國外農村基層醫師醫學培養項目實施現狀、成效及評價的系統綜述

申穎，黃星，孔燕，趙越，張鑫，左延莉*

農村和邊遠地區醫師匱乏是全球各國共同面臨的醫療衛生人力資源的嚴峻挑戰。匱乏的醫師勞力資源不可避免地限制農村及邊遠地區醫療衛生服務的可及性，危害當地人民群眾的健康水平［1-2］。我國農村基層醫師人力資源缺乏呈現絕對數量不足和質量不高的特點［3］。截至2018年，我國農村人口約占總人口的40.42%，但僅有33.71%的衛生技術人員在農村地區提供衛生服務［4］；同年，我國農村地區每千人醫師及助理醫師數為1.82人，低于同時期城鎮地區的一半（約為4.01人）［4］；2017年，在農村基層醫療衛生機構鄉鎮衛生院工作的醫師及助理醫師中僅有17.1%具備本科學歷，而城鎮地區同級別的社區衛生服務中心的本科學歷醫師及助理醫師占比為40.1%［5］。為緩解我國農村基層醫師匱乏的局面，2010年國家發改委等六部委啟動實施農村訂單定向醫學生免費培養工作，旨在為中西部農村鄉鎮衛生院培養具備本科學歷的全科醫生，加強農村基層醫療衛生人才隊伍建設，提升基層醫療衛生服務水平［6］。2015年，鑒于農村基層醫療衛生體系仍存在巨大的全科醫生缺口，國家發改委等六部委出臺《進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》［7］，強調在中西部地區繼續開展農村訂單定向醫學生免費培養工作，并要求農村訂單定向醫學生結束5年本科醫學教育后必須參加為期3年的全科醫學專業住院醫師規范化培訓，完成全科醫學畢業后教育，與國際醫師培養體系接軌，進一步提升農村訂單定向生培養質量。該培養工作成為我國經“5+3”路徑培養的高素質全科醫生的重要來源和渠道，也是緩解中西部農村地區醫師人力資源短缺、提升基層醫療衛生隊伍能力和質量的重要途徑。

農村訂單定向醫學生免費培養工作是以醫學教育為主要手段，通過醫學院校教育和住院醫師規范化培訓等國際認可的醫師培養路徑，為農村及落后地區培養能勝任基層醫療衛生工作的高質量的全科醫生。通過中央和地方財政撥款，免除農村訂單生醫學本科教育學費及住宿費并補助其院校教育過程中的生活費，以此要求訂單生畢業后在農村鄉鎮衛生院工作3年。2010年，訂單培養工作在中西部23個省51所地方高等醫學院校啟動，招收首批農村訂單醫學生［8］，經歷了5年醫學本科教育、3年住院醫師規范化培訓及3年農村鄉鎮衛生院服務3個階段，即將于2021年9月完成首輪培養工作。在這個重要的關鍵節點有必要借鑒國外農村基層醫師培養的經驗和啟示，為客觀評價農村訂單生培養工作的教育過程、實施成效及改善后續培養提供有益參考。本文采用系統綜述方法檢索多個國家農村地區基層醫師醫學培養項目的實施現狀和效果評價的文獻資料，了解國外農村基層醫師培養現狀、效果評價方法和指標，分析影響基層醫療人才培養成效的關鍵因素，從而為促進我國基層醫療衛生隊伍建設提供文獻研究依據。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略 本研究于2019年2—7月檢索多個國家農村基層醫師醫學培養項目實施現況、培養效果及成效評價的公開發表文獻，文獻發表語言為英語，發表時間為2000-01-01至2019-01-01。檢索中基層醫師界定為在農村地區提供初級衛生保健服務，執業注冊為全科/家庭醫學或普通內科的醫師。檢索關鍵詞或主題詞或篇名為：醫學教育；醫學教育+醫學本科生；醫學院校教育；醫學生；住院醫師規范化培訓；醫學專業+人力資源；農村地區；農村基層醫療服務；醫師執業地點；農村基層醫師；農村基層醫師培養；農村醫學實習；農村臨床見習。檢索的數據庫為Ovid MEDLINE、PubMed、Cochrane及 Google Scholar。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究農村基層醫師培養項目的招生策略和/或實施過程和/或效果評價等的文獻；（2）文獻研究的培養項目的主要目標是為農村地區培養和輸送基層醫師；（3）培養項目包括醫學院校教育和/或住院醫師規范化培訓；（4）研究類型為隨機對照試驗、其他對照試驗、描述性研究和比較研究等；（5）文獻發表時間為2000-01-01至2019-01-01；（6）文獻語言為英語。排除標準：（1）文獻所涉及的培養項目目標是為城鎮地區培養基層醫師，或者同時為農村和城鎮地區培養基層醫師；（2）培養項目尚在實施早期階段，未包括畢業后的執業地點或執業專業或農村工作長期保留率等評價；（3）綜述、評論、社論、新聞和政治簡報，但以上文獻有可能用于本研究的討論部分；（4）培養項目不涉及醫學院校教育和住院醫師規范化培訓；（5）系統綜述、Meta分析、描述性綜述、書信、科普文章及僅有摘要的文獻。

1.3 質量控制 由本文兩名作者獨立進行文獻檢索、篩選及初步信息提取，遇到分歧時與第三位作者討論并由其決定是否最終納入研究。以上三名作者先閱讀文獻的標題和摘要，排除重復和不相關的文獻，再閱讀余下文獻全文，最終決定納入的文獻。全體作者討論決定最終的信息提取內容。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索各數據庫初步獲得935篇英文期刊論文文獻，根據設定的納入和排除標準，去掉重復和不相關文獻569篇，余下366篇；繼續排除綜述、評論、新聞、政策簡報、書信及科普文章292篇，余下74篇；去除21篇僅有摘要無全文的文獻，最終納入53篇文獻進行研究（檢索流程見圖1）。53篇文獻的國家分布為美國19篇，澳大利亞14篇，加拿大8篇，日本7篇，泰國4篇，南非1篇；53篇文獻共計研究了國外26個旨在為農村及邊遠地區增加醫師人力資源的醫學教育培訓項目，包括20個醫學院校教育項目，6個住院醫師培訓項目。其中，來自美國的文獻探討了8個醫學院校教育項目和4個家庭醫學專業住院醫師培訓項目，澳大利亞文獻描述了5個醫學院校教育項目，加拿大文獻總結了2個醫學院校教育項目和2個家庭醫學專業住院醫師培訓項目，日本和泰國文獻分別研究了2個醫學院校教育項目，南非文獻為1個醫學院校教育項目。各項目起始時間從20世紀60年代至2008年，其中運行歷史最長的是美國的明尼蘇達-杜魯斯項目（Minnesota-Duluth）［9］，運行時間最短的是日本的農村特殊配額計劃（Chiikiwaku）［10］。日本自治醫科大學項目（Jichi）［11］、泰國合作增加農村醫師計劃（CPIRD）［12］及一區一醫師計劃（ODOD）［13］資助學生完成院校教育，畢業后需在農村地區服務一定年限，其余項目均只有小額資助或無資助，亦無畢業后強制農村地區服務（見表1）。

表1 檢索文獻的基本情況Table 1 General information of articles included in this study

圖1 文獻檢索、排除和納入流程Figure 1 Flowchart of literature retrieval，exclusion and inclusion

2.2 各國農村地區基層醫師培養項目的實施現況

2.2.1 農村指向性招生策略 20個醫學院校教育項目均實施程度不一的指向性招生策略［9-28］，招生策略傾斜具有農村成長背景的生源。6個住院醫師培訓項目雖未提及針對性招收農村背景生源，但每屆培訓學員中農村背景生源比例較高，占50%～60%［29-34］。除了招生傾斜農村生源外，指向性招生策略還包括評估申請者對農村衛生的興趣及未來農村地區執業的意愿，是否曾有農村衛生的相關經歷，評測申請者是否適合農村基層醫師培養項目，考察入學考試成績，在北美地區還需評測醫學院入學考試成績（Medical College Admission Test，MCAT）及在醫學院之前的本科教育學分績點等［14-16，19］。申請者需要遞交書面申請，通過面試、問卷調查等多種方式考察是否達到入選標準，并最終入選項目（見表2）。26個農村基層醫師培養的院校教育和住院醫師規范化培訓項目招生規模為6～110人/年。美國12個項目招生人數均值為15人/年，加拿大4個項目招生均值為24人/年，澳大利亞5個項目均值為25人/年，日本2個項目招生規模分別為110人/年和233人/年，泰國2個項目的合計招生人數為902人/年，南非1個項目的招生人數為9人/年。

2.2.2 面向農村衛生和家庭醫學的臨床課程體系設置設置突出農村衛生和家庭醫學的課程體系，增加醫學生和住院醫師的農村臨床環境暴露量是國外農村基層醫師培養項目的共同特點之一。在院校教育中，所有項目采用增加農村基層醫療環境見習的方式達到將醫學生置入農村基層環境進行沉浸式培養的目的。美國8個院校教育項目均在臨床醫學學習階段增設了為期8周至2年不等的農村臨床見習，并同時安排較大比例的農村家庭醫學門診見習［9，14-20］；加拿大卡爾加里大學醫學院的長期整合型臨床見習（LIC-Calgary）項目［22］、澳大利亞西澳農村臨床學校項目（RCSWA）［35］、昆士蘭大學農村臨床學校項目（QURCS）［25］、南澳弗林德斯大學平行農村社區課程項目（PRCC）［26］及阿德萊德大學農村臨床培訓支持項目（RCTS）［23］等均為學生提供20周至1學年不等的農村社區見習機會，其中農村家庭醫學門診輪轉為必修；日本自治醫科大學項目（Jichi）［36］、農村特殊配額計劃（Chiikiwaku）［10］和泰國合作增加農村醫師計劃（CPIRD）［12］、一區一醫師計劃（ODOD）［13］等均為6年本科院校教育，日本的自治醫科大學項目（Jichi）和農村特殊配額計劃 （Chiikiwaku）在本科第5、6年均安排學生進行農村臨床見習；泰國合作增加農村醫師計劃（CPIRD） 和一區一醫師計劃（ODOD）前3年安排學生在醫學院學習基礎醫學知識，后3年送學生到未來工作地區進行臨床醫學知識學習和臨床見習，其中大部分見習地點位于農村和邊遠地區。南非姆斯伍德友人獎學金項目（FOMSS）［28］也要求學生到當地醫院及農村社區見習（見表2）。

除了增加農村臨床見習外，美國伊利諾斯大學農村醫學教育項目（RMED-Illinois）［16］還在醫學院4年教育中提供額外的農村醫學和社區衛生課程，要求大一、大二學生到農村社區現場調研，每人需完成2個農村社區調研項目，同時參加與農村社區相關的活動；大學第四學年學生分組各完成一個以改善農村社區衛生為導向的項目（Community-Oriented Primary Care Project，COPC）；密蘇里大學農村路徑課程項目（MU-RTPP）［18］則在醫學院第一學年末為學生提供為期6～8周的暑假農村社區項目，帶領學生到農村社區調研；加拿大北安大略醫學院住院畢業后教育項目（NOSM-UG）［37］在醫學院第一學年設置1個半天/周在社區學習社區衛生，第一學年末為期4周的原住民社區衛生整合課程，第二學年為期8周農村和邊遠地區衛生課程。以上4個項目在院校教育早期即開展農村社區衛生和初級衛生保健教育培訓，進一步增加農村衛生和社區醫療培訓量（見表2）。

美國密蘇里大學農村路徑課程項目（MU-RTPP）項目還增設入學前培養項目［18］，稱為農村學者項目（Rural Scholar Program，RSP），旨在確保穩定的密蘇里大學農村路徑課程項目（MU-RTPP）生源，增強生源對農村衛生的興趣，增加未來在農村地區執業的機會。農村學者項目（RSP）為每個入選者配備1名農村醫師作為導師，每年需跟隨該導師工作20 h，并就此經歷撰寫2篇反思報告，每年還需20 h的其他衛生工作經歷和8 h農村及邊遠地區社區服務經驗。阿拉巴馬大學農村醫學人才項目（RMSP）［15］亦設置了類似的入學前培養計劃，潛在申請者在招生前1年要求學習農村社區醫學、生物化學等學科，且定期與指定的家庭醫師導師學習農村衛生課程（見表2）。

6個住院醫師培訓項目的課程體系設置與院校教育項目相似，著重強調住院醫師在農村基層醫療環境的暴露量和家庭醫學培訓。美國斯波坎家庭醫學農村培訓軌跡住院醫師培訓項目（FMSRTT）［29］是為期3年的培訓項目，其中第2年和第3年在華盛頓州的農村醫院和農村家庭醫師門診輪轉；內布拉斯加州大學醫學中心創辦的加速農村培訓項目（ARTP）［30］則在3年家庭醫學住院醫師培訓基礎上再增加1年農村社區輪轉；馬歇爾大學醫學院家庭醫學住院醫師培訓項目（MUFMR）［32］在3年培訓中逐漸增加學員農村社區培訓的時間，第一年為1個半天/周，第二年為3.5個半天/周，第三年為4.5個半天/周；俄勒岡州衛生和科學大學的摩特諾瑪瀑布東家庭醫學住院醫師培訓項目（CEFMR）［31］要求學員全程在農村社區醫院和農村初級衛生保健中心進行輪轉；加拿大北安大略醫學院住院畢業后教育項目（NOSMPG）［33］和大不列顛哥倫比亞大學住院醫師規范化培訓項目（UBC-PG）［34］均為學員安排大量農村社區輪轉時間，并要求學員在多個不同的農村社區輪轉以熟知不同社區的醫療衛生服務特點、需求和文化（見表2）。

2.2.3 農村執業的家庭醫生作為臨床導師 配備在農村執業的家庭醫生或初級衛生保健醫師作為臨床導師指導學生學習是各農村基層醫師培養項目的一大鮮明特色。除日本和泰國等4個項目未提及配備臨床導師外，其余22個項目均在臨床見習期間或住院醫師輪轉期間聘請在農村執業的家庭醫生或初級衛生保健醫師作為臨床導師指導學生培訓。17個項目以家庭醫生為臨床導師，5個項目是初級衛生保健醫師，包括內科醫師或兒科醫師。臨床導師定期與學生見面，進行病例討論、指導臨床輪轉、幫助農村職業生涯規劃、了解學生對培養項目的感受等。美國明尼蘇達-杜魯斯項目（Minnesota-Duluth）［9］所設立的家庭醫生導師制是該項目的核心要素之一，每個學生在入學時即配備1名在農村執業的家庭醫生為導師，第一學年需要與導師見面10次，每3周1次會面，每次見面全天跟隨導師工作，在診所、醫院病房或養老院查房等；第一學年年末，學生到導師家中住3 d，跟隨導師進行各種臨床診療活動，觀察導師工作環境和生活方式；此后每學年導師與學生每月見一次面，指導學生后續學習和臨床輪轉（見表2）。

2.2.4 農村臨床實踐教學基地和農村校區 26個項目均設有農村醫院、農村社區衛生服務中心及農村家庭醫生門診作為臨床實踐教學基地，供學生進行農村地區臨床見習輪轉。各項目對農村臨床實踐教學基地的病例數、門診量、門診病種數、病床數、師資資質等均設置評估標準。加拿大的北安大略醫學院住院畢業后教育項目（NOSM-UG）［37］、大不列顛哥倫比亞大學住院醫師規范化培訓項目（UBC-PG）［33］、澳大利亞杰米庫克醫學院項目（JCU）［38］及西澳農村臨床學校項目（RCSWA）［27］要求學生在多個不同地點的農村社區衛生服務中心輪轉，包括原住民社區、法語社區、農村社區及邊遠社區等，以便學生能體驗不同社區的文化、衛生醫療需求和特點。以加拿大北安大略醫學院住院畢業后教育項目（NOSMUG）［37］為例，其在安大略省北部圍繞渥太華、多倫多、雷灣及薩德伯里4個城市建立農村、邊遠地區、原住民和法語少數族裔社區臨床教學基地，共計32個，各教學社區基地與主校區之間通過覆蓋廣泛的互聯網聯通，采用電子信息技術分享主校區教學資源和師資。入選北安大略醫學院住院畢業后教育項目（NOSM-UG）項目的學生在大學第一、二、三、四學年均被要求輪轉以上32個不同類型的社區衛生服務中心，跟隨家庭醫生導師體驗不同社區的文化氛圍、衛生醫療特點和需求（見表2）。

表2 各農村基層醫師培養項目的核心要素Table 2 Essential components of 26 rural primary care physician training programs in six foreign countries

美國伊利諾斯大學農村醫學教育項目（RMEDIllinois）［16］、密蘇里大學農村路徑課程項目（MU-RTPP）［18］、明尼蘇達-杜魯斯項目（Minnesota-Duluth）［9］、密歇根州立大學醫學院農村醫師項目（RPP）［19］及路易斯維爾大學項目（ULTC）［20］均在農村地區設立分校區，把培養農村基層醫師工作放在農村校區進行。以密歇根州立大學醫學院農村醫師項目（RPP）［20］為例，密歇根大學人類醫學院創辦的醫學院農村醫師項目（RPP）在密歇根州上島地區校區開展，上島校區距離密歇根大學主校區所在地蘭辛城（Lansing）400英里，被劃分為農村地區。醫學院農村醫師項目（RPP）學生在蘭辛城主校區學習基礎醫學知識，第三、四學年轉至上島校區進行臨床課程學習和臨床見習。在蘭辛主校區階段上島校區的師資每年和學生見面2次，與學生形成良好互動關系，為日后指導臨床醫學學習打下基礎。在上島校區的臨床醫學學習以校區周圍的農村醫院、農村社區衛生服務中心和農村家庭醫生門診為主，為學生提供更多的農村體驗（見表2）。

2.3 項目實施成效評價和相關因素分析

2.3.1 項目實施成效評價 12個（46.15%）項目采用隊列對照研究評價實施成效，4個（15.38%）是橫斷面對照研究、7個（23.07%）描述性研究、1個（3.8%）訪談定性研究、1個（3.8%）橫斷面研究聯合訪談定性研究及1個（3.8%）描述性研究聯合訪談定性研究（見表3），無隨機對照研究。各項目采用多元化評價指標體系評價院校教育、住院醫師培訓及在農村執業等多個階段的效果。具體指標包括各國執業醫師執照考試成績、住院醫師培訓專業、執業專業、執業地點是否為農村和農村地區保留率等（見表3）。

表3 各農村基層醫師培養項目的成效評價方法與指標Table 3 Outcomes assessment methods and indicators of 26 rural primary care physician training programs in six foreign countries

26個項目均明顯增加學生對農村衛生及家庭醫學的興趣，培養的學生選擇在農村地區執業的比率明顯高于非農村基層醫師培養項目的學生。14個項目進行了住院醫師培訓專業或執業專業分析，農村項目學生選擇家庭醫學作為住院醫師培訓專業或執業專業明顯高于非項目學生［9，14-17，19-20，22-25，30-32］。美國賓夕法尼亞州杰斐遜醫學院的醫師短缺地區計劃（PSAP）從1974年第一屆學生入學時即建立PSAP學生和非PSAP學生隊列，以便研究該計劃各階段進展和成效。PSAP畢業生除了農村地區執業率和注冊專業為家庭醫學比率明顯優于非PSAP畢業生外，其在農村地區5～10年［39］、11～16年［40］及20～25年［41］保留率分別為87%、68%及70.3%，也明顯高于非PSAP畢業生的53%、46%及46.2%。日本自治醫科大學項目（Jichi）畢業生完成強制性農村服務后農村地區7年［42］、17年［42］保留率明顯高于非項目畢業生（12.8%比3.3%；10.7%比2.6%）。泰國合作增加農村醫師計劃（CPIRD）［13］采用Kaplan-Meier生存分析法預測CPIRD畢業生比非CPIRD畢業生有更高的5、10年農村地區保留率。

美國伊利諾斯大學農村醫學教育項目（RMEDIllinois）［16］學生和非RMED-Illinois學生在美國醫療執照考試第一階段成績相似；美國紐約大學農村醫學教育項目（RMED-NY Upper）［17］學生在美國醫療執照考試第一階段考試成績低于非RMED-NY Upper學生，但第二階段成績升高明顯；泰國合作增加農村醫師計劃（CPIRD）［43］學生在泰國國家醫療執照考試第一階段成績（基礎醫學）低于非CPIRD學生，但第二、三階段考試（臨床醫學和技能）成績無明顯差異；日本農村特殊配額計劃（Chiikiwaku）［10］學生的國家醫師執照考試成績明顯高于非Chiikiwaku學生。

2.3.2 影響農村地區執業和保留的相關因素 美國明尼蘇達-杜魯斯項目（Minnesota-Duluth）［9］、醫學院農村醫師項目（RPP）［19］、加拿大北安大略醫學院住院畢業后教育項目（NOSM-UG）［21］、大不列顛哥倫比亞大學住院醫師規范化培訓項目（UBC-PG）［34］、澳大利亞杰米庫克醫學院項目（JCU）［38］、昆士蘭大學農村臨床學校項目（QURCS）［44］、西澳農村臨床學校項目（RCSWA）［27］及日本自治醫科大學項目（Jichi）［11］等采用Logistic回歸分析法及焦點訪談等，鑒定促進學生選擇農村地區執業及提升長期農村保留率的關鍵因素。以上項目均發現長期農村地區臨床實踐訓練及農村成長背景是影響學生到農村執業的重要因素，此外大不列顛哥倫比亞大學住院醫師規范化培訓項目（UBCPG）［34］發現多個不同類型的農村社區輪轉有助于提升學生農村執業率；昆士蘭大學農村臨床學校項目（QURCS）［44］認為家庭原因和配偶因素等也是學生考慮農村執業的重要方面；美國紐約大學農村醫學教育項目（RMED-NY Upper）［17］通過焦點訪談法發現有效的農村執業臨床導師的指導和支持增加學生學習農村醫學的興趣，并最終有助于學生選擇農村地區執業；日本自治醫科大學項目（Jichi）［11］還發現人口密度、醫師/人口比例及每10萬人口的醫院數或診所數等指標與長期農村保留率呈負相關，每日醫師門診量與長期農村保留率呈正相關。

3 討論

3.1 醫學教育是改善農村地區醫師資源匱乏的有效路徑 以上各國農村基層醫師培養項目包括在經濟發達國家和經濟欠發達國家實施的項目，其成效評價數據揭示了在不同經濟社會發展階段、醫療和教育體系存在較大差異的多個環境中，醫學教育對改善農村地區醫師資源匱乏均能產生積極影響。本文所納入的26個項目均顯示增加醫學生對農村衛生及家庭醫學的興趣可促進醫學生選擇家庭醫學為執業專業、提升醫師農村執業率、改善長期農村保留率。同時，各農村基層醫師培養項目醫學生的學術表現是出色的。即使有些項目學生的入學分數低于其他學生［43］，但國家醫療執照考試成績和通過率并不低于其他學生，日本農村特殊配額計劃（Chiikiwaku）［10］學生國家醫療執照考試成績和通過率甚至高于其他學生。醫學教育有效改善農村醫師質量并增加農村醫師數量，是行之有效的改善農村基層醫師招聘和保留的重要方法。

各項目進一步鑒定了醫學教育中影響農村基層醫師培養產出的關鍵因素。長期農村地區臨床見習、農村成長背景、農村執業臨床導師的有效指導和支持、多種類型農村社區體驗等有助于激發學生對農村衛生興趣，增加農村執業率和保留率；偏低的醫師人口比例、低人口密度、較高的每日門診量及偏低的醫院或診所/百萬人口與農村醫師招聘和保留相關。2010年世界衛生組織提出醫學教育是為農村地區吸引醫師、促進醫學人才招聘和保留的有效方式，同時指出成功實現以上目標的醫學教育應具備以下5個要素，包括：（1）招收農村成長背景和對農村衛生抱有強烈興趣的生源；（2）在農村和靠近農村的地方培養學生；（3）把學生帶到農村；（4）課程體系設置應符合農村衛生需求；（5）促進農村醫師的職業發展。這與本研究的結果一致［45］。

3.2 國外農村基層醫師培養項目對我國農村訂單生培養工作的啟示和借鑒

3.2.1 優化臨床醫學課程體系，增加農村地區臨床實踐量，強化農村醫學和全科醫學的訓練 長期農村地區臨床實踐訓練是促進醫學畢業生在農村執業和增加農村地區保留率的重要相關因素之一。本研究所納入的院校教育項目和住院醫師培訓項目均設置了長期大量農村地區的臨床實踐，且農村地區臨床輪轉包括相當比例的農村家庭醫學門診內容。除此之外，在院校教育早期即基礎醫學學習階段開設與農村衛生及家庭醫學相關課程，促進學生早期接觸農村衛生，并利用假期把學生帶到農村社區體驗當地衛生需求和特點，進一步了解農村，醫學教育全程突出農村衛生和家庭醫學的教育與訓練。目前我國農村訂單生本科培養中農村衛生和全科醫學課程臨床實踐仍不足。李玉華等［46］調研我國19所醫科院校中農村訂單生本科教育人才培養方案，發現全科醫學類課程總學時為0～168學時，平均80.32學時，僅占5年本科教育總學時的2.46%；在實踐課開設情況中并未見到農村鄉鎮衛生院見習或實習。農村訂單生本科畢業后參加全科專業住院醫師規范化培訓，但我國目前全科醫學住院醫師規范化培訓的基層基地大多為城市社區衛生服務中心，鮮少納入農村基層單位鄉鎮衛生院，農村訂單生在農村地區的臨床培訓和輪轉偏少。

3.2.2 加強建設農村臨床教學基地和打造農村全科醫學師資 合格的農村臨床教學基地和質量過硬的農村全科醫學師資是實現長期農村地區臨床實踐訓練的前提和保證。目前農村訂單生的醫學本科培養和住院醫師規范化培訓階段所使用的臨床教學基地多是城市三級醫院或城市社區衛生服務中心，尚未納入農村地區縣級醫院和鄉鎮衛生院作為培訓基地。目前縣級醫院和鄉鎮衛生院等農村醫療衛生機構主要為“3+2”助理全科醫師規范化培訓所用，但這已經為建設適用于全科醫生本科醫學教育和全科專業住院醫師規范化培訓階段的農村臨床輪轉提供了基礎。還需從病例數、病床數、教學管理制度、輪轉內容、考核等諸多方面進一步加大力度建設農村地區臨床教學實踐基地，以保證訂單生在回到鄉鎮衛生院工作前有足夠的農村地區的臨床培訓。

在農村地區執業的全科醫學師資是長期農村地區臨床實踐達到培訓效果的重要保證。農村全科師資不僅負責本科醫學教育和住院醫師培訓階段的臨床帶教任務，還可作為臨床導師從本科醫學階段指導農村訂單生的學習，指導職業規劃，帶給訂單生更多積極的農村執業體驗。農村執業的全科醫學師資的指導和支持也是關系農村基層醫師培養是否能產生良好效果的關鍵要素之一。

3.2.3 完善招生策略，增加招生面試環節 農村成長背景是吸引學生到農村地區執業，繼而提高農村地區保留率的重要因素。國外農村基層醫師培養項目在招生策略上重點招收具備農村成長背景的學生，這與我國的農村訂單定向醫學生培養工作一致。但國外各項目在招生方面還設置了面試環節，除了入學分數外，重點在面試中考察申請學生對農村衛生的興趣、未來到農村執業的可能性及是否有農村衛生相關的體驗等。通過面試環節進一步提高學生未來農村執業的可能性，值得我國借鑒。

3.2.4 客觀科學評價農村訂單生工作實施成效 國外農村基層醫師培養項目實施效果的評價包括本科醫學教育、住院醫師培訓及在農村執業等多階段的評價。評價指標體系完善，包括住院醫師培訓專業的選擇、國家醫療執照考試成績及通過率、農村執業率、執業專業選擇，以及5、10、20年等長期農村保留率等，并鑒定對項目最終效果產生重要影響的因素。研究方法多樣，以隊列對照研究為主，建立長期隊列，探索基層醫師培養規律，為客觀科學評價我國農村訂單生工作實施成效提供參考。

3.3 本研究的局限性 本研究所納入的農村基層醫師培養項目多在美國、加拿大、澳大利亞及日本社會經濟發達國家中開展，僅少數項目來自泰國、南非中低收入國家。研究的代表性受到一定影響，不足以全面概括國外農村基層醫師培養的特點和經驗。

4 結論

醫學教育是緩解農村地區醫師資源匱乏的有效方式之一。實行長期農村地區臨床實踐培訓、招收具備農村成長背景的生源、在農村地區執業的全科醫生師資作為臨床導師等是農村基層醫師培養項目達到增加農村執業率和長期農村保留率的關鍵因素。以上對我國農村訂單定向免費醫學生培養工作的運行和后續改善有重要的啟示和借鑒意義。

作者貢獻：申穎、左延莉進行文章的構思與設計、可行性分析；申穎、孔燕、趙越進行文獻檢索、分析及撰寫論文；申穎、黃星、張鑫進行數據收集和統計學分析；左延莉對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。