基于感知質量評價的農村家庭醫生簽約服務技術性研究

田藍嵐，韓相如，吳怡，秦才欣，劉汝剛，錢東福，2*

為進一步加強家庭醫生簽約服務規范化管理、提升簽約服務質量和水平，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局于2018年10月出臺《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號），再次強調將高血壓和糖尿病等慢性病患者、老年人群作為重點簽約對象，以期家庭醫生為老年人群和慢性病患者的健康保駕護航。為了解家庭醫生簽約服務提供情況，有必要對其開展評價研究，但目前研究大都以簽約率、患者對簽約服務的總體滿意度等為指標［1-3］，缺少對服務提供質量的針對性評價，尤其是技術質量相關的評價研究，而家庭醫生的技術水平又是影響患者簽約意愿和簽約服務效果的重要因素。

縱觀國內外關于服務質量的評價研究，基于需方的感知服務質量評價是使用較多的一種方法。“感知服務質量”這一概念由Christian Gronroos提出，盡管此方法存在一定的主觀性［4-5］，但由于操作性強、以患者為中心等優點，目前被廣泛運用于醫療服務質量評價研究［6-8］。國家衛生健康委辦公廳于2019年發布的《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2019〕388號）同樣體現了基于患者角度評價醫療服務質量的必要性，強調要著力提高簽約居民感受度，各地要不斷豐富家庭醫生簽約服務的內容和形式，優先發展居民需求量大、獲得感強的服務項目，提高簽約服務對居民的吸引力。鑒于此，本課題組借鑒SHI等［9］制定的初級衛生保健質量評價工具，結合家庭醫生及醫療服務質量的內涵，研制了家庭醫生簽約服務感知質量評價量表。本研究則聚焦于其中的技術性維度，試圖從家庭醫生的診療技術水平、用藥服務、控制疾病發展能力3個角度，深入探索農村老年慢性病患者對家庭醫生簽約服務的技術質量感知情況，以評價家庭醫生技術水平，分析簽約服務存在的問題，為提升家庭醫生簽約服務技術水平、提高簽約患者滿意度建言獻策。

1 對象與方法

1.1 研究對象與質量控制方法 2019年7月，結合典型抽樣方法與分層整群抽樣方法，對江蘇省蘇中、蘇南、蘇北地區3個典型縣（區）進行問卷調查，具體抽樣方法同文獻［10］的正式調查部分。現場共計發出調查問卷1 814份，回收有效問卷1 728份，問卷有效回收率為95.26%。

1.2 評價維度 本文涉及的技術性評價，是文獻［10］有關維度。在整理和參考已有量表的基礎上，結合我國家庭醫生簽約服務內涵、專家咨詢和預調查項目分析結果后形成此維度，具體包括家庭醫生具有很好的診療技術水平（檢查、診斷等）、家庭醫生能提供很好的用藥服務（包括用藥指導，以及所開藥品的質量、品種等）、家庭醫生能很好地幫您控制疾病發展3個條目。量表采用Likert 5級計分法，將非常好、比較好、一般、比較差、非常差分別賦值為5、4、3、2、1分。同時考慮居民可能未經歷或不清楚某項服務，設置評分9，數據處理和統計分析時將其賦值為3分［11］。本研究將技術性維度各條目及總體感知評分＜4分定義為評分較低，≥4分定義為評分較高，其中總體感知評分Ga=（∑iGi）/i，i表示技術性維度條目序號，G表示該條目評分。

1.3 信效度檢驗

1.3.1 信度檢驗 本研究利用Cronbach's α系數檢驗技術性維度的信度。結果顯示，Cronbach's α系數為0.791（＞0.7），表明家庭醫生簽約服務技術性維度量表信度良好。

1.3.2 效度檢驗 利用因子分析法檢驗家庭醫生簽約服務技術性維度的效度。在因子分析前，通過KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗判斷各條目是否適合做因子分析，結果顯示KMO統計量為0.660，Bartlett's球形檢驗卡方值為1 693.490（P＜0.05），因此可進行因子分析。進一步采用主成分分析法提取公因子，以最大方差法進行旋轉，檢驗結果僅提取了一個公因子，與量表維度相符，各條目因子載荷最小值為0.781，最大值為0.895，累積方差貢獻率達70.627%，表明家庭醫生簽約服務可及性維度量表效度良好。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，數據導入SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探索技術性感知的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 1 728例調查對象中，蘇南地區553例（32.00%），蘇中地區609例（35.24%），蘇北地區566例（32.76%）；男776例（44.91%），女952例（55.09%）；年齡60～74歲1 234例（71.41%），≥75歲494例（28.59%）；其他一般情況見表1。

表1 不同特征簽約居民對家庭醫生簽約服務技術性感知情況的比較〔n（%）〕Table 1 Contracted elderly chronic disease patients' perception of technicality level of rural family doctor services by socio-demographic characteristics

2.2 家庭醫生簽約服務技術性感知現狀 結果顯示，各條目及總體感知評分較高的患者比例均超過80%，其中控制疾病發展評分較高的人數最多，為1 541例（89.18%），診療技術水平評分較高的最少，為1 431例（82.81%，見表2）。

表2 1 728例調查對象家庭醫生簽約服務技術性感知度〔n（%）〕Table 2 Contracted elderly chronic disease patients' perception of technicality level of contracted rural family doctor services among 1 728 cases

2.3 不同特征簽約居民對家庭醫生簽約服務技術性感知情況的比較 本研究在參考文獻［12-16］基礎上，結合課題組專家意見，選擇地區、性別、年齡等13個自變量進行影響因素分析，結果顯示不同地區、性別、家庭常住人口人均年消費支出、患病種數、慢性病藥品主要購買地點、慢性病用藥方案主要來源、看小病首選地點研究對象家庭醫生簽約服務技術性感知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 家庭醫生簽約服務技術性評價影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者對家庭醫生簽約服務技術性維度的總體感知評分為因變量（賦值：感知評分較低=0，感知評分較高=1），以單因素分析中差異有統計學意義的變量（地區、性別、家庭常住人口人均年消費支出、是否患兩種及以上慢性病、購買慢性病藥品的主要地點、慢性病用藥方案主要來源、是否會首選在家庭醫生處看小病）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，女性患者的感知度高于男性（P＜0.05），蘇南地區患者的感知度高于蘇中和蘇北地區（P＜0.05），慢性病用藥方案主要來源于村級的患者感知度高于縣級及以上，一定會在家庭醫生處看小病的患者感知度高于不會或不太會的患者（P＜0.05，見表3）。

表3 家庭醫生簽約服務技術性評價影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the technical evaluation of rural family doctor services among contracted elderly chronic disease patients

3 討論

3.1 家庭醫生簽約服務技術性維度總體評分較低 調查顯示，18.29%的患者對家庭醫生簽約服務技術性維度總體感知評分較低，比例高于課題組對農村家庭醫生簽約服務可及性（12.62%）和綜合性維度（13.37%）的調查結果，提示后續的家庭醫生簽約服務質量提升需在技術水平上發力。謝春艷等［17］的研究結果同樣表明，技術力量薄弱成了家庭醫生制度順利實施的一大障礙。為此，各地要以推行家庭醫生簽約服務制度為契機，加快構建家庭醫生簽約服務技術水平長效提升機制，全面提升簽約服務技術水平。

3.2 診療技術在技術性維度中評分最低 在技術性維度各條目中，對醫生診療技術水平評分較低的患者比例最高，為17.19%，分析原因可能有：第一，根據期望不一致理論，消費者在進行消費活動之前會有一個主觀期望效果，如果最終產品或服務超出之前的主觀期望，針對此次消費活動的評價便較為滿意；反之則不滿意［18］，此理論在患者對家庭醫生服務的感知評價中同樣適用，作為一名患者，前往醫療機構就診最關注的就是“醫生的診療技術水平”，因此對其期望較高，當實際感受達不到期望水平時，其評價可能會降低。第二，我國家庭醫生提供著大量的公共衛生服務，在醫療服務提供過程中也是以開藥為主［19］，而上述服務難以體現醫生的診療技術水平。第三，相對用藥和控制疾病發展服務，診療技術確實是家庭醫生技術水平中相對薄弱、亟須提升的地方。

3.3 患者地區、性別、用藥傾向和就診是家庭醫生簽約服務技術性評價的影響因素 Logistic回歸分析結果顯示，患者所在地區、性別、用藥傾向和就診對家庭醫生簽約服務技術性評價有影響。其中，女性患者感知評分高于男性，這與薛鵬等［12］的研究結果略有差異，可能是因為相較于其他疾病，服藥依從性是慢性病能否得到控制的關鍵因素［20］，而根據部分學者的研究發現，女性患者往往具有更好的服藥依從性［21］；還有可能是因為女性患者更愿意與家庭醫生溝通，因此家庭醫生對其病情了解得更加透徹。蘇南患者的感知評分高于其他地區，首先是因為蘇南的經濟發展狀況更好，能在人員培訓和機構建設上投入更多資源，加上其優越的地理位置，勢必在醫學人才吸引上具備優勢；另外，此次在蘇南地區抽取的常州市于2017年7月出臺《關于深入開展家庭醫生簽約服務的實施意見》，該意見從明確服務內容、服務價格、支付標準、財政保障、績效措施及拓展優惠服務等方面出發，著力提升簽約服務質量，所以也可能是上述舉措初顯成效。會首選去家庭醫生處看小病、用藥方案主要來自村衛生室的患者感知評分更高，可能是因為家庭醫生對上述患者的病情更加了解，并且利用率與患者對醫生的信任度會相互促進［16］。

3.4 本研究創新及局限性 本研究從患者角度對家庭醫生簽約服務的技術質量進行評價，彌補了現有研究的缺失；研究結果指出了家庭醫生簽約服務技術提升應關注的薄弱地區和重點領域，為當地開展針對性的提升策略提供了參考和依據。當然，本研究也有一定局限，如調查樣本的病種數量和地區范圍需在未來研究中進一步完善，對家庭醫生簽約服務利用較少的患者有待進行專門研究。

4 建議

4.1 完善低技術水平地區服務質量提升策略 根據多因素分析結果，不同地區患者的家庭醫生簽約服務技術性維度總體感知評分不同，蘇南高于蘇中和蘇北地區，因此后續的家庭醫生簽約服務要關注全省的均等化發展，著力于蘇中、蘇北地區的服務質量提升。省級衛生行政部門既要發揮其宏觀調控作用，根據各地經濟、人口、地理情況制定和完善財政轉移支付制度，通過專項轉移支付對蘇中、蘇北地區的家庭醫生服務給予相應補助，以減少當地經濟、地理劣勢對服務提供造成的影響；又要以全省范圍內的家庭醫生簽約服務提供的平均水平為基礎，確定蘇中、蘇北地區的簽約服務最低提供標準。蘇中、蘇北地區的衛生行政部門也要在縮小與蘇南地區簽約服務的提供差異上做足功夫：一方面加強與蘇南地區的合作交流，汲取其在人才引進、醫療技術提升等方面經驗；另一方面，嘗試走錯位發展道路，打造本地的特色家庭醫生簽約服務模式，如有條件的地區可將中藥與中醫適宜技術納入簽約服務內容，開展中醫藥服務。

4.2 重點提高家庭醫生診療技術水平 為在短期內提升家庭醫生簽約服務的技術水平，需盡快補齊“診療技術”這一短板。因此，各地可在國家大力推進醫聯體的契機下，將各級醫療機構全方位、多形式聯動，全力提升家庭醫生診療技術，提升崗位勝任力。如在簽約醫生的成員組成中，借鑒常州市“5+3+2”模式，團隊長、村醫、衛生院醫生、家醫助手、三級醫院專家5名核心成員共同組成家庭醫生團隊，患者平時的血壓血糖監測、健康知識普及、簡單疾病的診治等工作由家庭醫生負責，出現家庭醫生不能解決的先由鄉鎮衛生院的醫生診治，對于衛生院醫生也不能解決的再由上級醫院的醫生處理，最終形成“三級醫生共管簽約患者”的模式。在家庭醫生日常工作中，注重上級醫療專家對家庭醫生的臨床教學和專項指導；注重患者診療信息在各級醫院的互通互享，保證家庭醫生能及時獲取簽約患者的診療方案及健康狀況；在條件允許下，家庭醫生上轉患者后仍能參與其疾病診治，例如由上級醫生出具診療方案，家庭醫生負責具體實施，或是家庭醫生與上級醫生共同商討患者診療方案。其次，加快建設基于循證醫學的輔助決策支持系統，借助信息化手段為家庭醫生提供可靠、最新的診療知識，從而優化診療方案、提升診療質量。

4.3 全面提高家庭醫生總體技術水平 各地在著重提升家庭醫生診療技術的同時，還需以現有人員用藥和慢性病防控能力提高為基礎，以加強家庭醫生人才隊伍建設為補充，以完善家庭醫生簽約服務監督考核機制為保障，為家庭醫生技術水平建立全面提升策略。首先，要著眼于提高服務的主動性，如增加隨訪、健康教育、篩查活動次數，并結合簽約人群健康檔案制定針對性的慢性病控制方案和管理監測指標，以此提升家庭醫生慢性病防控能力和低利用率人群的服務利用率；通過增加家庭醫生自身藥學知識儲備、開展用藥審核與點評工作提升用藥服務能力。其次，在家庭醫生的人才隊伍建設上，各地衛生行政部門和醫療機構一方面需盡快完善人才招聘政策，提前預測當地的家庭醫生需求，制定人才招聘方案；另一方面改革完善對基層的對口支援、幫扶政策，如完善縣域醫共體機制，并與家庭醫生簽約服務制度緊密結合，幫助提升鄉、村醫療機構的簽約服務技術水平。最后，為使家庭醫生嚴格按照簽約服務內容和水平為患者提供高質量服務，各地要逐步完善家庭醫生簽約服務提供的監督考核機制，轉變監督考核方式，從事后監督為主向全過程監督轉變，從衛生行政部門的單監督主體向衛生行政部門、醫療機構和患者等多主體轉變，從數量為導向的監督考核標準向以質量為導向轉變，最終對家庭醫生的服務提供進行全方位、全過程、多角度的監督考核。

作者貢獻：田藍嵐負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；田藍嵐、韓相如、吳怡、秦才欣負責數據收集；韓相如、吳怡負責數據整理；劉汝剛、錢東福負責論文的修訂；錢東福負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。