體位監測在神經外科鼻飼患者風險管理中的應用研究

吳毅婷 邱淑琴 郭兆峰 王美玉 羅曉勤 蔡惠貞

神經外科所收治的患者多病情重，病情變化快。患者由于病情重不能經口進食，而機體處于高代謝高分解狀態，對于能量的消耗急增，極易發生營養不良，臨床上采取留置鼻胃管補充營養支持。鼻飼過程中存在許多風險，引起鼻飼相關性的并發癥原因有許多，其中體位與鼻飼相關性的并發癥的發生密切相關。神經外科重癥管理專家共識（2013版）[1]提出鼻飼患者為了減少相關性的并發癥的發生，應將床頭抬高30°～45°，而鼻飼體位不當會增加患者的痛苦，甚至危及生命。張曉梅等[2-3]研究表明床頭抬高10°，顱內壓降低1 mmHg，神經外科患者無禁忌癥情況下，建議抬高床頭30°，同時床頭抬高位可以作為一種治療體位可以預防鼻飼相關性并發癥。因此，床頭抬高的角度監測作為一種客觀的監測方法，對比鼻飼相關性并發癥的發生具有重要的意義，就成為需要深入研究的內容。

1 對象與方法

1.1 研究對象

應用隊列研究的方法，連續整體抽取了漳州市某三級甲等醫院2020年1—12月的鼻飼患者415例，納入標準：年齡18～80歲；住院時間超過10 d；無床頭抬高的禁忌癥；入院24 h后無發熱等鼻飼相關并發癥；入院前未患影響消化道觀察的相關疾病。排除標準：患者躁動不安，不適合留置鼻胃管或不耐受鼻胃管者；由其他病區轉入或中途轉院者；已發生鼻飼并發癥的患者；受試者或家屬依從性差，未能按照計劃執行方案者。本研究符合醫院的倫理標準并獲得批準，患者及家屬均知情同意。

按照隨機原則將415例鼻飼患者分為兩組，由于轉科，死亡，自動出院被排除，實際納入的是324例。將其隨機分組分為各162例的對照組和試驗組。對照組采取設立床頭抬高0°～30°，試驗組以抬高床頭30°～45°，試驗組年齡均值（68.43土9.57）歲，胃管留置深度均值（57.90土1.50）cm；胃管留置時間均值（225.50土88.50）h。對照組年齡均值（67.54土8.46）歲，胃管留置深度均值（56.79土1.32）cm；胃管留置時間均值（227.80土73.45）h。兩組的一般資料差異無統計學意義，P＞0.05。

按照隨機原則對照組鼻飼患者分為三組，其中A組選擇平臥仰臥體位，B組則選擇左側臥位，C組選擇右側臥位進行患者體位管理，A組年齡均值（61.45土6.25）歲，胃管留置深度均值（52.36土1.32）cm；胃管留置時間均值（232.50土38.50）h。B組年齡均值（61.89土5.46）歲，胃管留置深度均值（53.59土1.32）cm；胃管留置時間均值（229.50土43.45）h。C組年齡均值（61.63土6.46）歲，胃管留置深度均值（53.79土1.32）cm；胃管留置時間均值（231.50土41.50）h。三組的一般資料差異無統計學意義，P＞0.05。體位監測過程中使用的角度儀器固定，觀察時間方法及觀察人員固定。所有體位監測的環節應嚴格執行操作的流程，避免影響結果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 分析誤吸等相關危險因素的調查，對相關指南文獻進行查閱。該調查包含收集患者相關數據和篩選患者及家屬，患者及家屬自愿的原則，從年齡、學歷、掌握能力、對患者的重視程度、照護時間等方面實施篩選，確定水平較高的患者及家屬。

科室的病床均選擇雙側手搖醫用床，在床頭部位有抬高刻度角度工具，用大型量角器準確測量30°角，在護床欄第一根支架貼上用藍色30°角標識，在45°角時護床欄第二根支架貼上用紅色45°角標識。

根據患者病情選擇流質食物，建議使用醫院配置膳食滿足患者的機體需求，并在規定時間進食，定時定量進餐，配合護士工作。

自行制定《鼻飼體位時間記錄卡》，指導患者及家屬正確執行。制定神經外科患者體位護理質量考核標準，管床護士負責對患者及家屬督促。

1.2.2 評價指標 （1）返流：指胃酸、膽汁和部分已經消化的食物向上返回到食管、咽及口腔內的現象[4]。（2）誤吸：指進食（或非進食）時在吞咽過程中有液體或固體食物進入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣全部隨著吞咽動作順利的進入到食管[5]。（3）窒息：人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，導致全身各組織器官缺氧、二氧化碳潴留而引起的組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態結構損傷的病理狀態[6]。（4）吸入性肺炎：指吸入酸性物質，如食物、胃內容物以及其他刺激性液體和揮發性的碳氫化合物后引起的化學性肺炎[7]。

1.3 資料收集方法

鼻胃管的選擇：標有刻度的進口鼻胃管，置入方法一律采用經鼻腔插管，留置的深度55～60 cm，醫院營養室統一調配營養膳食，鼻胃管留置時間為28 d，每餐流食的攝入量應控制在200～350 mL，均30分鐘內進食完畢。在每次鼻飼時，均需先確認胃管是否保持在胃內，并回抽胃內容物，殘留量不可超過200 mL才可以鼻飼。通常采取每隔6小時一次，一天四次，鼻飼液溫度保持在38℃～40℃，隨機分組，鼻飼時床頭抬高超過30°或床頭抬高超過45°。其次，鼻飼時所有床頭均需抬高超過45°，并分為三組，其中A組選擇平臥仰臥體位，B組則選擇左側臥位，C組選擇右側臥位，最后，鼻飼時所有床頭均需抬高超過45°且選擇保持體位30～60 min，每個角度，每個體位間均開展連續30 d的觀察，并記錄并發癥發生率。

1.4 統計學方法

整合研究結果錄入SPSS 17.0軟件內進行系統處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對不同床頭抬高的角度與鼻飼并發癥的發生相關性分析

通過對鼻飼患者床頭角度的監測觀察，根據30 d的數據分析，試驗組患者返流，誤吸，窒息及吸入肺炎評分均低于對照組（P＜ 0.05）。詳見表1～2。

2.2 對相同床頭抬高的角度，不同體位與鼻飼并發癥發生的相關性分析

鼻飼時所有床頭均需抬高超過45°，不同的臥位與鼻飼相關性并發癥發生比較，差異具有統計學的意義，左側臥位發生鼻飼相關性并發癥低于平臥位、右側臥位，見表3，P＜0.05。

表1 兩組鼻飼患者床頭抬高效果對比[例（%）]

表2 兩組患者返流、誤吸、窒息及吸入肺炎的發生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 體位監測應用于鼻飼護理管理中具有優勢

體位抬高的角度與鼻飼并發癥相關性的研究：預防；體位30°時鼻飼相關性并發癥發生率為8.8%。鄭冬香等[8]對鼻飼體位與誤吸相關性的研究：沒有正確抬高床頭，導致鼻飼相關性并發癥發生率增加。因此，臨床上需要一種新的客觀的準確的監測方法來識別角度，從而避免鼻飼相關性并發癥的風險，體位監測作為臨床上簡便，客觀準確，方便執行的方法，目前已廣泛應用于臨床，床頭抬高30°或45°的臥位，減少鼻飼相關性并發癥的最佳體位，抬高床頭30°～45°行鼻飼更安全，合理的體位可以減少并發癥，維持和改善營養狀況，應用于鼻飼護理管理中具有優勢。

3.2 體位監測中沒有正確抬高床頭，導致鼻飼相關性并發癥發生率增加

Metheny等[9]研究證實，鼻飼時抬高床頭30°或更高，發生誤吸的概率為12%，而平臥位發生誤吸的概率為61%。在鼻飼時抬高床頭30°～45°有效防止食物反流，有利于防止發生誤吸[10]。以往研究在鼻飼護理過程中，更加關注鼻飼的速度，食物量，溫度，對以上的問題進入了深入地探討，但仍然沒有有效地預防鼻飼相關并發癥的發生[11]。仰臥位鼻飼相關性并發癥的發生率比半臥位患者高，抬高床頭30°～40°能夠有效預防鼻飼相關性并發癥發生，加強護士床頭抬高重要性的培訓，在工作中提高護士抬高床頭的依從性，督促護士抬高床頭的準確性，可見體位是預防鼻飼相關性并發癥發生率的重要手段。

3.3 體位監測中的臥位應用于鼻飼并發癥發生中具有較好的預防效果

抬高30°～45°仰臥位與鼻飼患者鼻飼并發癥的發生率也存在差異，胃的位置隨體位、吸入量和胃內容物量的變化而變化。當采用此體位時，可避免胃壓迫膈肌及肝臟組織，促進肝頸靜脈回流，有利于患者呼吸，對顱高壓無影響。利用這種姿勢還可以利用重力的作用加快胃的排空，使進食姿勢接近正常的站立或坐立位置，有利于保持胃腸的生理位置，符合食物在消化道的正常生理運作，使食物在一定時間內完全消化吸收，從而順利完成計劃的飲食。相同床頭抬高的角度，鼻飼取不同臥位與鼻飼并發癥的相關性研究發現：胃內排空收縮與食管下括約肌部位高壓帶的形成有關，括約肌高壓帶的方向性不對稱，從而導致右側臥位時壓力更低，更容易出現食道高反流傾向[12]。平躺或靠右側受重力影響，食物在胃內左旋并阻礙，而左側臥位不會出現上述情況，因而認為鼻飼時應采取左側臥位。

綜上所述，體位監測能夠較好地預防鼻飼并發癥的發生，臨床上應密切關注患者進食后的30 min～2 h內體位的變化。當體位角度低于30°時形成風險，應及時采取干預措施，以降低鼻飼并發癥的發生率。采用改進方法體位行鼻飼能加速胃排空，促進食物消化，減少鼻飼并發癥相關性，鼻飼更安全有重要意義，保障患者安全，提高醫療及護理質量。進一步完善體位監測在神經外科鼻飼患者風險管理中的臨床應用價值。