再造門診輸液醫(yī)囑處理流程提高患者用藥安全＊

黎東眉 胡敏芝 關(guān)瑞瑩 廣西梧州市紅十字會醫(yī)院 543002

醫(yī)療護(hù)理差錯發(fā)生在醫(yī)院的各個醫(yī)療護(hù)理單元和環(huán)節(jié)，但發(fā)生最多的是在醫(yī)囑處理過程中［1］，如醫(yī)囑的下達(dá)方式、醫(yī)囑的處理方式、護(hù)士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑、藥房的配藥、執(zhí)行注射等環(huán)節(jié)。輸液室承擔(dān)著門急診成人和兒童輸液治療任務(wù)，每天數(shù)以百計(jì)的輸液量以及患者的流動性大、隨機(jī)性強(qiáng)、病情復(fù)雜、無特定座位等原因，是醫(yī)療護(hù)理差錯發(fā)生的重要場所。我院在2009年6月－2012年12月，分階段運(yùn)用HIS系統(tǒng)，逐步建立門診收費(fèi)站、藥房站，護(hù)士站、醫(yī)生站設(shè)計(jì)各種醫(yī)囑執(zhí)行單，使用二維碼掃描識別患者身份，再造醫(yī)囑處理流程，

明顯降低用藥差錯的發(fā)生，現(xiàn)將工作報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇門診醫(yī)囑的開立、收費(fèi)處收費(fèi)、藥房配藥、護(hù)士站處理醫(yī)囑、輸液室護(hù)士配藥、執(zhí)行注射等六個環(huán)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 分析舊流程。2009年6月前，門診醫(yī)囑處理經(jīng)歷了多次改革，最后的輸液醫(yī)囑處理流程是：醫(yī)生在紙質(zhì)處方上開具醫(yī)囑→患者持處方到收費(fèi)處→收費(fèi)員在電腦上錄入處方內(nèi)容收費(fèi)（因藥品管理而為）→患者持處方到門診藥房配藥→配藥后發(fā)給患者→患者持處方及藥物到輸液室→護(hù)士轉(zhuǎn)抄輸液卡、給患者編號→配液→呼叫患者輸液。

1.2.2 改造門診醫(yī)囑處理流程。2009年6月－2012年11月，建立門診護(hù)士站、醫(yī)生站，與原有收費(fèi)站和藥房站聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)無紙化、無線網(wǎng)絡(luò)化辦公。再造后的門診醫(yī)囑處理流程：醫(yī)生在電腦開立醫(yī)囑→傳輸收費(fèi)站計(jì)費(fèi)→患者交費(fèi)→藥房配藥后發(fā)給患者（憑發(fā)票）→到護(hù)士站打印輸液帖瓶標(biāo)簽→護(hù)士配藥→呼叫患者反問式查對輸液。

1.2.3 整合急診藥房、輸液室、配液室，再次改造門診輸液醫(yī)囑處理流程。2012年12月起再次改造門診輸液流程為：醫(yī)生在電腦開立醫(yī)囑→傳輸收費(fèi)站計(jì)費(fèi)→藥房打印輸液信息二維碼→門診輸液接待站護(hù)士讀取患者健康卡（就診卡）上信息→佩戴二維碼腕帶→信息傳輸至急診藥房→藥師配藥→藥師查對→護(hù)士在百級凈化配液室配藥→藥師查對→護(hù)士反問式查對并用手機(jī)掃描二維碼確認(rèn)患者身份及醫(yī)囑內(nèi)容→輸液，接液或結(jié)束輸液時也掃描二維碼確認(rèn)。

1.2.4 差錯判斷采用護(hù)理差錯［2］登記及評定方法，按照差錯事故管理標(biāo)準(zhǔn)評定為護(hù)理差錯。

2 結(jié)果

2.1 門診護(hù)士站建立前、后5年差錯發(fā)生率對比 見表1。由表1可見，建立護(hù)士站前、后5年輸液差錯率比較有明顯差異（P＜0.05）。

表1 門診護(hù)士站建立前后5年差錯發(fā)生數(shù)

2.2 二維碼建立前、后18個月差錯發(fā)生率對比 見表2。

由表2可見，二維碼建立前、后18個月輸液差錯率明顯降低，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 二維碼建立前、后18個月差錯發(fā)生率對比

3 討論

3.1 流程改造前的門診醫(yī)囑處理流程分析 醫(yī)生開出處方后，收費(fèi)員在電腦上錄入后收費(fèi)，增加了收費(fèi)員錄入醫(yī)囑的環(huán)節(jié)，收費(fèi)員錄入后不經(jīng)查對，無法發(fā)現(xiàn)錯誤；輸液室人流量大、環(huán)境嘈雜、護(hù)士工作忙，轉(zhuǎn)抄輸液卡也是發(fā)生差錯的重要原因；醫(yī)囑的錄入以及醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄花費(fèi)了大量的時間，增加了患者治療等候時間；交費(fèi)后患者持處方到藥房排隊(duì)等候取藥，使患者更感到疲勞；取藥后患者持藥物到輸液室的過程增加了藥物的安全隱患；即使護(hù)士輸液時反問式查對患者編號、姓名但仍有不少輸錯患者的差錯發(fā)生；另外每天2次或連續(xù)用藥多天的藥物由患者一次性在藥房領(lǐng)出交給輸液室護(hù)士保存，再次輸液配藥時更易發(fā)生錯誤。

3.2 門診醫(yī)囑處理流程改造后的效果 建立門診護(hù)士、醫(yī)生工作站與原有收費(fèi)和藥房站聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)無紙化、無線網(wǎng)絡(luò)化辦公，醫(yī)生開出的電子處方傳輸?shù)绞召M(fèi)系統(tǒng)，收費(fèi)員可在電腦直接收費(fèi)，不用重新錄入醫(yī)囑，節(jié)省了時間，提高了工作效率，杜絕了收費(fèi)員錄入差錯的發(fā)生［3］，保障了患者的安全；醫(yī)生在電腦開立醫(yī)囑，節(jié)省了紙張，省去患者持處方排除等候的麻煩，只需在座椅上觀看電子屏幕顯示及電子呼叫即可取藥；節(jié)省了紙質(zhì)處方傳遞的時間，提高了工作效率；護(hù)士站實(shí)行輸液帖瓶標(biāo)簽打印功能，取消了護(hù)士轉(zhuǎn)抄輸液卡的環(huán)節(jié)，既從根本上解決了轉(zhuǎn)抄輸液卡的錯誤發(fā)生，又大大減輕了護(hù)士的工作量，做到高效又準(zhǔn)確。輸液卡改為輸液帖瓶標(biāo)簽的應(yīng)用效果：輸液卡為患者每一方藥液的內(nèi)容，包括姓名、性別、藥名、劑量、用法等，在護(hù)士站未建立前使用，由護(hù)士根據(jù)處方抄寫，作為配液的依據(jù)，掛在輸液瓶上，作為該方液體的標(biāo)識，瓶卡分離，輸液完畢棄去，當(dāng)需要查看某方液體時，無法查到，運(yùn)用電腦打印功能，將輸液卡改為輸液帖瓶標(biāo)簽，使用時用粘膠貼于輸液瓶上，直至空瓶運(yùn)離醫(yī)院不再取下，這樣，解決了查找輸液瓶的問題，杜絕了抄寫醫(yī)囑發(fā)生錯誤，從表1可以算出，單就輸液室的統(tǒng)計(jì)，差錯數(shù)就降低了36.36%，對比流程改造前后5年差錯發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.019＜0.05）。

3.3 設(shè)置整合急診藥房、門診配液室、輸液室及二維碼識別患者身份的醫(yī)囑處理流程再造的優(yōu)點(diǎn) 2012年12月，設(shè)立急診藥房并與配液室、輸液室重新布局，彼此相鄰，各室之間以窗式傳遞藥品，藥房24h審方、配劑，藥房與輸液、配液室相鄰，患者輸液不用到較遠(yuǎn)的門診藥房，直接在輸液接待處就可以等待輸液；配劑后有藥師查對，保障了配劑正確；護(hù)士配液后再由藥師檢查，藥師參與臨床用藥過程，使用藥更為合理化；設(shè)置百級凈化配液室，防止空氣中的懸浮塵粒與細(xì)菌的污染，保障了配液環(huán)境的潔凈，有效避免輸液微粒污染對患者人體的危害以及配制細(xì)胞毒藥物、抗生素等對配制者自身和周邊環(huán)境的危害，將輸液反應(yīng)降到最低，更保障了藥液的安全準(zhǔn)確及環(huán)境的安全，大大提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 應(yīng)用二維碼確認(rèn)醫(yī)囑與患者身份 二維碼是按一定規(guī)律在平面分布的、黑白相間的、記錄數(shù)據(jù)符號信息的特定幾何圖形，能夠在橫向和縱向兩個方位同時表達(dá)信息，故能在很小的面積內(nèi)表達(dá)大量信息［4］。二維條形碼比普通條碼信息容量約高幾十倍，包括數(shù)字、文字、圖片等，不需要連接數(shù)據(jù)庫、印制要求不高，不僅能防止錯誤，而且能糾正錯誤，即使條形碼部分損壞，也能將正確的信息還原出來，普通打印設(shè)備均可打印，可用多種閱讀設(shè)備閱讀。2012年12月，應(yīng)用二維碼技術(shù)，以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為支撐平臺，以手機(jī)激光讀取二維碼，采用反問式查對患者身份的同時使用手機(jī)掃描二維碼確認(rèn)患者身份，確認(rèn)治療用藥，保證了患者身份的準(zhǔn)確和藥物的正確無誤。從表2看，使用二維碼確認(rèn)患者身份前后對比，差錯發(fā)生率明顯下降，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析使用二維碼后的2例差錯，其中1例差錯是由于二維碼使用初期，藥護(hù)人員在節(jié)假日期間違規(guī)不使用二維碼引起，1例是由于使用別人的醫(yī)保卡，不提供二維碼且注射時戴耳機(jī)，不配合反問式查對引起。由此可見，醫(yī)務(wù)人員對制度流程和執(zhí)行力等方面的培訓(xùn)教育有待提高。

再造后的門診注射醫(yī)囑處理流程，從人員進(jìn)行了規(guī)范，環(huán)境進(jìn)行了改造，增添了各種現(xiàn)代化的設(shè)備設(shè)施、制訂了各種制度和規(guī)范，科學(xué)確認(rèn)患者身份，大大降低了護(hù)理差錯的發(fā)生，從根本上保障患者用藥安全。

［1］ 胡敏芝.再造口服醫(yī)囑處理執(zhí)行流程降低口服藥差錯的發(fā)生〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2006，21（6）：1215－1216.

［2］ 梅袓懿，林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：78－79.

［3］ 胡敏芝，黃石群.流程管理在降低護(hù)理差錯發(fā)生率的作用〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，（17）：174－175.

［4］ 張利元.基于二維碼的便攜式醫(yī)療智能護(hù)理終端系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)〔J〕.軟件導(dǎo)刊，2013，12（10）：112－113