小活絡丸聯(lián)合雙氯芬酸鈉及功能鍛煉治療肩周炎

張 濤，黃 磊，孟 朋，焦權明，李旭堯

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208）

肩關節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis），以肩關節(jié)周圍活動性受限伴有疼痛為主要表現(xiàn)。肩部的大范圍性活動減少，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。肩周炎多采用非手術治療。本病西醫(yī)治療包括口服鎮(zhèn)痛藥物、局部封閉、紅外線照射等[3-4]，中醫(yī)治療則有中藥內服與外敷、針灸、推拿等[5-6]。本研究觀察小活絡丸聯(lián)合西藥治療肩周炎的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年3 月－12 月在北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院骨三科門診就診的肩周炎患者107例按照就診順序分為對照組和觀察組，治療過程中，因各種原因導致病例失訪或脫落8 例，對照組最終完成50 例，觀察組完成49 例。對照組，男21 例，女29 例；年齡41～60 歲，平均（48.33±6.25）歲；病程3～12 個月；平均（6.56±1.98）個月，疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）平均（6.47±1.25）分，發(fā)病部位：左肩15 例，右肩35 例；觀察組，男19 例，女30 例；年齡40～58 歲，平均（49.29±7.68）歲；病程3～12 個月；平均（7.16±1.58）個月，疼痛VAS 評分平均（6.69±1.42）分，發(fā)病部位：左肩17 例，右肩32 例。2 組一般資料（性別、年齡、病程、疼痛VAS 評分、發(fā)病部位等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]制訂：肩關節(jié)局部疼痛，患側上肢上舉受限或不能上舉，受風寒外感邪氣侵襲時加重，得溫可緩解，伴惡寒惡風，舌質淡，舌苔薄白，脈象弦。西醫(yī)診斷標準參照《實用骨科學》[8]制訂：1）肩關節(jié)進行性疼痛，多為肩前外側，夜間疼痛明顯；2）患側上肢上舉、內旋、外旋、外展均受限；3）一般無肩部外傷史，日常工作多保持一種姿勢；4）X 線片示肩部骨質疏松。

1.3 納入標準 1）符合本病中西醫(yī)診斷標準；2）年齡40～60 歲；3）病程在12 個月內者；4）就診前1 周未接受其他治療者；5）患者充分知曉本次治療方案，自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）不符合本病診斷標準及納入標準者；2）合并其他重要臟器嚴重功能損害者；3）處于妊娠期、哺乳期女性，或在備孕期者；4）對本次研究所用藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（商品名：英太青，生產(chǎn)廠家：中國藥科大學制藥有限公司，生產(chǎn)批號：180526，規(guī)格：每粒50 mg）口服，每次1 粒，每日2 次，早晚飯后30 min 溫水送服，2 周為1 個療程，共服2 個療程；2）粗鹽包熱敷，將我院中藥房自制的粗鹽包（大青鹽約600 g，規(guī)格：25 cm×20 cm）置于微波爐中加熱4 min（先中火加熱2 min，再翻至另一面加熱2 min），囑患者取健側臥位，將粗鹽包用毛巾包裹好置于患側，每次30～45 min，每日晨起后與每晚入睡前各1 次，注意粗鹽包溫度，以可耐受為宜，避免患側皮膚燙傷；3）功能鍛煉，包括以下動作：①雙手爬墻，患者面對墻壁緊貼站立，雙臂緩慢向上抬舉，用雙手指沿墻壁向上不斷做爬墻式運動，當盡全力達到最大高度時，保持1 min 以上，越久越好，然后緩慢放下上肢，初始時每次5 遍，每日2 次，后可逐漸加至每次10 遍，每日4 次；②甩手運動，患者站立，雙腳與肩同寬，雙目平視正前方，雙臂自然下垂，先向前再向后做前后擺動，向前擺動幅度不超過90°，向后幅度以最大限度為準，初始時每次300 擺，每日2 次，后可逐漸加至每次500～800 擺，每日3 次；③頭枕雙手運動，患者取坐位，雙手掌心朝上十指交叉，將掌心貼于后枕部，雙肘先做外展運動保持30 s，再做內收運動保持30 s，初始時每次5 遍，每日2 次，后可逐漸加至每次10 遍，每日4 次。以上功能鍛煉2周為1 個療程，共做2 個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎上，加用中成藥小活絡丸（生產(chǎn)廠家：北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，生產(chǎn)批號：3018082，規(guī)格：每丸3 g）口服，每次1 丸，每日2 次，早晚飯后30 min 溫水送服，2 周為1 個療程，共服2 個療程。

1.6 觀察指標 觀察并記錄2 組治療前后指標。1）肩部疼痛情況，采用簡化版McGill 疼痛問卷[9]（short form of McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）進行評估，該問卷包括疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分（VAS）和當前疼痛強度（present pain intensity，PPI），PRI 由11 項感覺性描述詞和4 項情感性描述詞組成，每詞用0、1、2、3 分分別表示“無、輕微、中度、重度”，總分0～60 分；VAS評分，選擇一根普通刻度尺，以0 刻度為初始，10刻度為結束，將患者自身疼痛感受標記在對應的刻度線上，0 分表示無痛，10 分表示劇痛；PPI 由6 分法表示疼痛強度，用0～5 分表示無痛至劇痛。2）肩關節(jié)功能采用肩關節(jié)功能評價量表[10]評估，該量表包括疼痛（pain，0～30 分）、關節(jié)活動度（range of motion，以下簡稱ROM，0～25 分）、日常生活能力（activity of daily living，以下簡稱ADL，0～35 分）、肌力（muscular strength，以下簡稱MS，0～5 分）、肩關節(jié)局部形態(tài)（local form of shoulder joint，以下簡稱LF，0～5 分）5 個部分，總分100 分。3）中醫(yī)證候積分，以肩部疼痛、上臂抬升受限、惡寒、惡風等主癥為評分項，每項用0、1、2、3 分分別表示“無、輕微、中度、重度”，總分0～12 分。

1.7 療效判定標準 參照文獻[7]、VAS 評分和文獻[10]制訂。1)臨床治愈：肩部無疼痛，肩關節(jié)活動無受限，VAS 評分＜1 分，肩關節(jié)功能評分總分＞90分；2）顯效：肩部偶有疼痛，肩關節(jié)活動偶有受限，VAS 評分1～3 分，肩關節(jié)功能評分總分75～90分；3）有效：肩部疼痛明顯緩解，肩關節(jié)活動范圍明顯增大，VAS 評分3～5 分，肩關節(jié)功能評分總分60～75 分；4）無效：肩部疼痛及肩關節(jié)活動范圍基本無改善，甚至加重，VAS 評分＞5 分，肩關節(jié)功能評分總分＜60 分。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，對等級資料采用秩和檢驗，對計量資料采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較 例

2.2 2 組治療前后SF-MPQ 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后SF-MPQ 評分比較（） 分

表2 2 組治療前后SF-MPQ 評分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后肩關節(jié)功能評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后肩關節(jié)功能評分比較（） 分

表3 2 組治療前后肩關節(jié)功能評分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

中醫(yī)學中將肩周炎歸屬于“痹病”范疇，認為本病的發(fā)生可分為內因與外因兩個方面，患者年老體弱，陰陽失衡，臟腑功能失調，肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，正常時，肝腎發(fā)揮著各自的作用，使得精血互生，充盈筋骨，當患者年齡增至《素問》中所提出的“五八”“七八”時，腎氣衰，發(fā)墮齒槁，肝氣衰，筋不能動，腎藏衰，形體皆極。因此患者至中年后肝腎充盈筋骨的作用逐漸下降，從而出現(xiàn)肩部疼痛、肩關節(jié)受限等癥狀。另一方面，《素問》中提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，故肩周炎的發(fā)生，與風寒濕三種外邪侵襲息息相關。風邪為百病之長，易襲陽位，肩關節(jié)在上在表，因此易受風邪侵襲，故肩周炎亦稱為“漏肩風”；寒邪收引，為陰邪，易傷陽氣，當其客于經(jīng)絡關節(jié)時，可見關節(jié)攣急作痛，屈伸不利，故肩周炎亦稱為“凍結肩”；濕邪黏滯、重濁，亦為陰邪，易襲陰位，人體經(jīng)絡在里，濕邪阻滯經(jīng)絡，使陽氣不得達于四肢，則見關節(jié)重著困重，故肩周炎亦稱為“肩凝風”。本研究認為，肩周炎的發(fā)生，與肝腎虧虛及外邪侵襲密切相關。

文獻[8]報道顯示，肩周炎是一種慢性無菌性炎癥，其病程持續(xù)時間較長，但發(fā)作后患者疼痛難忍，嚴重影響患者的工作與生活。因此，本著“急則治其標”的原則，針對肩周炎的發(fā)病特點，本次研究采用疏風通絡、化濕祛寒的治則，在西藥及功能鍛煉常規(guī)治療的基礎上，觀察小活絡丸對肩周炎患者肩痛及關節(jié)受限改善的影響。

雙氯芬酸鈉是一種非甾體消炎藥，能較好地抑制環(huán)氧化酶的活性，影響前列腺素的合成，以達到鎮(zhèn)痛消炎的作用。小活絡丸首見于宋代《太平惠民和劑局方》，由制川烏、制草烏、膽南星、乳香、沒藥、地龍組成，方中川烏、草烏辛溫性燥，能發(fā)散滯于關節(jié)的寒濕之氣，同時鼓動全身陽氣散發(fā)，因此是散寒止痛之要藥；膽南星息風燥濕，可化肩周濕邪，有定痛之效；乳香、沒藥辛香走散，活血祛風，能舒筋止痛；地龍味咸，善于走竄，能通經(jīng)活絡，專治痹病。因此用小活絡丸治療肩周炎，可達到疏風通絡、化濕祛寒的目的。

功能鍛煉是通過肢體運動以達到推動全身氣血運行的一種治療方法。肩周炎患者起病早期，肩關節(jié)功能尚存，此時輔以雙手爬墻、甩手運動和頭枕雙手等方法進行功能鍛煉，對上肢、肩部、背部周圍肌肉、韌帶、關節(jié)等均可進行全方位的運動，從而起到運化氣血、濡養(yǎng)筋脈的作用。

本次研究結果顯示，觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組，治療后觀察組SF-MPQ 評分和中醫(yī)證候積分低于對照組，肩關節(jié)功能評分高于對照組，說明小活絡丸聯(lián)合西藥及功能鍛煉治療肩周炎，能減輕肩部疼痛，改善肩關節(jié)功能，療效顯著，值得臨床推廣。