基于感知質量評價的農村家庭醫生簽約服務連續性研究

喬靜怡，陳王心悅，楊君潔，林振平，錢東福，2*

服務連續性是國際上醫改的重要目的方向，特別是家庭醫生服務或初級醫療服務的重要目標與方向。家庭醫生服務制度是國際上基層醫療衛生服務提供的基本模式，以保護居民健康、提高居民生活質量及降低醫療總費用為目的，為轄區內的服務對象實行全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務和照顧［1-3］。家庭醫生簽約服務模式除了要求家庭醫生依法依約為簽約居民提供基礎性的橫向基本醫療服務外，也要求對特殊人群提供個性化的針對服務，例如縱向的雙向轉診服務。雖然近幾年家庭醫生簽約服務工作逐漸得到了廣泛普及與關注，但在實踐過程中，服務質量不高等問題仍普遍存在，家庭醫生簽約服務最直接的一個目的，就是提高服務的連續性，服務連續性是家庭醫生服務質量最重要的體現之一，但目前國內相關的研究報道很少。

經過長期的發展，英美等國家家庭醫生服務具有較高連續性，國外學者以患者體驗的角度入手，強調患者必須經歷順利的、經過良好合作的、協調的照顧才能稱之為連續性照顧［4］。結合我國基本醫療服務的特征，國內學者將服務連續性定義為居民在不同組織接受的不間斷的、不重復的一系列協調的衛生服務，這種服務的連續性包括人際關系的連續、機構間的連續、信息的連續和地理連續等［5］。本研究以江蘇省農村家庭醫生簽約服務為例進行服務連續性評價研究，調查了解江蘇省內各地區簽約的老年慢性病患者家庭醫生橫向基礎性及縱向個性化服務等連續性服務現狀，以期為提高家庭醫生服務質量、落實分級診療制度及提高簽約居民滿意度提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年7月，結合典型抽樣方法與分層整群抽樣方法，對江蘇省蘇中、蘇南、蘇北地區3個典型縣（區）進行問卷調查，具體抽樣方法、質量控制方法同文獻［6］的正式調查部分。現場共計發出調查問卷1 814份，回收有效問卷1 728份，問卷有效回收率為95.26%。

1.2 研究方法

1.2.1 維度評價 本文涉及的連續性評價，是基于文獻［6］構建的有關維度。連續性指標的構建由調查對象角度出發，從橫向連續性及縱向連續性兩個維度分別進行評價。指標測量采用Likert 5級計分法，“非常好”“比較好”“一般”“比較差”“非常差”分別計為5、4、3、2、1分。此外，考慮老年慢性病患者對某項服務（如縱向轉診服務）未經歷或不清楚的情況，設置評分9為“不清楚（或未經歷）”，數據處理和統計分析時，“不清楚（或未經歷）”作為中立選項賦值為3分［7］。橫向連續性由調查對象對家庭醫生職業素養及服務項目落實的認知情況入手，審視家庭醫生對患者健康狀況評估及健康指導落實程度，4個指標分別是：（1）診療中家庭醫生解釋的易理解程度；（2）家庭醫生對調查對象健康問題的了解程度；（3）家庭醫生對調查對象正服用的所有藥物的了解程度；（4）家庭醫生對調查對象及其家屬的熟悉程度。縱向連續性分別包含了“轉診前”“轉診中”“轉診后”3個過程，全面地審視家庭醫生對患者病程的持續關注程度和參與程度，5個指標分別是：（1）需要轉診時，家庭醫生是否能向調查對象推薦進一步診療的上級醫院；（2）需要轉診時，家庭醫生是否能幫調查對象預約掛號、聯系轉診（上級醫院）；（3）需要轉診時，家庭醫生是否能寫下轉診原因（或填寫轉診單）以供上級醫院參考；（4）轉診后，家庭醫生對調查對象在上級醫院治療情況的了解程度；（5）在上級醫院就診結束后，家庭醫生對調查對象后續治療、跟蹤隨訪的參與程度。

1.2.2 信效度檢驗 （1）信度檢驗：采用Cronbach's α系數估算量表各條目間測量分數的一致性，對家庭醫生簽約服務連續性量表進行信度分析。Cronbach's α檢驗結果顯示，量表的Cronbach's α系數為0.823，Cronbach's α系數大于0.7，表明家庭醫生簽約服務連續性量表信度較好。（2）效度檢驗：本研究對有效問卷進行因子分析檢驗效度。KMO檢驗和Bartlett's球形檢驗結果顯示，本量表的KMO統計量為0.786，Bartlett's球形檢驗統計量為8 738.520（P＜0.05），證明變量間的相關性很強，適合做因子分析。采用主成分法提取公因子，以最大方差法進行因子旋轉，因子分析結果提取了兩個公因子，與原量表維度相符合。各條目在其公因子上的因子載荷均大于0.4，最小值為0.432，最大值為0.762。累積方差貢獻率達65.674%，表明量表效度較好。

1.3 統計學方法 對問卷進行統一編碼之后使用EpiData 3.2錄入問卷數據，采用SPSS 21.0進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸分析服務連續性的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 1 728例調查對象中，蘇南地區553例（32.00%），蘇中地區609例（35.24%），蘇北地區566例（32.76%）；年齡60～74歲1 234例（71.41%），≥75歲494例（28.59%）；婚姻狀況為已婚/同居1 432例（82.87%），其他296例（17.13%）；受教育程度方面，文盲448例（25.93%），小學694例（40.16%），初中452例（26.16%），高中及以上134例（7.75%）；其他基本情況見表1。

表1 不同特征簽約居民服務連續性感知情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of contracted patients' perceived evaluation scores on the continuity of family doctor services in rural areas by socio-demographic characteristics

2.2 服務連續性現況 本研究將橫向連續性、縱向連續性中各條目及總感知評分“＜4分”定義為“感知度較低”，“≥4分”為“感知度較高”。本次調查中發現，在橫向連續性幾個題項上簽約患者對服務的感知分數最低為4.56分，最高為4.61分；在縱向連續性幾個題項上簽約患者對服務的感知分數最低為3.33分，最高為3.60分；綜合橫向與縱向連續性評分，1 029例（59.55%）調查對象對家庭醫生簽約服務連續性感知度較低（見表2）。

表2 1 728例調查對象家庭醫生簽約服務連續性感知度情況分析Table 2 Analysis of contracted patients' perceived evaluation scores on the continuity of family doctor services in rural areas among 1 728 cases

2.3 不同特征簽約居民服務連續性感知情況比較 本研究參考文獻［8-9］，結合課題組專家意見，將地區、年齡、婚姻狀況等10個因素納入影響因素分析。結果顯示不同地區、家庭常住人口人均年消費支出、用藥來源方案、對家庭醫生隨訪服務評價、對家庭醫生健康行為指導評價的調查對象服務連續性感知評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 家庭醫生簽約服務連續性影響因素的二元Logistic回歸分析 以總連續性為因變量（賦值：感知度較低=0，感知度較高=1），以地區、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭常住人口人均年消費支出、測量血壓/血糖的主要地點、購買慢性病藥品的主要地點、慢性病用藥方案主要來源、對家庭醫生隨訪服務評價、對家庭醫生健康行為指導評價10個因素為自變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，簽約患者所在地區、購買藥品的主要地點、慢性病用藥方案主要來源、對家庭醫生隨訪服務評價和健康行為指導評價是家庭醫生簽約服務連續性感知度的影響因素（P＜0.05，見表3），總體回歸模型擬合優度為0.789。

表3 農村家庭醫生簽約服務連續性影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the continuity of contracted family doctor services in rural areas

3 討論

3.1 患者對家庭醫生服務縱向連續性感知度較低 江蘇省家庭醫生簽約服務連續性情況分析顯示，簽約老年慢性病患者對家庭醫生服務橫向連續性感知水平較高，對縱向連續性感知水平較差。家庭醫生服務過程中初級衛生保健與公共衛生服務質量較高，雙向轉診服務落實水平和質量有待提高。家庭醫生、全科醫生及其所在社區是實施“基層首診，雙向轉診”診療制度的主體，在政策實施至今的探索和實踐中各地都取得了一定的經驗積累，但總體而言，效果并不理想［10］。考慮原因可能是家庭醫生在推動雙向轉診服務過程中存在對自身的責任認知不明確、主動性較低等問題，有待進行進一步的系統管理和監督。

3.2 患者所在地區對家庭醫生簽約服務連續性有影響

蘇中地區慢性病患者對家庭醫生服務連續性感知水平略差于蘇北、蘇南地區。分析原因主要與其簽約服務實施政策有關，蘇北樣本地區以多樣化服務包為載體、以個性化簽約為特征、以多方付費為保障的簽約服務模式推行得比較扎實，已在全國范圍內作為典型被推廣。蘇南地區經濟發展情況較好，政策落實效率高，在推進醫聯體建設和加強信息化建設、構建智能化綜合服務方面有較大優勢，簽約服務綜合質量領先蘇中、蘇北地區，也反映了政策實施力度對服務連續性的影響。

3.3 患者用藥方案來源對家庭醫生簽約服務連續性有影響 慢性病用藥方案來源為村級的患者對家庭醫生簽約服務的連續性感知較好。分析原因可能與縣鄉村不同層級醫療機構間用藥方案的差異有關。村衛生院藥品品種少、服務質量差的問題長久存在，而目前家庭醫生簽約服務主要是以團隊形式提供服務，鄉鎮衛生院和村衛生室分工協作，村衛生室的藥品儲備和知識儲備得到了保障，改善了患者的用藥體驗。也體現了構建縣域醫共體對提高醫療服務質量、提高服務連續性的深遠影響。

3.4 隨訪與健康指導服務對家庭醫生簽約服務連續性具有影響 本研究結果顯示，隨訪服務和健康行為指導服務評價越好，服務連續性感知度較高。提示在推行家庭醫生簽約服務中應注重隨訪服務、健康行為指導等方面的落實工作，這對于完善家庭醫生簽約服務具體政策與工作要求有啟示和借鑒意義。

4 建議

4.1 加強醫患溝通，增強家庭醫生與患者熟悉度 從家庭醫生簽約服務的問卷調查結果可知，事先應基于信息交換視角，加強醫患溝通工作。通過對橫向連續性和縱向連續性的分析，家庭醫生對患者的了解程度和對患者轉診前中后的參與程度會影響患者的心理反應。推進家庭醫生簽約服務，就應突出“從陌生人醫療到新型熟人醫療”的就醫觀念轉變，通過增強家庭醫生與患者熟悉度，建立親近、和諧的醫患關系更好地促進服務連續性，當然也要在法律層面通過契約明確醫患雙方責任給予相應保障。

4.2 加強不同層級醫療機構對患者用藥服務的協同針對參加家庭醫生簽約服務的老年慢性病患者的用藥方案，建議在上級醫療機構醫生的指導下，由鄉鎮衛生院醫生統一制定，并定期跟蹤評估，必要時適當適時調整用藥方案。另外，加強不同層級醫療機構間常用藥物的協同管理，適當擴展鄉村醫療機構的基本藥物范圍，提高農村老年慢性病患者的用藥連續性。

4.3 借鑒典型經驗，完善措施提升家庭醫生簽約服務連續性 蘇北樣本地區通過多樣化服務包、實施個性化簽約等，簽約服務推行得比較扎實，相應的服務連續性評價也好。建議其他地區多借鑒學習先進典型地區的經驗，通過個性化簽約服務包等健全細化措施，推動家庭醫生簽約服務落到實處。另外，針對隨訪服務、健康指導/健康咨詢服務等，建立健全明確的、可考核的具體措施，強化家庭醫生簽約服務內涵，提升家庭醫生簽約服務連續性。

作者貢獻：喬靜怡負責文章的構思與設計、統計學處理；喬靜怡、陳王心悅負責研究的實施與可行性分析、數據整理；喬靜怡、陳王心悅、楊君潔負責數據收集、論文撰寫；喬靜怡、楊君潔負責結果的分析與解釋；林振平、錢東福負責論文的修訂；楊君潔、林振平負責英文的修訂；錢東福負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。