我國全科住院醫師規范化培訓教學模式及應用效果研究

戰京燕，婁景秋，王少坤，陳薇，宋少杰

全科住院醫師規范化培訓（全科住培）是培養優秀全科醫生的主要途徑，目的是為基層診療系統輸送合格的衛生人才，完成我國進行三級診療的醫改目標［1］，是我國實施分級診療體系的關鍵。目前，我國各個省市均開展了全科住培的工作，由于全科醫學涉及病種多樣，與其他專業相比在同樣培訓時間內全科住培醫師需要掌握更多的學科多發病、常見病的處理，因此腳踏實地和行之有效的教學模式是確保全科住培質量的基石。目前國內對現有全科住培教學模式的系統對比分析、綜合闡述研究較少，本文通過回顧性分析近十年有關全科住培教學模式的文獻，對我國現有全科住培教學模式進行介紹并對其效果進行分析整理，以期探索具有全科特色的臨床醫學人才培養模式，培訓出綜合素質全面提升的全科住培醫師。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2020年1月以“全科醫學”“全科住院醫師規范化培訓”“全科規培”“全科規范化培訓”聯合“教學模式”為檢索詞從萬方數據知識服務平臺、中國知網、維普網中檢索有關全科住培教學模式的文章。納入標準：（1）文獻發表時間為2010-01-01至2019-12-31；（2）研究對象為全科住培醫師；（3）研究內容為全科住培醫師教學模式的探討；（4）文獻類型為論著類或者綜述類。排除標準：（1）會議和學術論文；（2）與全科住培教學模式無關的文章和重復的文章。

1.2 資料提取 采用Excel 2003軟件進行文獻分析，主要提取內容包括文獻發表時間、分布地區、教學模式種類、培訓重點、效果分析方法。由兩名研究員按照Cochrane 系統評價員手冊獨立進行文獻篩選、偏倚風險評估、資料提取，并交叉核對，不一致處通過討論后達成一致，最后進行整合匯總分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究初篩文獻514篇，通過閱讀文獻題目和摘要部分，初檢得到可能符合納入標準的190篇文獻。經過進一步閱讀全文并嚴格按照納入標準進行篩選，最終納入文獻75篇（見圖1）。75篇文獻主要來自53家全科住培基地，其中26篇來自社區衛生服務中心。2010—2017年每年發文量1～8篇，2018年發文26篇，2019年發文19篇，近2年關于全科住培教學模式的發文量上升明顯（見圖2）。文獻共來自17個省級行政區域23個城市，其中發文量較多的省市為北京市〔18.7%（14/75）〕、上海市〔18.7%（14/75）〕、浙江省〔12.0%（9/75）〕、黑龍江省〔12.0%（9/75）〕、江蘇省〔12.0%（9/75）〕，安徽省、河北省、湖北省各3篇，廣西壯族自治區、貴州省、海南省、湖南省、吉林省、江西省、遼寧省、內蒙古自治區、陜西省、四川省、新疆維吾爾自治區各1篇。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

圖2 2010—2019年全科住培教學模式每年累計發文量Figure 2 Cumulative number of papers published on standardized resident training teaching mode from 2010 to 2019

2.2 全科住培教學模式

2.2.1 全科住培教學模式涉及專業 納入研究的75篇文獻中，針對某一培訓專業為例進行教學模式探討的共28篇，主要涉及以下專業：內分泌科（4篇，14.3%）、血液內科（3篇，10.7%）、風濕免疫科（3篇，10.7%）、皮膚科（5篇，17.9%）、心血管內科（8篇，28.6%）、眼科（5篇，17.9%）。針對社區教學模式進行探討的共26篇（34.7%），針對全科門診教學模式進行探討的共17篇（22.7%）。

2.2.2 全科住培教學模式種類 精讀所有入選文獻后發現75篇文獻中共涉及21種教學模式，其中應用單一教學模式者46篇（61.3%）；多種教學模式聯合者31篇（41.3%）。前3名教學模式為以問題為基礎的學習（PBL）教學模式〔38.7%（29/75）〕、以案例為基礎的學習（CBL）教學模式〔14.7%（11/75）〕、導師小組教學模式〔12.0%（9/75）〕，其余為情景模擬教學模式、以團隊為基礎的學習（TBL）教學模式、運用標準化病人的教學模式、巴林特小組教學模式、督導式教學模式、“互聯網+”思維下的線上線下混合教學均3篇，醫護聯合教學模式、研討式教學模式、“翻轉課堂”式教學模式、思維導圖、專科-全科聯合教學查房（CSGR）、全病程管理、精準教學、形成性評價、學生講課模式、循證醫學、以需求為導向的教學模式各1篇。

2.2.3 全科住培教學模式教學評價方式 75篇文獻中論著類文獻共計41篇，用于教學評價的方式主要有10種：執業醫師考試成績、客觀結構化臨床考試（OSCE）成績、標準化病人和教師對住院醫師接診臨床技能評分、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）成績、問卷調查、病例報告成績、理論知識考試（包含人文醫學知識）、訪談帶教老師和學員、教學總結、臨床技能考核。應用不同的教學模式選用不同的教學評價方式，但是問卷調查的方式被大部分文獻運用〔82.9%（34/41）〕，同時運用理論知識考試、臨床實踐能力考核和問卷調查的文獻有14篇（34.4%）。

2.3 我國目前全科住培教學模式實施及效果分析

2.3.1 小組討論式教學模式及效果分析 PBL［2］、CBL［3］、TBL［4］、 情 景 模 擬 教 學［5］、 巴 林 特 小 組教學模式［6-7］和研討式教學模式［8］6種教學模式均屬于小組討論式教學模式，小組討論式教學模式的主要特點在于不同于大班制教學，以教學目標為中心，帶教老師和學員組成教學小組，陸媛等［2］的研究中帶教老師和學員的比例為1∶15，因為教學小組學員數量相對少，組內的每一位學員參與感高，參與程度與參與積極性也相應提高。同時，西安醫學院第一附屬醫院在小組教學模式中增加了護理人員的參與，發現有助于全科住培醫師人文素質方面的提升［9］。南京醫科大學附屬南京醫院在教學后的反饋環節加入了反饋再練習和PBL小組討論環節，重點有針對性的討論有利于相關知識的進一步鞏固，反復演練可以加深知識點的掌握［10］。傳統授課式教學模式（LBL）是以教師授課，學生聽課為主的教學模式，主角是教師［11］。與LBL相比，小組教學模式下的學員理論知識成績和實踐技能水平均有明顯提升，小組討論式教學模式的優點還在于組織學生進行自發的學習，有利于培養學員的團隊意識、溝通表達能力和自學能力（見表1）。

表1 小組討論式教學模式及效果比較Table 1 Comparison of the types and effects of group discussion teaching model

2.3.2 導師小組教學模式及效果分析 王曉巖等［12］提出導師小組模式，由內科專業1名師資、外科專業1名師資和社區1名師資組成，導師小組主要是研討培訓方案，確保輪轉過程的實效與質量。針對如何提升全科住培醫師在基層實踐基地的培訓質量，復旦大學附屬中山醫院的全科醫學科提出了“雙導師制”教學模式［13］，即全科住培醫師在臨床基地和基層實踐基地各有1名導師，第一導師為責任導師，由臨床教學基地的臨床師資擔任，負責臨床專業知識、科學思維、解決問題和綜合科研能力的培養；第二導師為合作導師，由基層實踐基地的全科住培師資擔任，主要進行社區衛生服務的培訓。優勢在于全科住培醫師和導師的溝通程度明顯提高，學員成績和學員滿意度明顯提高，并且有助于全科住培醫師科研能力的提升。“雙導師制”在師生中均獲得了廣泛的認可，建立有效的導師考核、評估機制是進一步完善“雙導師制”的關鍵。

2.3.3 反饋式教學模式及效果分析 反饋式教學模式是在全科住培醫師培訓考核過程中加入反饋環節，有助于提升教學質量。目前在我國大多數院校及規范化培訓基地對學員實施的仍為終結性評價為主導的模式，反饋多為考核結束后進行反饋總結，而反饋式教學模式則是傾向于過程性評價，考核過程中不同角色人員都參與反饋過程，即時反饋，并且利用多種形成性評價量表，如Mini-CEX等對全科住培醫師進行反饋，形成一個完整的反饋體系，從多角度多維度幫助全科住培醫師對學習過程進行記錄、反思和總結。目前主要有兩種方式進行反饋，一種是形成性評價教學模式，采用形成性評價體系，采取自我評價、同學互評、小組評價、教師評價等多種評價方法向學員及時進行反饋［14］；另一種是運用標準化病人評價和培訓學員的教學模式，具體是每位學員2次接診標準化病人，首次接診后標準化病人打分并根據評分表予以反饋，1～2個月后學員再次接診不同標準化病人，標準化病人再次予以打分、反饋。上海復旦大學附屬中山醫院研究發現采用標準化病人能較好地提高全科住培醫師臨床接診能力，尤其是病史采集和體格檢查，并且提高了全科住培醫師接診的醫患交流技能［15］。形成性評價對全科學員整體能力的提升有促進作用，不足在于對帶教老師的知識和精力提出了較高的要求。采用SP反饋能較好地提升學員的臨床接診能力，尤其是在病史采集和查體方面，但是在臨床思維方面有待提升。

2.3.4 精準教學模式及效果分析 以需求為導向的教學模式、CSGR和循證醫學教學模式均屬于精準教學模式，結合全科住培醫師的職業特征需求，制定精準具體的教學目標，以此滿足全科住培醫師設立的功能。CSGR是由臨床教學基地的專科師資與社區實踐基地的全科住培師資共同查房的方式進行聯合帶教，CSGR模式是專科師資及社區全科住培師資各1名共同主持，研究表明加入全科住培師資后，全科住培醫師的理論成績不僅明顯提高，而且97.8%（44/45）的學員對CSGR模式在合作、教學、醫療等方面的價值表示認同，該模式優勢在于充分利用了專科和全科兩方面的優勢，有助于全科住培醫師全科思維的培養，針對性較強［16］。循證醫學教學模式是在教學查房中，教師對學員進行循證醫學實踐培訓，并指導學員通過查找文獻尋找針對查房病例的最新、最佳治療證據，該模式在提高學員理論成績的同時提升了學員臨床資料分析能力、獨立思考能力、信息檢索能力，適用于多發病、常見病的診療教學。精準教學模式需要對全科教學師資進行專項培訓，并要求在全科教學中付出巨大的精力。

2.3.5 理論知識授課相關的教學模式及效果分析 傳統的理論知識授課方式是老師對著準備好的幻燈片，機械式灌輸式授課，老師和學生的互動很少，學生的積極性不高，翻轉課堂式教學模式［17］、學生講課的教學模式［18］、思維導圖［19］3種教學模式是新型的運用于理論教學的教學模式，這些教學模式不僅提高了學員理論知識掌握程度，并且在學員溝通表達能力、學習積極性方面也能發揮優勢（見表2）。

表2 理論知識授課相關的教學模式及效果比較Table 2 Comparison of the types and effects of theoretical-knowledge teaching

2.3.6 其他教學模式及效果分析 全病程管理強調醫師對患者的縱向管理、全程參與患者的診療及隨訪的教學模式，全科住培醫師從患者門診就診、入院檢查、入院診斷、鑒別診斷、診療全過程及每日查房、出院及后續門診復診、隨訪的全過程。中日友好醫院眼科針對全病程管理效果進行試驗，結果表明該模式增強了醫患溝通能力，有助于培養臨床思維，同時標準化的全病程管理可以達到無差別的教學效果，具有普遍適用性［20］。“互聯網+”思維下的線上線下混合教學模式是線上“微課”與線下“模擬醫學教學”相結合的形式，提供了可重復學習的資源，更加靈活，但是需要學員有較高的學習自覺性，竇磊等［21］的文章中有提及該教學模式，目前針對該教學模式的效果分析需要進一步探討。

2.3.7 全科教學門診模式實施及效果分析 教學門診是應用于全科門診教學的主要模式，全科醫療服務是一種以門診為主體的第一線醫療照顧，因此門診教學是全科住培教學中重要的一部分，教學門診有益于培養全科住培醫師的獨立思考能力和醫患溝通能力，能夠明顯提高學員對門診教學的興趣和積極性，目前全科門診的主要不足是學員的參與度欠缺，師生互動交流較少。（1）垂直分層的門診教學模式［22］，即垂直帶教是在3年培訓開始時，帶教老師帶領全科住培醫師在本院和社區每周固定時間進行門診實踐，分層帶教是指不同年級的全科住培醫師在門診帶教過程中側重點不同，該方式在保證培訓質量的同時堅持了全科的專業特點，避免全科住培醫師培養淪為專科輪轉的疊加。（2）GP-IP全科帶教模式，是導師制門診帶教，具體內容包括全科未分化疾病診治包、全科Pendleton與RICE問診模式帶教、全科應診錄像帶教、全科PBL教學4個模塊，該系統性的教學模式得到了全科住培醫師和專家的認可［23］。（3）督導式門診是學員為主體、老師作為協助者進行門診的教學，反饋是門診教學的重要環節，建議由全科住培醫師先自行反饋，教師針對反饋結果給予“三明治”式的反饋，表揚優點、提出不足和促進改善［24］，督導式門診教學能增進師生交流、提高學員對常見病的診療思維能力。以上全科教學門診的模式對于培訓基地、帶教師資、投入時間的要求均較高。

近幾年，越來越多的培訓基地將幾種教學模式聯合應用并取得不錯的成果。南京醫科大學附屬南京醫院將情景模擬輔以PBL教學［10］，安徽醫科大學第一附屬醫院將CBL 和TBL整合教學［4］，這些研究均表明將單一教學模式進行整合能夠彌補單一教學模式的不足，達到較好的效果。

3 討論

在理論知識考核和臨床實踐能力提高方面，PBL、CBL、TBL、情景模擬教學、導師小組、雙導師制、形成性評價教學模式均能達到該效果，并且相關研究同時表明應用這些教學模式時學員對教學的滿意度也明顯提高。而翻轉課堂式、學生講課、思維導圖3種教學模式則側重于學員理論知識水平的提高。在臨床實踐能力提高方面，運用標準化病人評價和培訓學員的教學模式，在提高學員接診和查體基本功方面有明顯效果，但在培訓臨床思維方面效果不明顯。而CSGR和全病程管理則充分利用了專科和全科兩方面的優勢，在全科住培醫師全科思維培養方面針對性較強。循證醫學教學模式和研討式教學模式能夠提高學員的獨立思考能力，鍛煉學員的批判性思維，常用于多發病、常見病的診療教學。在提高醫患溝通技能方面，巴林特小組教學模式則有明顯優勢。“互聯網+”思維下的線上線下混合教學模式是較為新穎的教學模式，尤其在疫情期間利用率高，該模式教學資源可重復使用，并且學習時間靈活掌握。垂直分層的門診教學模式在保證培訓質量的同時堅持了全科的專業特點，避免全科住培醫師培養淪為專科輪轉的疊加。GP-IP全科帶教模式更為系統、全面，督導式門診則強調學員為主體，結合反饋教學模式，有助于學員充分發揮學習主動性。

全科住培是培養合格全科醫生的重要途徑，合格的全科醫生在規范化培訓3年后能夠掌握以下6項崗位勝任力：初級保健管理、社區導向、特殊問題解決能力、綜合方案、以人為中心、全人模式［25］，這些都需要切實可行的教學模式以確保全科住培的質量。根據國家住院醫師規范化培訓大綱要求，全科住培醫師在規范化培訓的33個月，有25個月是在臨床培訓基地完成，在這期間全科住培醫師需要完成全科醫學科、大內科（心內科、內分泌科、呼吸科、消化科等三級學科）、兒科、神經內科、急診科的病房和門診，外科、婦產科、皮膚科、五官科和傳染科的門診輪轉，除了大內科和大外科相關科室以外，在婦產科、皮膚科、五官科等科室輪轉時間多為30 d［26］，所有這些學科專業性和獨立性較強，學員相關專業知識較為薄弱，學習積極性較低，只有熟知各種教學模式及其產生的效果，才能有效合理的運用這些教學模式，才能更加高效、更加契合全科住培醫師的培養目標。

不同的科室輪轉時間不同，培訓目標與內容不同，而不同的教學模式培訓重點也是不同的，LBL顯然不能滿足全科住培醫師的培訓要求和目標，新的教學模式中PBL、CBL、TBL等大多數教學模式能夠全方位提高學員的能力，而思維導圖側重于學員理論知識的培養，標準化病人的應用則主要是提高學員接診和醫患溝通能力，醫護聯合模式主要用于人文相關的教育，巴林特小組主要提高學員共情能力、改善職業倦怠感，學員自行編寫PBL教學病例則有助于提高學習興趣，應基于不同的教學目標選取不同的教學模式或者聯合應用教學模式，多元化的教學模式是目前教學的趨勢。

全科住培大綱突出了門診教學和社區教學的重要性，學員在外科、婦產科等科室主要是輪轉門診，并且有8個月的時間是在社區進行輪轉學習，針對門診教學提出精準的教學目標和教學模式是確保門診教學不流于形式的關鍵，督導式的門診教學結合師生的雙向反饋和評估是目前常用的教學模式。在社區輪轉中，同樣需要根據教學目標選取不同的教學模式，全科的雙導師制教學提出了社區導師這一模式，能夠提高全科住培醫師在社區輪轉的學習質量和效果。

國內現有教學模式存在的問題和挑戰：LBL主要是大班授課教學，老師與學生互動較少，學生的學習積極性不高，學習效率低，老師講課過程中學生參與度低，講課結束后學生記憶知識點少，而其他教學模式的效果已經得到了驗證，全科住培醫師從理論知識到實踐能力均得到了提高，但是在反饋環節，學生普遍反映學到知識的同時耗費精力和時間較大。運用互聯網和情景模擬的教學模式，需要院校給予更多的財力支持。新的教學模式主要是小班制教學或者是運用思維導圖等教學工具進行教學，這些教學模式需要教師和學生在課前付出更多的精力和時間，對教師和學生都提出了挑戰。教師方面：教師需要參加有關教學模式標準化的培訓和考核，能夠熟練運用新媒體和信息化教具進行教案的設計，提升自我綜合知識的儲備，要求老師在完成教學的同時精簡教學流程，對學生進行精準的預習、文獻檢索等學習任務布置，避免精力和時間的浪費。學生方面：在掌握書本知識的同時，需要掌握文獻檢索的方法，同時在組織能力、團隊能力、表達能力和溝通能力方面有所要求。

總之，全科住培教學過程中，首先應明確教學目標，在教學大綱的指引下各個輪轉科室設定精準教學目標，全科教研室應與社區全科帶教老師共同制定針對全科住培醫師的教學計劃和教案，全科住培帶教師資和學員應熟知教學目標。其次，各個科室根據各自教學環境、師資力量、學員人數合理選取教學模式，教學模式的選擇應與教學目標相匹配，利用有限的教學時間使全科住培醫師快速有效地掌握本專業多發病、常見病的診療思維，并做到及時總結與反思。最后，這些教學模式均對全科住培師資提出了更高的要求，與其他專業相比，全科住培師資需付出更多的精力，帶教老師的能力也是全科住培教學質量提升的關鍵。

作者貢獻：戰京燕負責文章的構思與設計、數據收集、論文撰寫、英文修訂；婁景秋、王少坤負責研究的實施與可行性分析；戰京燕、陳薇負責數據整理；戰京燕、婁景秋、王少坤、宋少杰負責結果的分析與解釋；婁景秋負責論文的修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。