基于感知質量評價的農村家庭醫生簽約服務可及性和綜合性研究

韓相如，秦才欣，吳怡，田藍嵐，王屹亭，錢東福，2*

可及性和綜合性是基礎保健的核心特征功能［1］，二者相互關聯。基層醫療服務質量一直是國際上較為關注的內容之一［2-4］，家庭醫生簽約服務可及性與綜合性是基層醫療服務質量的重要評價指標［5-7］。PETERS等［7］在前人研究基礎上建立了以質量為核心的衛生服務可及性概念評估框架：地理可及性、可得性、經濟可及性與可接受性；國內柯乃綺等［1］從結果要素、過程要素、結構要素等方面闡述綜合性的內涵，指出服務范圍和服務內容構成了基礎保健綜合性服務的具體表現形式。國際上主要基于可及性的概念評估框架與綜合性的內涵進行了基本醫療服務質量評價研究，如SHI等［8］研究制定了國際上較為通用的初級衛生保健質量評價工具（PCAT）。

老年人是簽約服務的重點人群之一，2018年，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局出臺《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號），再次強調將老年人群等作為家庭醫生重點簽約對象。現階段國內農村地區老年人口占比大、衛生需求大、醫療資源少，形成了農村老年人醫療衛生需求和衛生服務供給之間矛盾突出的現象［9］，提升農村簽約服務可及性和綜合性的重要性日益凸顯［6，10］，但國內目前缺乏相應的評價研究。

基于此，本研究以江蘇省農村家庭醫生簽約服務為例進行服務可及性與綜合性評價。本研究的可及性維度包括地理可及性、可得性與可接受性；綜合性維度包括服務范圍下的常見疾病診治、預防保健、精神衛生服務等具體內容，強調綜合性服務的寬度和深度。本文分析農村地區家庭醫生簽約可及性與綜合性水平及其影響因素，并提出相應改進對策，以期為家庭醫生簽約服務質量評價與改進提供針對性的研究依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年7 月，采用典型抽樣與分層整群抽樣相結合的方法進行抽樣調查。（1）首先采用典型抽樣方法，以簽約服務模式〔考慮抽樣縣（區）家庭醫生簽約服務包內容、服務費支付方式等〕為首要特征，其次考慮社會經濟發展水平、當地的接受與合作性，抽取江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3 個典型縣（區）。（2）采用多階段分層抽樣方法，在3 個樣本縣（區）各抽3個鄉鎮，每鄉鎮下抽3 個村。將樣本縣（區）轄區內的全部鄉鎮按照社會經濟發展水平劃分為好、中、差三類〔主要排序指標參考地方人均國內生產總值〕，從每類隨機抽取1 個鄉鎮作為樣本鄉鎮。村的抽樣方法同鄉鎮。（3）采用整群抽樣方法，對每個村符合條件的全部居民進行調查。主要通過村醫聯系簽約患者在村衛生室集中調查。現場共計發出調查問卷1 814份，回收有效問卷1 728份，問卷有效回收率為95.26%。調查對象納入與排隊標準見文獻［11］的正式調查部分。

1.2 研究方法

1.2.1 維度評價 本文涉及可及性和綜合性評價，是基于文獻［11］構建的有關維度。該兩個維度設計借鑒了PCAT中相關條目［8］，經過前期研究對量表的專家會議評審、農村地區適用性檢驗、驗證性因子分析、初版量表信效度分析等工作，對相關條目進行合并、刪減，最終形成了本研究的條目。可及性維度具體包括“獲診及時性（能當天獲診療服務）”“咨詢服務可得性（通過電話等咨詢獲得幫助）、便捷性”“空間地理可及性（15 min內到達）”“候診時間可及性、可接受性（現場候診時間不超過30 min）”4個條目。綜合性服務維度具體包括“家庭醫生能提供很好的健康體檢、健康評估”“家庭醫生能提供很好的血壓、血糖監測服務”“家庭醫生能提供很好的隨訪服務（看病時在診所隨訪或電話隨訪或上門隨訪）”“家庭醫生能提供很好的健康行為指導（飲食、睡眠、戒煙戒酒或少煙少酒、鍛煉等）”“家庭醫生能提供心理健康指導（不良情緒疏導、心理健康知識宣教等）”5個條目。量表采用Likert 5 級計分法，具體計分方法同文獻［11］。綜合性服務感知評分Gs=（∑iGi）/i，可及性評分Ga=（∑iGi）/i，其中 i表示各維度條目序號，G表示該條目得分，評分≤3分為等級較低，≥4分為等級較高。

1.2.2 信效度檢驗 （1）信度檢驗：本研究采用Cronbach'sα系數估算可及性和綜合性維度下各條目測量分數的一致性。檢驗結果顯示，可及性維度的Cronbach'sα系數為0.806（＞0.8），綜合性服務維度的Cronbach'sα系數為0.870（＞0.8），表明該兩個維度量表信度良好。（2）效度檢驗：本研究采用KMO和Bartlett's球形檢驗對可及性和綜合性維度進行效度分析。可及性維度KMO取樣適切性量數為0.705（＞0.7），Bartlett's球形檢驗 χ2值為 2 801.775（P＜0.05），綜合性服務維度的KMO統計量為0.821（KMO＞0.7），Bartlett's球形檢驗統計量為4 566.660（P＜0.05），說明該兩個維度效度較好。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0進行數據的統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸模型進行影響因素探索。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 1 728例調查對象中，蘇南地區553例（32.00%），蘇中地區609例（35.24%），蘇北地區566例（32.76%）；男776例（44.91%），女952例（55.09%）；年齡60～74歲1 234例（71.41%），≥75歲494例（28.59%）；婚姻狀況為已婚/同居1 432例（82.87%），其他296例（17.13%）；受教育程度方面，文盲448例（25.93%），小學694例（40.16%），初中452例（26.16%），高中及以上134例（7.75%）；家庭常住人口人均年消費支出方面，＜5 000元763例（44.16%），5 000～＜10 000元 547例（31.66%），10 000～＜15 000 元 196 例（11.34%），15 000～＜20 000元77例（4.46%），≥20 000元145例（8.39%）；享有醫保類型方面，新型農村合作醫保950例（54.98%），城鄉居民基本醫保599例（34.66%），其他醫保179例（10.36%）；慢性病用藥方案主要來源為村衛生室1 337例（77.37%），鄉鎮衛生院236例（13.66%），縣級以上醫療機構155例（8.97%）；服務承諾兌現較好1 371例（79.34%），較差357例（20.66%）。

2.2 家庭醫生簽約綜合性服務和服務可及性現狀 所調查農村地區總體家庭醫生簽約綜合性服務維度5個條目均有超過80%的調查對象感知評分較高，其中除心理健康指導外，其余4項均超過90%，1 497例（86.63%）調查對象對家庭醫生簽約綜合性服務感知評分較高；服務可及性的4個方面均有超過90%的調查對象對其評分較高，1 510例（87.38%）調查對象對家庭醫生簽約服務的可及性的感知評分較高（見表1）。

表1 1 728例調查對象家庭醫生簽約綜合性和可及性的評分等級分布〔n（%）〕Table 1 Distribution of rating levels of comprehensiveness and accessibility of contracted rural family doctor services among 1 728 cases

2.3 不同特征簽約居民綜合性服務和服務可及性評分等級比較 本文在相關研究［10，12-13］的基礎上，結合課題組專家意見，選取地區、性別、年齡等變量進行綜合性和可及性評分等級的影響因素分析。結果顯示不同地區、家庭常住人口人均年消費支出、慢性病用藥方案主要來源、服務承諾兌現情況的調查對象簽約服務綜合性評分等級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同地區、家庭常住人口人均年消費支出、醫保類型、慢性病用藥方案主要來源、服務承諾兌現情況的調查對象簽約服務可及性評分等級比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同特征簽約居民家庭醫生簽約綜合性和可及性等級比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of contracted patients' comprehensiveness and accessibility of contracted rural family doctor services by socio-demographic characteristics

2.4 綜合性與可及性影響因素的二元Logistic回歸分析本研究分別將可及性和綜合性感知評分等級作為因變量（賦值：等級較低=0，等級較高=1），以地區、性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭常住人口人均年消費支出、醫保類型、慢性病用藥方案主要來源及服務承諾兌現情況為自變量納入二元Logistic回歸模型中。結果顯示地區、慢性病用藥方案主要來源、服務承諾兌現情況是調查對象簽約服務綜合性感知評分的影響因素（P＜0.05，見表3）；地區、慢性病用藥方案主要來源、服務承諾兌現情況是調查對象簽約服務可及性感知評分的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 農村家庭醫生簽約服務綜合性感知影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the rating level of comprehensiveness of contracted rural family doctor services

表4 農村家庭醫生簽約服務可及性感知影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the rating level of accessibility of contracted rural family doctor services

3 討論

本研究結果顯示，樣本地區農村家庭醫生簽約可及性、綜合性總體感知評分較高。可及性維度各條目均有超90%的調查對象感知評分較高，而綜合性維度的心理健康指導服務感知評分情況略差。這可能與基層醫療衛生機構尤其是村衛生室的醫務人員心理服務能力較弱有關［14］，當然，基層醫療服務人員任務重、壓力大、提供心理健康指導的主動性和積極性不足，也是心理指導工作開展的客觀障礙［15］。

3.1 簽約服務可及性和綜合性的地區間差異 本研究發現，地區之間的簽約服務可及性和綜合性存在差異。蘇北地區的家庭醫生簽約服務可及性和綜合性較高。一方面，這與不同地區的地理位置、交通便利程度、經濟發展帶來的物價基礎及毗鄰城市醫療條件等息息相關［16］；另一方面，通過調研期間對家庭醫生團隊及簽約對象的訪談了解到不同地區的簽約服務工作推進力度和側重點有所不同，蘇中地區衛生主管部門對家庭醫生簽約服務的政策、人員配置、服務內容都以本地區發展模式為標準做了相應的調整，以可獲得性、可接受性等為目標，較好地提升了簽約服務可及性，而蘇北大豐區自2013年就被省衛生廳推薦為家庭醫生簽約服務重點聯系縣［17］，簽約服務工作開展較早，其“基礎包+個性包”的簽約服務模式已經成為中國五種家庭醫生簽約服務模式之一，該模式科學配置家庭醫生人力資源，細化簽約服務包，以可獲得性和可接受性為目標，較好地提升了簽約服務可及性，同時重視綜合性服務，強化村衛生室家庭醫生的服務排頭兵地位，強化家庭醫生團隊開展健康評估與指導、血壓血糖檢測和隨訪等綜合性基本公共衛生服務的功能，較好地提升了簽約服務綜合性。

3.2 用藥方案來源對可及性和綜合性的影響不容小覷研究結果顯示，調查對象的慢性病用藥方案主要來源對家庭醫生簽約服務可及性和綜合性均有影響。調查對象慢性病用藥方案主要來源于村衛生室時，其可及性評分和綜合性評分往往較高，這與研究對象自身健康狀況和醫療服務需求相關。一方面，調查對象均為農村地區患有慢性病的高齡人群，對比縣級及以上醫療機構或是鄉鎮衛生院，村衛生室的家庭醫生與調查對象的聯系和接觸更多、更方便。簽約對象與村醫愈發緊密的交流，使得簽約對象能夠更為直觀地感受到家庭醫生開展的健康評估與指導、健康監測和隨訪等服務，為其評價簽約服務可及性和綜合性提供了有效的參考價值及主觀印象。另一方面，用藥方案主要來源于縣醫院及以上醫療機構的調查對象，其健康要求可能更高，對簽約服務綜合性和可及性的評級會低于用藥方案主要來源于村衛生室的簽約居民。

3.3 簽約服務承諾兌現情況是簽約可及性和綜合性的主要影響因素 本研究結果顯示，家庭醫生簽約服務的落實情況對簽約服務可及性和綜合性均有影響，家庭醫生簽約服務落實情況越好，可及性和綜合性的感知評分越高，與現有研究結果相符［18］。然而僅有不到80%的調查對象對家庭醫生簽約服務落實情況的總體評分較高，說明調查地區家庭醫生簽約服務落實情況有待加強，患者訪談中了解到看病減免和醫保報銷優惠、轉診及定期隨訪等方面工作需加強推進力度。家庭醫生簽約服務落實不足，一方面與政府部門對家庭醫生團隊的監督與激勵政策相關［6，19］，另一方面可能與簽約對象均為患慢性病的老年人相關，慢性病患者生命質量和健康狀況多隨病程延長、年齡增長而降低，其醫療服務需求也在隨之提升［20］。

4 建議

4.1 擴大政策宣傳，改進簽約模式 政府部門應當督促基層醫療機構做好簽約服務政策宣傳，同時發動村干部等在農村有群眾基礎的工作人員配合，逐家逐戶宣傳，運用新媒體公共號等平臺宣傳典型案例加以輔助，以減少簽約服務推行阻力，同時推高農村居民對基層醫務工作者服務能力和服務態度的信賴，提高基層首診率和藥品購買率。此外，政府應當加強政策引導，挖掘各地區簽約服務推進的亮點，推廣先進的簽約模式及經驗，加強蘇南、蘇中、蘇北地區之間的簽約政策推行經驗交流。各地區政府一方面應該爭當排頭兵，加強經驗學習借鑒，創新簽約服務模式；另一方面要促進智慧簽約建設，建立健全基于大數據的簽約信息管理、慢性病人群管理系統等，改善農村家庭醫生簽約服務生態，運用信息技術提高基層服務效率，實現各級各類醫療信息互通共享和醫療服務的實時交流。

4.2 完善績效考核，進一步落實服務內容 家庭醫生簽約服務承諾的具體內容包含了健康體檢與健康評估、定期隨訪服務、血壓血糖監測與健康指導等內容，這與綜合性服務內容高度一致，其兌現情況更體現了簽約服務的可及性。研究指出服務承諾兌現程度高的調查對象獲得簽約服務的可及性和綜合性水平更高，這提示了我們優化簽約服務內容及提升落實效果是改善居民就醫體驗、提升簽約服務效果的重要舉措。基層衛生主管及監督部門不僅要對家庭醫生簽約的覆蓋率進行年度考核，更應注重簽約服務內容的落實效果與服務質量的評估，定期設置培訓班提升家庭醫生業務能力和態度，將簽約服務承諾兌現情況和綜合性服務感知情況的反饋結果作為其職稱晉升、評先評優的重要參考依據，有效監督與激勵家庭醫生團隊服務工作開展，提升服務有效性和滿意度。地區政府與衛生主管部門應進一步明確家庭醫生簽約服務的核心內容與重點人群，完善高齡老人簽約服務包、高血壓服務包與糖尿病服務包等個性化服務包，完善家庭醫生服務體系。不光要把家庭醫生簽約服務項目細化到簽約協議上，更要通過有反饋的績效考核機制落實簽約服務，確保簽約服務內容的有效實施。

4.3 加強部門協同，提高基本藥品可及性 研究中發現簽約對象對慢性病用藥的方案來源更傾向于村衛生室，然而在訪談時，調查對象多認為村衛生室對高血壓、糖尿病等慢性病所需基本藥品供應的數量、種類都難以自身的疾病控制需求。基本藥物制度是對基層群眾、慢性病人群權益的重要維護舉措：首先衛生主管部門應當加強與醫療保障部門的協調，就醫保基金分配作更加合理、細化的調整，適當提高醫保藥品報銷比重，考慮農村地區慢性病簽約人群可以藥品全額保障，解除基本藥品經濟障礙；其次，增加鄉鎮衛生院、村衛生室的慢性病基本藥品種類和數量提供，同時在滿足其疾病控制需求條件下，允許簽約對象優先獲取基本藥品。

4.4 其他 除此之外，積極有效地促進地區經濟進步與發展，滿足居民日益增長的醫療需求也是有效的基層醫療可及性和綜合性改善途徑，經濟基礎是農村居民提高醫療質量和簽約服務滿意度的必要保障。

綜上所述，家庭醫生簽約服務可及性和綜合性是保障家庭醫生簽約覆蓋及服務質量的重要前提條件，是基層醫療保健和核心特征功能。目前國內有關農村家庭醫生簽約服務可及性和綜合性的研究文獻及報道不多，本研究從需方角度對農村家庭醫生簽約服務的可及性和綜合性做了一定的創新探索分析，不僅評價了農村家庭醫生簽約服務的地理可及性、可得性與可接受性現狀，并探討了可及性的影響因素，也從服務內容范圍角度分析了綜合性服務及其影響因素，對合理配置基層醫療資源、提升家庭醫生簽約服務利用獲得感、改善家庭醫生簽約服務質量有積極意義。本研究也存在一定的局限性，如調查樣本的病種數量和地區范圍較局限，需在未來研究中進一步完善；本研究采用基于感知質量評價的農村家庭醫生簽約服務量表，調查指標主要是從需方感知角度設計，其他有關供方等角度的研究還有待開展，調查可能存在一定的回憶偏倚，對結果客觀性產生影響。

作者貢獻：韓相如負責文章的構思與設計、論文撰寫；秦才欣負責研究的實施與可行性分析；韓相如、吳怡、田藍嵐負責數據收集；韓相如、吳怡負責數據整理；韓相如、秦才欣負責統計學處理、結果的分析與解釋；王屹亭、錢東福負責論文的修訂；田藍嵐、錢東福負責英文的修訂；錢東福負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。