SRHMS V1.0在2 048例農村老年人中的應用研究

高矗群，張河川，羅松蘭，張雅靜，郭良驥，張黎黎

伴隨全球老齡化，以老年人健康需求為中心的綜合照護已成為“健康老齡化”的國際共識。開發適用于中國農村老年人“身-心-社-靈-環境”健康評估工具尤顯重要和緊迫。1999年，許軍等［1］圍繞WHO對健康的定義（生理-心理-社會），開發了基于我國國情和文化背景的自測健康評定量表（SRHMS）。2001年，許軍等［2］對該量表進行了修訂完善，形成了SRHMS V1.0。隨后，SRHMS V1.0被國內學者積極應用于城鎮居民、學生、軍人、孕產婦、老年人等人群的健康狀況評估［3-6］。2017—2018年，許軍團隊［7-9］基于在廣東省的2 000例樣本調查，建立了SRHMS V1.0的城鎮老年人量表常模，并進一步分析了該量表在城市地區的適用性。然而，迄今尚未見該量表基于農村地區的大樣本調查和常模構建，以及對其在農村地區老年健康評價的適用性進行分析。農村老年人健康問題是我國老齡工作中的重點與難點。適宜的農村老年人口自測健康工具有助于基層在提供社區衛生保健服務過程中，以更經濟、快速且行之有效的方式監測農村老年人口健康水平，識別健康風險因素，為加強農村老年人健康管理和健康促進，以及制訂相關公共政策提供重要基礎支持［10］。為此，本研究團隊于2019年利用SRHMS V1.0對云南省60歲及以上農村老年人進行測試，以期就SRHMS V1.0在農村地區的適用性做出評價，并建立農村老年人自測健康的劃界常模，為農村老年人健康促進和基層初級衛生保健、全科醫生服務等提供工具參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2018年10月—2019年5月采用多階段分層抽樣法選取研究對象，第一階段按照行政區劃和經濟發展水平，分別在云南省15個州市隨機選擇1～2個縣/市；第二階段在選定的縣/市內考慮經濟發展水平或地域分布再選擇1～2個鄉/鎮；第三階段在選定的鄉/鎮內選擇1～2個自然村進行整群調查，最終共計覆蓋92個自然村。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）常住農村，居住時間≥6個月。排除嚴重精神疾患與溝通困難者。

1.2 方法 問卷由兩部分組成：（1）一般資料，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經濟水平和居住狀況。（2）SRHMS V1.0（https://wenku.baidu.com/view/e85de8b900d276a20029bd64783e0912a2167cf7?bfetype=new）。SRHMS V1.0涵蓋了生理自測子量表（PSH）、心理自測子量表（MSH）、社會健康自測子量表（SSH）及1個健康總體自測條目，共含48個條目。PSH包括17個條目，3個維度：身體癥狀與器官功能（P1）、日常生活功能（P2）、身體活動功能（P3）。MSH包括15個條目，3個維度：正向情緒（M1）、心理癥狀與負向情緒（M2）、認知功能（M3）。SSH包括12個條目，3個維度：角色活動與社會適應（S1）、社會資源與社會接觸（S2）、社會支持（S3）。另外，量表還包括生理總體自測、心理總體自測、社會總體自測和健康總體自測，各1個條目，4個總體自測條目不參與分析。每個條目的評分范圍為0～10分，除了第4、5、7、24、25、26、27、28、29、30 題為反向計分題外，其余條目打分越高表示健康狀態越好。量表總得分=PSH+MSH+SSH［11］。另外，為了便于理解，把量表得分分數轉化為百分制，百分制分=（原始分-理論最低分）/（理論最高分-理論最低分）×100［12］。

1.3 質量控制 針對農村老年人普遍受教育程度低、視聽障礙多、溝通相對困難的特點，調查前由專業人員對調查員（醫學生）進行溝通技巧和心理測試專業培訓。在入戶填寫問卷調查前，調查員需向被調查者簡述入組標準及排除標準，并詳細講解填寫問卷的注意事項。對于有讀寫障礙的被調查者，由調查員向被調查者講解調查內容，過程中不能對被調查者加以主觀引導，且需如實記錄被調查者的真實情況，調查結束后，由調查員對調查結果進行統計，剔除不完整或質量不高的數據。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0、AMOS 24.0進行信效度分析，計算SRHMS V1.0內部一致性信度、內容效度、結構效度；采用偏相關分析維度得分與子量表和總量表得分的相關性；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本次調查共發出問卷2 400份，獲有效樣本2 048份，問卷有效回收率為85.33%。2 048例老年人中，男891例（43.51%），女1 157例（56.49%）；平均年齡（72.2±8.1）歲；漢族1 526例（74.51%），少數民族522例（25.49%）；已婚2 028例（99.02%）；受過教育的有847例（41.36%），其中文化程度為高中及以上者36例（4.25%）。

2.2 信效度分析

2.2.1 內部一致性信度 SRHMS V1.0的內部一致性信度Cronbach'sα系數為0.941，PSH、MSH、SSH的Cronbach'sα系數分別為0.877、0.885、0.875。

2.2.2 內容效度 除條目4（您的腸胃部經常不適嗎）、5（您容易感到累嗎）、7（您的身體有不能程度的疼痛嗎）得分與身體癥狀與器官功能維度（P1）得分，以及條目27（您對做過的事情要反復確認才放心嗎？）和心理癥狀與負向情緒維度（M2）得分的相關系數小于0.600外，其余條目與相應維度得分的相關系數均大于0.600（P＜0.001，見表1）。

表1 SRHMS V1.0條目與維度的相關分析Table 1 Item-domain correlation for the SRHMS V1.0

2.2.3 結構效度 驗證性因子分析是分析潛在因子和指標之間已確定的關系，以及潛在因子之間的關聯程度［13］。采用驗證性因子分析SRHMS V1.0，結果顯示所有路徑系數均有統計學意義（P＜0.05），除條目4、5、7、27、43（您常參加村里的集體活動嗎？如黨團、宗教、朋友聚會、體育文娛等）外，其他標準化路徑r＞0.5。擬合優度卡方自由度比值（χ2/df）=7.681，近似均方根誤差（RMSEA）=0.057，賦范擬合指數（NFI）=0.875，增值適配指數（IFI）=0.890，塔克·劉易斯指數（TLI）=0.879，比較性配適指標（CFI）=0.889。為使CFA模型擬合效果更佳。將4、5、7、27、43條目刪除再次擬合，盡管模型有改良，但仍不理想。根據Modification Indices的大小變化，建立以下聯系：e8＜--＞e9、e36＜--＞e42、e16＜--＞e17、e22＜--＞e36、e35＜--＞e36、e15＜--＞e16、e23＜--＞e24、e35＜--＞e42、e38＜--＞e42、e39＜--＞e40。最終的 CFA 模型 χ2/df=5.509，RMSEA=0.047，NFI=0.929，IFI=0.941，TLI=0.933，CFI=0.941，擬合效果較好，標準化路徑系數見圖1。

圖1 SRHMS V1.0最終模型的因子圖及標準化路徑系數Figure 1 Factor diagram and standardized path coefficients of the final model of the SRHMS V1.0

2.3 常模計算

2.3.1 得分情況 按照百分制的方法計算得分情況，云南省農村老年人口自測健康評定量表總得分及PSH、MSH和SSH得分分別為（63.63±13.69）、（64.72±16.94）、（62.59±15.34）、（50.71±13.04）分。量表的9個維度得分分別為：P1（55.45±14.82）分、P2（81.13±21.84）分、P3（61.28±26.15） 分、M1（73.34±18.67） 分、M2（57.62±20.06） 分、M3（56.26±20.81） 分、S1（68.21±17.04） 分、S2（59.66±21.13） 分、S3（63.17±19.09）分。不同性別農村老年人PSH、MSH得分和量表總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡老年人各維度得分和量表總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同性別、年齡農村老年人SRHMS V1.0得分情況比較（± s，分）Table 2 Comparison of the score of SRHMS V1.0 in rural elderly people by sex and age group

表2 不同性別、年齡農村老年人SRHMS V1.0得分情況比較（± s，分）Table 2 Comparison of the score of SRHMS V1.0 in rural elderly people by sex and age group

注：PSH=生理自測子量表，MSH=心理自測子量表，SSH=社會健康自測子量表

8 9 1 6 6.4 1±1 6.9 8 6 4.0 0±1 5.6 9 5 0.6 5±1 3.1 5 6 4.7 4±1 3.8 9女 1 1 5 7 6 3.4 2±1 6.8 0 6 1.5 0±1 4.9 9 5 0.7 6±1 2.9 6 6 2.7 7±1 3.4 8 t值 3.9 6 4 3.6 6 4 -0.1 8 9 3.2 2 8 P 值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.8 5 0 0.0 0 1年齡（歲）6 0～ 8 4 8 7 0.2 6±1 5.2 8 6 4.4 0±1 5.5 6 5 2.3 8±1 2.8 0 6 6.9 6±1 3.1 0 7 0～ 7 9 9 6 3.5 5±1 6.0 4 6 2.1 4±1 5.0 6 5 1.3 7±1 2.9 6 6 3.2 5±1 3.1 4 8 0～ 4 0 1 5 5.3 5±1 7.4 4 5 9.6 3±1 4.9 5 4 5.8 7±1 2.5 6 5 7.3 5±1 3.7 3 F值 1 2 1.4 2 9 1 3.9 1 1 3 6.8 7 6 7 2.2 0 1 P 值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1性別男例數 P S H M S H S S H 總分

2.3.2 劃界常模 為幫助全科醫生更直觀地評價老年人個體健康的狀態及其在人群中位置，制定劃界常模十分重要。本劃界常模采用正態分布法，以自測表得分（±s）和（±0.5s）為界點，將農村老年人的自測健康劃分為5種不同的狀態：［0，-s）為健康很差，［-s，-0.5s）為健康較差，［-0.5s，+0.5s）為健康一般，［+0.5s，+s）為健康較好，［+s，100］為健康很好。分年齡、性別建立劃界常模見表3。

表3 農村老年人SRHMS V1.0劃界常模（分）Table 3 SRHMS V1.0 normative scores for rural elderly people

2.4 城鄉老年人SRHMS V1.0得分比較 夏聰等［6］于2017年運用SRHMS V1.0對深圳市城鎮老年人進行了調查，并報道了各個子量表的百分制得分情況。其有效樣本為1 661例，加上所用量表和本研究完全一致。為進一步檢驗量表的敏感性，本研究基于其數據進行了城鄉差異檢驗。結果顯示，與深圳城鎮老年人SRHMS V1.0常模得分進行比較，云南農村老年人PSH、MSH、SSH和整體健康得分均低于深圳市城鎮老年人，差異有統計學意義（P＜0.001，見表4）。

表4 城鎮老年人與農村老年人SRHMS V1.0得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the SRHMS V1.0 scores between urban and rural elderly people

表4 城鎮老年人與農村老年人SRHMS V1.0得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the SRHMS V1.0 scores between urban and rural elderly people

城鄉比較 例數 PSH MSH SSH 總分城鎮（深圳） 1 661 70.51±15.01 69.77±14.63 65.72±14.67 68.95±12.47農村（云南） 2 048 64.72±16.94 62.59±15.34 50.71±13.04 63.63±13.69 t值 10.888 14.471 32.955 12.245 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 SRHMS V1.0在農村老年人中應用具有良好的信效度 信度方面，如表1所示，SRHMS V1.0的Cronbach'sα系數為0.941，PSH、MSH、SSH的Cronbach'sα系數分別為0.877、0.885、0.875，均大于0.8，表明量表所有條目一致性較好，適用于評價個人和團體健康狀況。效度分面，經過內容效度與結構效度分析顯示，除條目4、5、7、27、43外，其余條目得分與相應維度的相關系數、標準化路徑系數都較為理想。該結果與夏聰等［14］在廣東省城鎮居民中的調查比較接近，其結果為條目4、5、7、27與相應維度得分的相關系數小于0.600。因此，將4、5、7、27、43條目刪除后進行擬合，其擬合情況有所改善，但仍需修正。如圖1所示，經過11次修正，最終的CFA模型χ2/df=5.509，RMSEA=0.047，NFI=0.929，IFI=0.941，TLI=0.933，CFI=0.941，擬合效果較好，提示本量表結構效度較好。綜上，經修正后的SRHMS V1.0評價農村老年人健康狀況的信效度較好，可以為分析農村老年人健康狀況提供重要參考。

3.2 農村地區SRHMS V1.0常模應用 以性別、年齡構建的“健康很差、健康較差、健康一般、健康較好、健康很好”劃界常模，能幫助全科醫生便捷地判斷老年人健康水平，提出針對性干預措施。如，某女性，75歲，將其量表得分分數轉化為百分制，身體健康得分79.41分，心理健康得分50.00分，社會健康得分41.33分，總體得分61.82分，可對照劃界常模，得出老年人生理健康很好、心理和社會健康較差、總體健康一般的結論。進一步深究該老年人心理和社會健康維度，可發現其心理癥狀與負向情緒（M2）得分最低（54.29分），社會健康中社會資源與社會接觸（S2）得分最低（46.00分）。因此，在提供社區衛生保健服務的過程中，全科醫生可將這些測量結果作為建立農村老年人健康檔案的基礎資料，跟蹤監測老年人健康變化，為衛生保健服務提供定量化的健康參考信息。

3.3 農村老年人SRHMS V1.0得分分析 調查表明，農村老年人隨著增齡，生理、心理和社會健康呈下降趨勢。除社會健康之外，男性生理、心理和自測健康總分好于女性。9項三級子維度中有4項得分均值在60分以下：P1（55.45±14.82）得分最低，其次是M3（56.26±20.81）、M2（57.62±20.06）、S2（59.66±21.13）分。區域比較上，農村老年人各健康維度得分均明顯低于城鎮老年人。因此，基于上述得分結果，在老年健康促進工作中，需要重視“農村、高齡、女性”人群。從健康服務方面，要重點關注：老年人器官功能、認知功能的退行變化和衰退的預防、延緩；青壯勞動力外流背景下，孤獨導致的心理癥狀與負向情緒的干預；農村社區資源與老人社會接觸（參與）途徑缺乏背景下，老人社會適應性和參與感的促進。最后，從上述得分分析看來，該量能較為敏感地識別農村健康老齡化難題與重點，以及區域差異，也進一步說明了該量表在農村地區應用的可靠性、有效性和適用性。

志謝：對參與志愿調查的醫學生及接受訪談的農村老年人給予的幫助，致以誠摯的謝意！

作者貢獻：高矗群、張河川負責文章的構思、設計和論文撰寫；羅松蘭、張雅靜、郭良驥、張黎黎負責數據收集與整理；高矗群負責統計學處理；張河川負責文章的質量控制/審校。

本文無利益沖突。