失效模式與影響分析在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)防控中的應(yīng)用

滕驥儒

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院審計(jì)處，北京 100730

在財(cái)政部2012年印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中，合同管理情況與預(yù)算管理情況、收支管理情況、政府采購(gòu)管理情況、資產(chǎn)管理情況、建設(shè)項(xiàng)目管理情況共同構(gòu)成行政事業(yè)單位六大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。公立醫(yī)院作為極具行業(yè)特色的行政事業(yè)單位，經(jīng)濟(jì)合同管理情況與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的持續(xù)有效運(yùn)行密不可分，而經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的持續(xù)有效運(yùn)行又直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展命脈。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理處于積極探索、平穩(wěn)推進(jìn)的狀態(tài)，信息化管理體系尚不完善，內(nèi)部控制能力有待加強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)防控水平亟需提高。因此，探究公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施加以防控，對(duì)于公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，具有十分重要的意義。

該文以某公立醫(yī)院為例，緊密圍繞經(jīng)濟(jì)合同管理基本特征，按照經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)防控步驟，逐一辨別和剖析經(jīng)濟(jì)合同管理過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及其成因，構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理失效模式與影響分析（failure modes and effects analysis,FMEA）模型，進(jìn)而為降低經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防控水平提供合理化建議。

1 基于FMEA模型原理構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理模型

FMEA模型起源于美國(guó)航空業(yè)，21世紀(jì)初被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作中。其主要原理為通過觀察可能發(fā)生的錯(cuò)誤和缺陷現(xiàn)象（即失效模式），從嚴(yán)重度（severiry,S）、出現(xiàn)頻度（frequency of occurren,O）和不易探測(cè)度（likelihood of detection,D）三個(gè)維度綜合量化分析風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（risk priority number,RPN），按照風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值的大小評(píng)判該失效模式對(duì)工作的影響程度，結(jié)合對(duì)應(yīng)提出的可能采取的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，依據(jù)重要性原則加以實(shí)施改進(jìn)，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

1.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理FMEA模型的基礎(chǔ)是將FMEA模型原理運(yùn)用到公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理過程中，而此過程的必要前提是組建FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理流程屬于典型的跨多部門流程，組建的FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由所有直接參與經(jīng)濟(jì)合同管理工作的人員構(gòu)成。一般情況下，經(jīng)濟(jì)合同管理涉及的部門包括但不限于財(cái)務(wù)、審計(jì)、法務(wù)、紀(jì)檢監(jiān)察和主管部門。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合同涉及資金來(lái)源、主管工作性質(zhì)等，主管部門主要涵蓋醫(yī)務(wù)、教育、科研、基建、后勤、器材、信息、人事等部門。該文提及的FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)由上述12個(gè)部門中直接負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)合同管理的人員組成。為確保構(gòu)建的FMEA模型的客觀性，風(fēng)險(xiǎn)防控的有效性，F(xiàn)MEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)行定期輪崗制度。

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理大致可分為合同管理制度制定、合同訂立、合同履行和合同評(píng)價(jià)等四個(gè)階段。結(jié)合經(jīng)濟(jì)合同管理基本特征并梳理流程，F(xiàn)MEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)上述四個(gè)階段的失效模式進(jìn)行逐一識(shí)別，構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理FMEA模型基本框架，見表1、表2。

表1 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)防控失效模式首次評(píng)估

表2 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)防控實(shí)施改進(jìn)措施后再評(píng)估結(jié)果

表3 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度（S）取值

表4 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)頻度（O）取值

表5 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)不易探測(cè)度（D）取值

1.2 嚴(yán)重度分析

嚴(yán)重度（S）指的是當(dāng)失效模式發(fā)生時(shí)，可能導(dǎo)致的后果。FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)綜合考慮失效模式發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的成本、效率影響和質(zhì)量缺失等三方面因素，將嚴(yán)重度（S）由非常嚴(yán)重到不嚴(yán)重大致分為四個(gè)等級(jí)，取值由4到1依次等差遞減，見表3。

1.3 出現(xiàn)頻度分析

出現(xiàn)頻度（O）指的是失效模式發(fā)生的概率。FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)通過對(duì)所能考慮到的所有失效模式近5年來(lái)發(fā)生的概率進(jìn)行抽樣分析，將出現(xiàn)頻度（O）由概率極高到極低大致分為五個(gè)等級(jí)，取值由5到1依次等差遞減，見表4。

1.4 不易探測(cè)度分析

不易探測(cè)度（D）指的是失效模式發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的難易程度。FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)綜合考慮失效模式發(fā)生后通過現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)手段探測(cè)的難易程度和可探測(cè)的時(shí)效性兩個(gè)維度，將不易探測(cè)度（D）由極不易到極易大致分為5個(gè)等級(jí)，取值由5到1依次等差遞減，見表5。

1.5 優(yōu)先數(shù)值分析

為確保風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN）評(píng)估的合理、客觀性，F(xiàn)MEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)采取每位團(tuán)隊(duì)成員分別打分，最終匯總嚴(yán)重度（S）、出現(xiàn)頻度（O）和不易探測(cè)度（D）平均分的方式計(jì)取。風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN）即為上述3個(gè)指標(biāo)的乘積，計(jì)算公式為：

將風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN）由高到低排序，按高低順序作為擬定改進(jìn)計(jì)劃順序，將責(zé)任落實(shí)到具體部門和個(gè)人，并規(guī)定改進(jìn)計(jì)劃完成時(shí)間。改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施后，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN），并將其與實(shí)施改進(jìn)措施前的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估改進(jìn)效果，見表4。

2 基于FMEA模型分析結(jié)果提出改進(jìn)建議

2.1 重視制度的及時(shí)修訂和不斷完善

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理工作涉及部門眾多，流程繁雜，體量龐大，基本的建章立制已無(wú)法滿足工作需求，根據(jù)國(guó)家、行業(yè)推陳出新的標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際需要不斷修訂和完善制度，方可與時(shí)俱進(jìn)，防控風(fēng)險(xiǎn)，完善管理。

2.2 提高經(jīng)濟(jì)合同信息化管理水平

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理平臺(tái)的搭建和逐步升級(jí)，在大幅提高工作效率的同時(shí)，不斷優(yōu)化流程，與風(fēng)險(xiǎn)防控目標(biāo)完美契合。

2.3 強(qiáng)化部門間的溝通協(xié)作能力

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理工作的開展由多部門共同參與，良好的溝通協(xié)作，是避免疏漏，確保相關(guān)工作順利開展的重要前提。

2.4 建立健全監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同評(píng)價(jià)工作的夯實(shí)亟需加強(qiáng)。建立健全經(jīng)濟(jì)合同監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)合同全流程管理，才能全面做好風(fēng)險(xiǎn)防控工作。

2.5 加大宣傳培訓(xùn)力度

加大宣傳培訓(xùn)力度，盡可能地讓所有參與者對(duì)經(jīng)濟(jì)合同管理工作全面、系統(tǒng)、深入地學(xué)習(xí)和掌握，是嚴(yán)密防控流程管理風(fēng)險(xiǎn)的基本保障。

3 結(jié)語(yǔ)

該文通過將廣泛應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作中的FMEA模型原理運(yùn)用到公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理過程中，組建FMEA專業(yè)團(tuán)隊(duì)，充分利用成熟、系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)防控分析方法，綜合分析公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理失效模式的嚴(yán)重度（S）、出現(xiàn)頻度（O）和不易探測(cè)度（D），取得風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN），按照風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN）的大小順序?qū)嵤└倪M(jìn)措施，集中運(yùn)用有效資源，優(yōu)先防控重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不斷優(yōu)化和完善合同管理流程，達(dá)到提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)防控水平的目的。