建設中國特色國際一流整合型優質醫療服務體系：以深圳市羅湖醫院集團為例

宮芳芳，孫喜琢，李亞男

“十二五”期間特別是黨的十八大以來，我國衛生與健康事業取得巨大成就，人民群眾健康水平明顯提高，但中國的醫療衛生資源總量不足且分布不均衡，資源短缺與資源浪費現象依然存在［1］。因此，對醫療資源進行有效整合，構建整合型醫療服務體系，建立公立醫院之間、公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，恢復三級醫療衛生網絡，實行分級診療、雙向轉診的醫療服務模式［2］，成為我國醫藥衛生體制改革的當務之急。總結國內外經驗，組建區域醫療聯合體是資源整合的有效形式之一，通過試點工作的開展，我國已經形成包括城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟及遠程醫療協作網4種比較成熟的醫療聯合體發展模式，醫聯體總數已超過10 000個。其中，作為城市醫療集團代表的深圳市羅湖醫院集團是其中被認為最有效的縱向醫療資源整合方式的體現，并且作為城市醫聯體建設樣板向全國推廣。本文通過對羅湖區緊密型整合醫療服務體系探索的主要舉措和取得的成效進行介紹和分析，在實施“健康中國”戰略的背景下，依據自身實踐并結合國內外整合醫療的發展經驗，提出“中國特色國際一流整合型優質醫療服務體系”的概念，對于深化醫藥衛生體制改革、建立分級診療制度、擴大優質醫療衛生資源供給，以及保障民生幸福、實現健康中國具有積極的意義。

1 國內外整合醫療發展及國際一流整合型優質醫療服務體系的提出

1.1 國際整合醫療的提出 條塊分割是世界各國醫療衛生體系面臨的普遍問題，嚴重影響醫療資源的利用效率和醫療服務的質量，也是醫療費用高漲的主要原因。為此，世界各國從20世紀70年代便開始了對整合型醫療服務的探索，英國、美國、日本、德國等發達國家對醫療服務的整合模式做了一定探索和實踐［3］。對于整合型衛生服務，WHO在2008年將其定義為“對體系內衛生服務所涵蓋的各項資源進行組織和管理，使人們在需要的時候能夠通過‘友好’的方式獲得應得的系統性衛生服務，從而得到想要的健康結果并產生經濟價值”［4］。凱撒醫療集團是美國整合醫療模式的典范，是美國最大的健康維護組織（HMO），其將原本分割的初級治療與專科治療、門診治療與住院治療納入一個整合的醫療系統中，加強了慢性病管理過程中不同部門之間的協作與資源共享，使醫療機構更加注重預防性醫療，為居民的長期健康負責，用更低的成本實現更高的績效［5］。

1.2 中國整合醫療的提出與發展 中國的醫療資源整合開始于20世紀80年代，主要模式是醫院之間的兼并、合并、托管和集團化等。其中有些雖然整合了區域三級醫院、二級醫院甚至包括社區衛生服務中心［6］，但多為擴大市場份額以取得規模經濟的橫向整合。縱向整合的快速發展是從2009年開始的，如上海市2011年成立了“瑞金-盧灣醫療聯合體”，建立“瑞金-盧灣影像中心”等，通過三級醫院專家下沉、對社區全科醫生進行培訓等促進醫療資源的優化配置。2017年7月，財政部、原衛生計生委、人社部及世界銀行、WHO等共同發布的有關中國深化醫改研究報告中提出“以人為本的價值整合醫療服務（People Centered Integrated Care，PCIC）”模式，其中3個關鍵環節是“全科醫生是基礎，醫聯體是紐帶，醫保融合是動力”［7］。

1.3 國際一流整合型優質醫療服務體系的提出 2018年8月，國務院印發的《深化醫藥衛生體制改革2018下半年重點工作任務》（國辦發〔2018〕83號）中明確提出“建立優質高效的醫療衛生服務體系”，研究提出整合型服務體系框架和政策措施，促進預防、治療、康復服務相結合。2019年8月，中共中央 國務院發布的《關于支持深圳建設中國特色社會主義先行示范區的意見》提出：“深圳要加快構建國際一流的整合型優質醫療服務體系和以促進健康為導向的創新型醫保制度”，這是國家第一次站在全國層面對整合型醫療服務體系做出的戰略部署，為深圳乃至全國的醫療衛生服務體系未來發展描繪了一張壯闊藍圖。

2 羅湖整合醫療的探索

2.1 創新現代化醫院管理制度，組建唯一法人代表緊密型醫療聯合體 2015-08-20，羅湖區政府啟動醫療衛生服務體系改革，整合所有區屬醫療機構，即5所區屬醫院（區人民醫院、區中醫院、區婦幼保健院、區醫養融合老年病醫院和區康復分院）和23所社區健康服務中心［8］，成立了深圳市羅湖醫院集團，實行唯一法人代表管理。集團以讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”為宗旨進行全面的改革。集團成立后首先梳理各醫療機構現有的功能定位，然后從集團層面統籌，結合分級診療的要求形成各具特色的功能定位，對集團內資源進行深化整合，合并集團內部運營支持體系的“同類項”，成立醫學檢驗、放射影像、超聲、消毒供應、物流配送和健康管理6個資源共享中心，按照“服務、人員、績效考核、招標采購和固定資產一體化管理”原則運營，集團內各單位不再重復設置上述科室，避免重復建設和資源浪費，提高醫療資源利用率［9］。同時，對集團各單位行政后勤“合并同類項”，成立人力資源、財務管理、質量控制、社康管理（下轄23個社區健康服務中心）、科教管理和綜合服務6個管理中心（見圖1），減少20%～30%的行政管理人員，降低了醫療服務體系運營成本。

圖1 深圳市羅湖醫院集團組織架構Figure 1 Organizational structure of Shenzhen Luohu Hospital Group

2.2 優質醫療資源下沉，提升基層服務能力 為提升基層醫療衛生機構的服務能力，羅湖區政府和羅湖醫院集團從各方面促進優質醫療資源下沉，做到讓老百姓小病不出社區。羅湖區政府調整財政投入方向和結構，從以醫院建設為主逐漸向社康中心傾斜，逐年增加對社康中心的投入，社康中心財政投入占醫院集團總投入百分比由10.7%提高至13.04%，同時建立了“以事定費、購買服務、專項補助”的公立醫院政府投入機制，對于醫院承擔的基本醫療服務采取“以事定費”的方式核補，與醫院基本醫療服務的數量、質量和滿意度掛鉤，對醫院承擔的公共衛生服務采取“購買服務”或“專項補助”的方式核補。與此同時，通過“以事定費”明確政府強化基層建設的政策性引導，拉開三級醫院和社康中心的補貼標準：社康中心每診療人次政府補貼37.02元，三級醫院每診療人次政府補貼30.85元，形成以基層為重點的差異化補償標準，依靠醫療保險的經濟杠桿功能分流患者到社康中心進行診療。羅湖醫院集團同時破解了基層“缺醫、少藥、缺檢查”的難題，從人員配置、藥品提供和檢查設備等方面加大投入，如調整全科醫生薪酬制度，成立專科醫生工作室，聘請國外的全科專家開展業務培訓等提高社康中心醫生的水平；一類社康中心配置了智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等設備；利用信息化手段，實現“社康檢查、醫院診斷”；集團內各醫院將專科號源優先配給社康中心，對社康中心上轉患者實行“一免三優先”服務（免掛號費，優先預約專家門診、優先安排實驗室檢查、優先安排住院）；社康中心藥品目錄與集團內各醫院藥品目錄一致，達到1 350種，短缺藥品24 h內可由集團調劑到位，“網絡藥師”通過移動審方APP指導患者用藥，解決社康中心用藥不全和用藥水平不高等問題，吸引優質醫療資源下沉，提升了基層醫療衛生機構的服務能力，有效地讓轄區居民“足不出戶”便能享受到高水平的醫療服務。

2.3 構建覆蓋全生命周期的醫療服務體系，保障轄區居民身心健康 醫療服務連續性的缺乏也是導致諸多醫療衛生問題的主要原因。羅湖醫院集團率先建立起了覆蓋全生命周期的、連續的健康服務，從生命孕育階段、兒童青少年階段、中年階段到老年階段針對年齡分段易出現的健康問題進行總結分析，建立起不同的服務體系，促進居民的生命健康［10］。如針對老年人跌倒率較高，造成經濟和生命損失嚴重的問題，羅湖醫院集團針對轄區獨居老人開展家庭防跌倒工程，通過培訓提高社區衛生服務機構工作人員關于老年人跌倒的預防、診斷、治療等工作技術，建立一支預防老年人跌倒的社區衛生服務專業隊伍。獨居老年人家庭防跌倒工程包括加強社區防跌倒知識普及，免費為獨居老年人安裝防跌倒扶手等設備，每1～2年在社區范圍內進行1次老年人跌倒家居危險因素入戶評估及干預等內容。通過防跌倒工程的開展，逐步提高轄區老年人預防跌倒的知信行水平，改善老年人家居環境，減少家居環境中的危險因素，降低老年人居家跌倒發生率。

2.4 進行以健康為導向的醫保支付方式改革 羅湖醫院集團將實行以健康為導向的按人頭付費制度，總額實施“總額包干、結余留用、超支自負、合理分擔”管理，深圳市醫保部門按現行醫療保險費用結算模式與羅湖醫院集團進行結算與年終清算。并且以與羅湖醫院集團簽約的參保人數為準，按上一年度參保人的人平均醫療費用（人均醫療費用）標準，結合人均醫療費用年度增長情況，確定本年度人頭付費標準［11］。羅湖醫院集團將“健康”融入醫保支付方式改革中，著重強調預防和治療效果的重要影響，也是符合“健康中國”發展戰略的總體目標。上一年度人均醫療費用、人均醫療費用年度增長率兩項指標可分別計算羅湖醫院集團本身簽約人群的數據及全市醫保參保人的數據，按就高不就低的原則選用。同時還要促進其配套制度的改革，推動醫保支付方式改革順利進行。

2.5 醫療與預防、教育、養老高度融合 除了對醫療資源的整合之外，羅湖醫院集團著力打造防治結合、教衛融合和醫養融合的全方位整合型醫療服務典范。在轄區內各項預防保健和健康管理舉措有序開展，對簽約居民進行糖尿病、高血壓等慢性病篩查與管理，流感季節為轄區居民免費發放防流感湯等，將防治結合的理念融入日常工作中；開展教衛融合，以中小學為重點，建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，引導學生樹立正確的健康觀，如家庭醫生協助對小學生進行晨檢、開展寶寶手衛生計劃與健康青少年行動計劃等，將醫療、預防和教育緊密結合；創新醫養融合，以老人為核心，由社康中心提供養老和基本醫療保健服務，為老人提供長期托養、短期入住、日間照護、家庭病床、安寧療護等多種服務，并且為老年人進行認知障礙篩查，做到早發現、早治療。

至此，整合型醫療衛生服務體系基本形成，羅湖醫院集團打破原有的按醫療機構、科室劃分管理的壁壘，突破有形的機構藩籬，充分整合原有各類醫療資源，使其能夠在集團內充分流動，同時加強標準化和一體化建設，實現集團內各項服務的同質化，確保人們進入醫院集團后能夠獲得系統性、整合性、連續性的醫療衛生服務。

3 羅湖整合醫療建設取得的主要成效

3.1 基層醫療衛生機構服務能力提升 集團辦社康中心基本診療量由2014年的53萬人次增加至2019年的199萬人次，平均增長率為34.22%。在集團辦社康中心基本診療量快速增長的背景下，2014—2019年，醫院集團診療量平均增長率為10.24%，但集團所屬醫院診療量呈緩慢下降趨勢，平均增長率為-0.3%。集團辦社康中心基本診療量占集團總診療量比值由2014年的21.01%上升至2019年的49.00%。同時，借助信息化手段打通雙向轉診通道，實現病歷信息共享、優先掛號、優先檢查、優先治療、優先住院，2018年，集團內累計上轉患者2.08萬人，下轉患者2.49萬人，破解困擾各地“上轉多于下轉”的難題。上述變化與分級診療“患者下沉基層醫療衛生機構、大醫院門診量減少”的要求完全相符。同時深圳市衛生健康委員會委托專業第三方滿意度調查機構針對全市醫療行業開展公眾滿意度調查，羅湖醫院集團各成員單位名列前茅，2016、2017年連續兩年醫院集團社康中心服務居民滿意度保持全市第一，東門社康中心獲得國家衛生健康委員會組織評選的“2017年全國優質服務示范社區衛生服務中心”稱號。

3.2 居民健康素養提高 深圳市健康教育與促進中心開展深圳市民健康素養監測工作，監測對象包括社區居民、企業員工、公共場所從業人員、住院患者、小學教師、中學生、小學生及學齡前兒童共8類人群，監測結果顯示，羅湖區居民健康素養水平由2016年的13.57%提高至2019年的41.59%，位列深圳市居民健康素養第二名，遠超《健康中國行動計劃》中2022年全國居民健康素養水平22%的目標值，居民整體健康素養水平較高。

3.3 居民健康水平持續提升 傳染病發病率降低，2019年羅湖區幼兒園手足口病聚集性疫情報告數較2016年降低86.2%，2019年羅湖區水痘發病例數較2017年降低32.9%；惡性腫瘤發病率降低，自2016年以來，羅湖區惡性腫瘤發病率和死亡率均呈現下降趨勢，2018年惡性腫瘤發病率為239.8/10萬，較2016年的289.7/10萬下降17.2%，2018年惡性腫瘤死亡率為16.2/10萬，較2016年的40.8/10萬下降60.3%。羅湖醫院集團改革后居民健康水平和健康效果相比改革前有了持續的提升。

3.4 居民就醫負擔有效減輕 以醫院集團牽頭醫院——羅湖區人民醫院為例，醫保住院患者自付比例（不含異地就醫）持續下降，2019年降至12.88%，低于全國和深圳市平均水平（全國平均水平28%，深圳市平均水平17%［12］）。與此同時，集團的藥占比和耗占比持續下降，2019年集團醫療總收入藥占比為24.40%，較2015年的33.16%下降8.76個百分點；2019年集團醫療總收入耗占比7.90%，較2015年的8.03%下降0.13個百分點。隨著羅湖醫院集團的深入改革，居民就醫負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題得到明顯緩解。

4 討論

根據WHO對整合醫療的定義，并結合國際與中國整合醫療的發展，可以將中國特色國際一流整合型優質醫療服務體系定義為：在中國共產黨的領導下，秉承以人為本的理念，堅持人民健康為中心，對中國衛生服務體系所涵蓋的各項資源進行組織和管理，使人們在需要醫療服務時，可以得到優質的、公平可及的、全方位的、連續的醫療衛生服務，從而達到健康的目的。國際一流整合型優質醫療服務體系建設應至少包括以下6個要素：一是，堅持以人民健康為中心，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，提高全人類的生命健康水平；二是，組建緊密型醫聯體，促使人財物統一管理調配，衛生資源從“倒三角”轉變為“正三角”；三是，建立以健康為導向的醫療保險支付制度，根據居民健康效果支付醫保基金，將醫院、醫生、患者和政府四方的利益捆綁在一起，使得居民的健康收益最大化；四是，建設強大的基層衛生服務體系，提升基層醫療衛生機構服務能力與服務水平，在根本上解決中國大醫院“看病難、看病貴”的問題；五是，構建以健康效果為導向的區域衛生評價體系，選擇體現居民可直接獲得健康感受和健康效果的指標，以評判區域衛生健康工作的開展情況；六是，打造高性能醫療器械、智能穿戴設備、健康醫療大數據等健康產業集群，以健康產業集群為依托，發揮其對健康產業的帶動作用，創造新的經濟增長點。

影響國際一流整合型優質醫療服務體系建設的要素眾多，結合羅湖醫改經驗和此次我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控的實踐，本文認為，現階段我國應將重點放在第四點的“建設強大的基層衛生服務體系”，加強對基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構的投入，繼續強化基層醫療和公共衛生機構的職能，提高基層醫療支出比例。政府和社會不僅要維持醫療與健康領域的投資增量，還應重視改善醫療衛生資源的合理配置，使醫療衛生體系中的結構功能和資源配置成為雙向“正金字塔”結構［13］。羅湖通過引進、培養、專科轉崗等形式，采用5年實踐，羅湖區每萬人全科醫生數從2015年的1.23人提高到4.55人，專業公共衛生醫師（含助理）從2015年14人提高到101人，均顯著高于全國水平。為實現“健康中國2030”目標，建議在維持現有三級醫院投入的情況下，提高基層醫療衛生投入在衛生總投入中的占比，使我國基層醫療投入占比從2018年的33%逐步提高至50%；同時，每萬人口家庭醫生數量從2.2名提高至6名左右；每萬人口公共衛生技術人員數量從6.34名提高至10名左右［14］。

作者貢獻：孫喜琢負責文章的構思與設計、質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；宮芳芳負責文章的可行性分析、論文撰寫、論文的修訂；李亞男負責文獻/資料收集與整理。

本文無利益沖突。