病歷書寫質量在防范醫療糾紛中的作用

丁科

麻城市婦幼保健院兒科，湖北麻城 438300

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中所形成的文字、符號、圖表、圖像、切片及其他數據的總和，反映病人的發病情況、疾病的演變、結果及診治過程[1]。包括門診病歷和住院病歷，用藍黑碳素墨水書寫。病歷書寫是醫務人員對會診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動形成病歷的行為[2]。門診病歷（包括急診病歷），門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、食物、藥物過敏史等項目，包括初診和復診記錄[3]。住院病歷內容主要包括：病歷首頁、入院記錄、首次病史、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書、危重病通知書、醫囑、輔助檢查報告、體溫表、醫學影像檢查資料、病理資料、會診記錄、轉診記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄等麻醉記錄等[4]。該研究在2019年10月—2020年10月收集132例患者為研究對象，分析病歷書寫質量在防范醫療糾紛中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集132例患者，隨機抽取，分為兩組，研究組66例，男37例，女29例；年齡20~50歲，平均（35.26±9.82）歲；住院病歷38例，門診病歷28例。對照組66例，男34例，女32例；年齡21~50歲，平均（35.68±9.17）歲；住院病歷41例，門診病歷25例。兩組年齡、性別、病歷類型差異無統計學意義（P>0.05），患者簽知情同意書，該研究通過倫理委員會批準，納入標準：均為醫院的患者，配合研究。排除標準：不配合研究者；精神疾病者；老年癡呆史者。

1.2 方法

病歷書寫管理：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘，書寫方式：2020年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。總結病史、體格檢查、實驗室檢查和儀器檢查的主要資料，突出陽性結果，反映基本情況，提供診斷依據。以便其他醫生或顧問能夠通過摘要的內容了解疾病的基本情況。完整的診斷應該反映患者的所有疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病分類和分期、并發癥和伴隨的疾病。診斷合理、全面，診斷名稱規范，初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后。待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫生簽名，手寫簽名，字跡清晰、可辨，注意醫師資質。根據原發性和繼發性疾病，與入院有關的疾病或危及生命的疾病排在首位。在診斷正確后簽署并記錄日期。在修訂診斷的同一天，應記錄相應的病程。一般病程記錄包括：時間、記錄患者意識癥狀、病情變化、各種診療手術記錄、補充或修改診斷和依據、上級醫師查房意見、治療情況、用藥原因和反應、醫囑變化和原因。會診意見包括醫患溝通情況、簽名、危重患者每天記錄一次，輕度患者每2~3天記錄1次，慢性患者每周記錄1次。如果患者沒有因為同一種疾病住院，應寫入入院記錄。在24 h內進行出院記錄，出院醫囑；出院途中，出院后醫囑及預防措施。入院后24 h內的死亡記錄；診斷和治療過程應報告親屬。在兒科醫療記錄中，患者5歲以上需要測量血壓，3歲以上需要敲擊心臟邊界。手術麻醉病歷：麻醉前就診記錄、麻醉記錄、麻醉后就診記錄、手術安全檢查表、麻醉同意書。病程記錄：各種診療手術的選擇、治療效果和反應、醫囑變更的原因、各部門的咨詢意見、領導的意見和執行情況。新診斷確診或原診斷修改的描述和依據、各種談話內容、家屬及相關人員的意見等。搶救記錄：搶救時間、具體搶救救治措施、過程和效果、通報程序的執行情況、參與搶救的醫務人員的姓名和職稱。出院記錄：出院醫生的醫囑包括名稱、數量、用法、注意事項、建議進一步咨詢的時間和項目。首診責任制：主治醫師應在12 h內完成病歷，上級醫師應至少每周治療患者2次，主任醫師應至少每周治療1次。

1.3 觀察指標

對兩組的糾紛率、差錯率、投訴率，病歷書寫質量（對書寫字跡清晰，內容全面，出院、入院記錄齊全，簽名正確，診斷記錄齊全，治療記錄齊全6項內容進行評分，100分滿，分數越高，質量越好），并評價兩組病歷缺陷發生率和滿意度（對該次研究的滿意度進行評分，非常滿意80分以上，一般滿意60~80分，不滿意60分以下）[5]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糾紛率、差錯率、投訴率、醫療事故

對照組醫療事故的發生率為1.52%（1/66），觀察組醫療事故的發生率為4.54%（3/66），觀察組高于對照組，但組間差異無統計學意義（χ2=0.258，P=0.612）。與對照組進行比較，研究組糾紛率、差錯率、投訴率低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糾紛率、差錯率、投訴率對比[n（%）]

2.2 病歷缺陷發生率

與對照組進行比較，研究組病歷缺陷發生率低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組病歷缺陷發生率比較[n（%）]

2.3 病歷書寫質量

與對照組進行比較，研究組病歷書寫質量較優，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組病歷書寫質量比較[（±s），分]

表3 兩組病歷書寫質量比較[（±s），分]

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2.4 滿意度評價

與對照組進行比較，研究組滿意度96.97%較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組滿意度評價比較[n（%）]

3 討論

病歷是指醫務人員在診療過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片和其他數據的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷[6]。病歷是臨床醫學工作的綜合記錄，是對從詢問病史、體格檢查、實驗室和儀器檢查、診斷和鑒別診斷、治療和護理等各種醫學活動中收集的數據進行分析、總結和整理而形成的[7]。它反映了疾病發生、發展、結果、診斷和治療的全過程，是臨床醫生正確診斷、選擇治療和制訂預防措施的科學依據[8]。病歷既是醫院管理、醫療質量和業務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎數據、醫療服務質量評價和醫療保險賠償參考的主要依據。病歷真實地反映了患者的病情，直接反映了醫院的醫療質量、學術水平和管理水平，不僅為醫療、教學和科研提供了極為寶貴的基礎信息，而且為醫院管理提供了不可或缺的醫療信息；當涉及醫療糾紛時，病歷是確定法律責任的重要依據；在醫療保險中，病歷是相關醫療費用的支付憑證。

該次研究中，與對照組進行比較，研究組糾紛率，差錯率、投訴率、病歷缺陷發生率低（P<0.05），病歷書寫質量高（P<0.05），滿意度高（P<0.05）。病歷是具有法律效力的醫療文書，是醫療糾紛和訴訟的重要依據。在病歷書寫中，應特別注意相關法律問題，如責任的履行，反映患者的知情權和選擇權，病歷內容的真實性、完整性和連續性，以及相關證據的收集[9]。近年來，我國衛生行政管理部門對病歷書寫制定了嚴格的標準和要求，嚴禁篡改、偽造、隱藏、毀壞或搶奪病歷[10]。患者還有權復制門診病歷、住院病歷、體溫表、醫囑、檢查報告、醫學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術和麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等，因此，書寫完整、規范的病歷是每位醫生必須掌握的一項基本臨床技能。各級醫生必須本著高度負責的精神和實事求是的科學態度，努力學習和實踐，認真寫好病歷。

綜上所述，病歷書寫質量可以防范醫療糾紛，降低糾紛率、差錯率、投訴率，降低不良事件的發生率，并且可以提高滿意度，具有臨床應用價值。