認識居家醫(yī)學和居家醫(yī)療在當前的角色并推廣相關(guān)教學。移動診療科技、臨床試驗、各種慢性病和失能的居家管理、跨學科協(xié)作、患者藥物管理、居家醫(yī)療中的照護者作用、遠程醫(yī)療和監(jiān)測、與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系、合規(guī)和監(jiān)管體系、質(zhì)量測量和報告、醫(yī)療公平性、供給和需求測算、醫(yī)保支付、醫(yī)患安全及新型傳染病乃是居家醫(yī)學的前沿研究方向。

從居家醫(yī)療服務接受者的角度來看，筆者認為需求不僅需要被充分重視，也需要被充分發(fā)掘。沒有納入服務接受者意見的居家醫(yī)療護理服務計劃往往造成滿意度低甚至放棄服務，這對于任何醫(yī)療服務團隊來說都是非常不利的，這是因為在學科乃至于服務的建設(shè)初期，服務所帶來的名聲及服務品質(zhì)是發(fā)展的最重要的核心。接下來，筆者將從居家醫(yī)療服務體系建設(shè)出發(fā)，探討其內(nèi)涵及發(fā)展要素。

2 周全居家醫(yī)療及居家醫(yī)療服務體系

2.1 周全居家醫(yī)療的內(nèi)涵及和全科醫(yī)學之間的關(guān)系周全居家醫(yī)療（holistic home health care，居家醫(yī)療）應是回歸醫(yī)療初心的一種醫(yī)療模式［4］，指的是在家或居所的場景之中，經(jīng)過對于服務對象的心理狀況、家庭狀況及家庭/社會關(guān)系的妥善評估，結(jié)合詳細的問診，妥善從家庭及社會中尋找照護資源，制定照護計劃和執(zhí)行，最后再評估和進行計劃更新的醫(yī)療模式［5］。

居家醫(yī)療服務體系應該在國內(nèi)的長期照顧體系當中明晰自己的定位。從社會文化的角度來說，家或居所處在社區(qū)之中，因此居家醫(yī)療服務的提供者應該從社區(qū)中的醫(yī)療機構(gòu)或護理機構(gòu)來提供。在我國，指的便是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、護理院及延伸護理機構(gòu)。

從我國的醫(yī)療支付體系來看，長期護理保險是居家醫(yī)療服務最主要的推動者。長期護理保險的政策中明確指出，長期護理服務必須針對失能和半失能人員（暫且不論所享受的醫(yī)保種類）提供護理服務，根據(jù)失能等級和服務場景可分為專護、院護和家護，家護便是居家護理服務，是居家醫(yī)療體系中最主要的服務。從服務提供者來看，居家護理提供者必須有醫(yī)師、護師/護士及護理員共同協(xié)調(diào)服務。

綜上，居家醫(yī)療在我國目前的發(fā)展，最主要由基層機構(gòu)及護理院所提供。以筆者的經(jīng)驗來看，失能和半失能的人群往往是年長的長輩，多重慢病、多重用藥、康復護理、精神/心理疾病防控和家屬照顧咨詢乃是居家醫(yī)療服務時最常見的需要，而這和基層醫(yī)療單位的基本公共衛(wèi)生服務體系密切相關(guān)，需要專業(yè)的全科醫(yī)學團隊提供整合性服務。

為什么是全科醫(yī)學科？主要原因是居家醫(yī)療服務的往往是困居在家的長輩，多重慢病和多重用藥非常常見，并且服務時間長（長護險的家護一次可以長達兩年），在實踐的過程中強調(diào)長輩和其家屬的關(guān)系，同時長輩往往是退休人員，其經(jīng)濟往往依賴退休金、個人存款、兒女支持及政府其他的補助（例如門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種、殘聯(lián)補助等），需要能整合資源的醫(yī)療團隊才能夠負擔得起居家醫(yī)療服務中所產(chǎn)生的費用，并且居家醫(yī)療服務需要醫(yī)生、護師/護士及護理員（不論是否取得專業(yè)認證）協(xié)調(diào)提供服務。由此可見，全科醫(yī)學的五項服務特性2A3C（Accessibility可及性；Accountability負責性；Comprehensiveness整全性；Coordination協(xié)調(diào)性；Continuity連續(xù)性），將家或居所視為臨床決策及健康相關(guān)服務發(fā)生的場域，充分考慮老弱失能患者的臨床特點及疾病發(fā)生發(fā)展的背景，針對老化及自主生活能力的減弱進行醫(yī)療及照護的多職能的干預，盡可能減低因為疾病及老化所帶來的生理-心理-家庭-社會的負擔，并且促進身-心-社會-靈性整全的健康，并且能整合各方資源，這些特性使得全科醫(yī)學成為居家醫(yī)療服務中最重要的內(nèi)涵。從我國臺灣地區(qū)、新加坡及日本的發(fā)展經(jīng)歷來看，居家醫(yī)療和全科醫(yī)學及相關(guān)政策的發(fā)展并行［3，6］，也從另外一個側(cè)面提示全科醫(yī)學和居家醫(yī)療的密切關(guān)系。

2.2 居家醫(yī)療服務體系的發(fā)展要素 包括團隊、服務內(nèi)容、需求評估、整合性平臺、與民政和醫(yī)政資源的整合。

2.2.1 團隊 回到實踐經(jīng)驗中，居家醫(yī)療服務需要團隊。國內(nèi)居家醫(yī)療的發(fā)展仍處于初期階段，居家醫(yī)療團隊不一定是由特定職稱或?qū)I(yè)證照的人員所組成的團隊，而是具備這些特定專業(yè)能力的“人員”所組成的團隊。在發(fā)展居家醫(yī)療的國家或地區(qū)，居家醫(yī)療服務團隊多由醫(yī)生或執(zhí)業(yè)護士作為決策者，依照其服務對象的需求而加入物理治療師（physical therapist）、職業(yè)治療師（occupational therapist）、語言治療師（linguistic therapist）、心理咨詢師（psychologist/consultant）、社會工作者（social worker）（見表1），以及其他非醫(yī)療專業(yè)的照護者，例如看護、養(yǎng)老服務人員［5］。但在我國，針對現(xiàn)有人員進行有需求的培訓很可能是更為實際的選擇，并且很可能是更為經(jīng)濟的選擇。但是即使如此，基本的全科醫(yī)學實踐原則乃是各職能人員能協(xié)調(diào)一致的根本（見表2），并且需要強調(diào)居家醫(yī)療團隊成員的工作內(nèi)容需要一個團隊才能完成，而非單一的醫(yī)生。由此可知，居家醫(yī)療并不等同于單一職能的上門服務。

表1 常見居家醫(yī)療團隊成員工作內(nèi)容及處理的問題［7］Table 1 Roles and responsibilities of members of a common home-based healthcare team

表2 全科醫(yī)學的實踐原則［5］Table 2 Practice principles for general practitioners

2.2.2 需求評估和服務內(nèi)容 在本文的語境中，居家醫(yī)療服務指的是一種綜合性醫(yī)療模式，是針對老弱失能患者進行周全性評估（comprehensive geriatric assessment），針對評估的結(jié)果找出照護的需求（包括和醫(yī)療直接相關(guān)的需求及和醫(yī)療間接相關(guān)的需求），和家屬及患者決定所需要的醫(yī)療及照護種類和強度，并整合所處社區(qū)及鄰近醫(yī)療機構(gòu)多職能的醫(yī)療及照護資源來提供服務，最后制定服務內(nèi)容。從這個角度看，居家醫(yī)療也需要考慮社會和其他非醫(yī)療因素，在日本及我國臺灣地區(qū)，居家醫(yī)療已經(jīng)不僅限于醫(yī)療服務，已經(jīng)具有更多社區(qū)發(fā)展（social/community development）的特質(zhì)［6］，其特點在于結(jié)合當?shù)匚幕百Y源，為老年人提供預防失能及減緩慢性病進展的社區(qū)服務。

從筆者的經(jīng)驗，需求評估雖然是基于周全性評估，最重要的需求乃是長輩或家屬的需要。在居家醫(yī)療的實踐中往往出現(xiàn)評估有需求，但是家屬或長輩不樂意接受服務內(nèi)容的情況，因此需要強調(diào)溝通技巧的重要性。唯有事先建立融洽的關(guān)系，真正的需求才會被述說，居家醫(yī)療才能做得長久，也才會有意義。

2.2.3 整合性平臺 既然強調(diào)多職能之間的協(xié)調(diào)服務，在筆者的經(jīng)驗中，社會學中的個案管理（case management）或照顧管理（care management）逐漸成為居家醫(yī)療管理體系的主流，這在實踐中指的便是一套基于個案管理/照顧管理理念而設(shè)計的整合性長期照顧平臺。這個平臺往往也結(jié)合了電子病歷系統(tǒng)，能記錄照顧管理計劃的內(nèi)容，并且能促進各職能之間的溝通和協(xié)調(diào)。最重要的是這個平臺需要標準化醫(yī)療服務（standardization of medical services），確保居家醫(yī)療服務能夠滿足循證醫(yī)學的要求并監(jiān)控服務質(zhì)量，同時兼顧工作效率。美國的一項研究顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生花費了超過一半的時間在病歷上［8］，提示若要在基層推廣居家醫(yī)療服務，平臺必須要有效率，避免寶貴的醫(yī)療資源被浪費。

2.2.4 民政和醫(yī)政資源的整合 從給付來看，在我國的現(xiàn)有體制中，并不存在某一方法來指導全國的居家醫(yī)療給付，目前的長期護理保險也仍然處于試點階段，其費用大多從試點所在地的醫(yī)保支出大部分，小部分由長期護理保險的參保人支出，并且給付的服務限于護理服務，醫(yī)療服務（查體、問診、實驗室檢查及其他特殊檢查）絕大部分不受給付。但是，對于參保人來說，醫(yī)療服務是獲得感最大的服務，也是對整體長期護理服務安心的決定性因素，是需要盡快考慮給付的。在我國臺灣地區(qū)、美國及日本等居家醫(yī)療服務較早發(fā)展的地方，醫(yī)療服務都有得到給付。同時，居家醫(yī)療既然是長期照護體系的一部分，就不能不考慮直接和醫(yī)療相關(guān)的養(yǎng)老服務，也就是如何整合醫(yī)療護理服務和養(yǎng)老服務為一個整體，在我國的體制之下，筆者的理解就是整合民政和醫(yī)政、醫(yī)保的資源來提供服務。

3 中國居家醫(yī)療和居家醫(yī)學的發(fā)展

在2018年8月國內(nèi)開展首次居家醫(yī)療培訓，邀請美國、日本和我國臺灣地區(qū)的專家介紹居家醫(yī)療實踐經(jīng)驗。在此之前，當代中國的上門醫(yī)療服務主要是“家庭病床”和“赤腳醫(yī)生”服務為主。赤腳醫(yī)生出現(xiàn)在20世紀六七十年代，是亦農(nóng)亦醫(yī)、送醫(yī)送藥的農(nóng)村基層兼職醫(yī)療人員。家庭病床在20世紀五六十年代出現(xiàn)。據(jù)1958年的文獻記載，在當時的天津，唐家口門診部首創(chuàng)開設(shè)“家庭病床”的措施，由醫(yī)生走出門診及醫(yī)院，到患者家里設(shè)立病床［9-10］。1959年，上海第二醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院就有依靠家庭病床治療“股骨粗隆間骨折”的案例［11］。家庭病床開始在各地逐漸建立起來。當時政策的呼吁使得“醫(yī)生叩門”成為熱點。然而，隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)療保險制度框架的建立使得醫(yī)療保險的報銷開始傾向于專業(yè)化、正規(guī)化醫(yī)院，以及一些其他原因，家庭病床這一形式呈現(xiàn)“在曲折中發(fā)展”的狀態(tài)。隨后，農(nóng)村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立，雖然有許多地方又開始了社區(qū)開展家庭病床、醫(yī)院家庭病床科邁向社區(qū)及在農(nóng)村開展家庭病床的實踐，但家庭病床等因為各種原因而廣受爭議。隨著長期護理保險的試點推動，從筆者的經(jīng)驗看，家庭病床已經(jīng)逐漸被長期護理保險所提供的長期護理服務所取代，這體現(xiàn)在長期護理保險政策規(guī)定參保人不能同時享受家庭病床服務，而參保人更多選擇長期護理，因為其服務項目和給付金額更切合需要。

隨著上門醫(yī)療服務的發(fā)展，我國也出現(xiàn)了一些更加廣泛的其他形式居家上門醫(yī)療護理服務。一部分是政府主導的，部分居家醫(yī)療相關(guān)政策見表3（關(guān)于居家醫(yī)療相關(guān)的規(guī)定散在于諸多政策文件中，篇幅有限，本文僅列舉部分）。2010年，上海制定了比較正式的家庭病床地方標準《家庭病床服務規(guī)范（DB31/T487-2010）》，初步對家庭病床做了引領(lǐng)性的規(guī)范。2016年，原國家衛(wèi)生計生委批復原北京衛(wèi)生計生委居家上門醫(yī)療的合法問題〔文件《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于開展居家上門醫(yī)療服務有關(guān)問題的批復》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕179號）〕。隨后，原北京市衛(wèi)生計生委、原內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委也印發(fā)了關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務有關(guān)事宜的通知，并強調(diào)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作的要求，以家庭病床、巡診等方式，為慢性病、老年病等患者提供醫(yī)療服務；鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本機構(gòu)的服務定位和患者的需求，以家庭病床、巡診等方式開展醫(yī)療服務［12-13］。近年來，居家上門醫(yī)療也受到各界關(guān)注，2016年，北京出臺《北京市居家養(yǎng)老服務條例的實施意見》，準備將居家醫(yī)療護理服務逐步納入醫(yī)保；北京、上海、廣東、福建、江蘇、浙江、山東等地的部分地區(qū)也出臺過居家上門醫(yī)療的指導和政策。如2018年，浙江省臺州市出臺《臺州市基本醫(yī)療保險居家醫(yī)療護理管理辦法》表示，全市基本醫(yī)療保險參保人員中符合申請標準的，居家醫(yī)療護理也能享受到醫(yī)保待遇［14］。2019年11月，國家衛(wèi)生健康委老齡健康司指出，上門的醫(yī)療服務，特別是家庭病床等，是老年人需求當中排在前三位的。上門服務的收費、風險、規(guī)范等問題，衛(wèi)生健康委正在逐步解決，下一步將推動這些工作的開展。2020年，廣東省出臺《廣東省老年人居家醫(yī)療健康服務工作指引》，對居家醫(yī)療健康服務進行了一定的規(guī)范指導［15］。另一部分則是由市場主導的，如通過企業(yè)、平臺形式開展的上門護理、送藥、問診等服務，如滴滴醫(yī)生、滴滴護士、醫(yī)護到家等，但其在興起的同時，部分平臺也廣受質(zhì)疑，甚至被叫停。

表3 部分居家醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)范Table 3 Some policies and specifications regarding home-based healthcare

4 討論

居家醫(yī)療服務體系的建設(shè)離不開服務人員、服務內(nèi)容和服務給付。從服務人員來看，目前長期護理保險所支付的長期護理服務大多由護理員擔任，但是護理員往往來自退休職工或其他非經(jīng)醫(yī)療院校畢業(yè)或訓練過的人員，從筆者自身的經(jīng)營經(jīng)驗，內(nèi)部訓練只能解決部分問題，但是內(nèi)部訓練很難取代專業(yè)院校的訓練。如何讓整個社會認識長期照護的重要性，使得更多人愿意選擇長期照護，由專業(yè)高級院校提供訓練，并且政府能提供長期護理的專業(yè)認證體系，使得長期護理能成為一個能升遷、能升值、能專業(yè)化的一個職業(yè)，是居家醫(yī)療護理體系乃至于長期照護體系繞不開的議題。

另外，居家醫(yī)療服務需要有專業(yè)醫(yī)師的參與才能保證其醫(yī)療品質(zhì)，特別是全科醫(yī)生的參與。在我國推行長期護理保險的背景下，長期護理將會成為居家醫(yī)療的主要形式。但是我國的文化更認可醫(yī)師，同時在實踐中護理人員普遍在醫(yī)師的指導下完成任務，而全科醫(yī)生由于其能力特殊性（見表2），將會是護理計劃或照顧計劃的主要制定者（指導護師/護士及護理員的服務計劃）。因此全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓過程中勢必需要加入個案管理或照顧管理的教學，才能賦能全科醫(yī)生來承擔居家醫(yī)療的工作。

此外，長期護理保險事實上是基本醫(yī)療保障制度中的醫(yī)保支出“勻”出來的保險制度，從這個方面來看，醫(yī)保必須針對長期護理的服務品質(zhì)及監(jiān)管提出相應政策。但是現(xiàn)有的醫(yī)保對于長期護理乃至于居家醫(yī)療的掌控能力尚有待提升，騙保、服務品質(zhì)低下的新聞時有耳聞。筆者建議醫(yī)保機構(gòu)可以從健康數(shù)據(jù)著手，著重查核病歷和照顧歷史，確保服務確實由服務團隊提供，留下服務記錄和個案管理/照顧管理記錄，輔以網(wǎng)絡(luò)視訊查核及GPS定位系統(tǒng)，以期從根本上解決居家醫(yī)療/長期護理的亂象。

老齡化對中國的影響超過任何西方國家，與日本比肩，但中國人口卻是日本十一倍之多。為了服務老弱患者并保障社會安定，中國比任何其他國家都更具緊迫性來發(fā)展居家醫(yī)療和居家醫(yī)學。成熟市場的經(jīng)驗顯示，居家醫(yī)療能夠以更低的成本來服務好老弱患者及其家庭。例如，日本建立了以居家為中心的醫(yī)療體系，24%的日本醫(yī)生提供上門醫(yī)療服務，31%的醫(yī)療機構(gòu)提供居家醫(yī)療項目，日本以最低國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）占比的醫(yī)療開支實現(xiàn)了最長人均壽命，這與居家為中心的醫(yī)療體系不無關(guān)系。

建立居家醫(yī)學并發(fā)展居家醫(yī)療也是公眾的呼聲，國務院發(fā)展研究中心開展的2018年民生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上門醫(yī)療是當前最迫切需要發(fā)展的內(nèi)容［16］。老年居民保持健康狀態(tài)的比例下降明顯，進入60歲后，人群中不能保持健康狀態(tài)的比例達到四成；進入70歲后，這一比例增至六成。該調(diào)查顯示，超過六成的老年人患有需要長期服藥的慢性病。在最需要發(fā)展的為老服務項目中，居民中半數(shù)認為最需要發(fā)展上門醫(yī)療［16］。

在國內(nèi)發(fā)展居家醫(yī)療首先要結(jié)合中國民情和醫(yī)療體系現(xiàn)況，其次是借鑒美、日、歐的經(jīng)驗，防止出現(xiàn)人為造成的碎片化居家醫(yī)療服務，盡力發(fā)展周全居家醫(yī)療服務。希望國家和地方衛(wèi)生健康委與醫(yī)保局共同推動開展居家醫(yī)療的示范項目，并應用科學方法對居家醫(yī)療的效果進行綜合評估，包括臨床效果、經(jīng)濟效益、患者及家庭報告的相關(guān)結(jié)果。作為一種以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式（value-based care），如果離開了醫(yī)保的積極推動，居家醫(yī)療很容易失去“生命力”，失去其改革醫(yī)療本身的能力。另外，相關(guān)的醫(yī)療法規(guī)還存在滯后，需要及時修訂才能保障居家醫(yī)療的發(fā)展。

最后，居家醫(yī)療和居家醫(yī)學的發(fā)展不能脫離醫(yī)學教育的更新?lián)Q代。在國內(nèi)的醫(yī)學教育也需要加入現(xiàn)代居家醫(yī)學，并且結(jié)合中國臨床科學的教育體系現(xiàn)況和實際的社會實踐，借鑒日本和美國最近幾年的教育培訓經(jīng)驗，建立通識教育項目，建設(shè)執(zhí)業(yè)教育和培訓項目，編著居家醫(yī)學教材，廣泛開展居家醫(yī)學的科研活動，積極參與國際居家醫(yī)學的科研教育交流，貢獻中國智慧，服務老弱患者。如此，一個能蓬勃發(fā)展并且符合群眾需要的居家醫(yī)療模式便更有實現(xiàn)的根基。

作者貢獻：本文由吳秉憲、陳濤、姚能亮共同撰寫；姚能亮對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。