以全科診療為服務主路徑模式在社區公共衛生管理中的效果

劉可

徐州醫科大學，江蘇徐州 221004

社區衛生服務（community health service,CHS）是社區建設重要分支，其以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，利用社區資源及技術為慢性病及殘疾患者、兒童、老年人等提供服務，以此解決社區主要衛生問題，滿足基本衛生服務。目前我國社區衛生服務尚處于基本診療階段，影響了健康教育、預防、保健等公共衛生服務的開展，導致基本公共衛生與醫療服務發展失衡[1-2]。如何有機融合基本公共衛生與基本醫療服務，以此為社區居民提供方便、經濟、綜合、連續基層衛生服務，徹底解決社區基本醫療衛生問題。該研究在2018年1月—2019年12月期間，分別以專科團隊管理與全科診療為服務主路徑模式對社區衛生服務中心進行管理，通過觀察其管理效果，客觀評估全科診療為服務主路徑模式在社區公共衛生管理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將社區公共衛生服務中心作為服務場所，觀察時間為2018年1月—2019年12月，將2019年1—12月應用全科診療為服務主路徑模式管理作為觀察組，兒童142例，成人158例；年齡1～65歲，平均年齡（32.52±5.82）歲；慢性病患者共221例，包括糖尿病166例，高血壓134例。將2018年1—12月應用專科團隊管理模式管理作為對照組，兒童136例，成人164例；年齡1～66歲，平均年齡（32.72±5.93）歲；慢性病患者共229例，包括糖尿病171例，高血壓129例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組行專科團隊管理，在社區公共衛生服務中心組建專科團隊，不同團隊分管不同公共衛生版塊，各團隊成員由2名醫生、2名護士、1名公共衛生醫生構成。醫生職責是發現、登記、篩查、檢查本團隊負責的重點人群，護士和公共衛生醫生職責為建檔、追蹤、隨訪。每個專科團隊獨立完成各自相關工作，團隊與團隊之間互不干擾，同專科內醫護分工不同。

觀察組實施以全科診療為服務主路徑模式管理，采用首診負責制度，組建社區衛生服務小組，將全科診療作為公共衛生服務的突破口，處理現患的同時對前來就診的患者進行公共衛生管理相關問題篩查，針對高危人群，建立專案，并進行分類，定期追蹤。小組負責社區公共衛生服務中心所有內容，不設立專科團隊，整合患者及其家庭成員的診療服務。例如，針對因感冒而就診的糖尿病患者，建立專案，并檢測血糖指標，同時進行健康教育，小組成員對患者進行定期隨訪及體檢，并將陪同患者就診的家庭成員，主要為老人、小孩納入重點人群管理。實施方法：（1）組建管理小組：成立4個小組，各分支小組由1名全科醫師和1名護士組成。對小組成員進行公共衛生管理培訓，促使小組成員熟悉掌握以全科診療為服務主路徑的模式管理理念，包括預約、導診、疾病診療、專案建立、健康體檢以及資料管理等。（2）建立管理制度：為有效落實全科診療為服務主路徑模式管理，并考慮到基本公共衛生與基本醫療之間相互融合，從而建立相關制度。建立首診醫師負責制度，包括建立慢性病（糖尿病、高血壓）首診檢測制度、首診建檔制度、團隊交接班及轉診制度、回訪制度等。（3）服務路徑流程：①于社區衛生服務中心設立接待臺，并由專職人員在接待臺接待患者，接待過程中注意規范用語，并協助患者辦理健康卡，引導患者在全科診療室就診。②全科醫師首先與患者溝通，建立良好醫患關系，了解患者工作，家庭及生活情況，初步掌握患者近期身心健康狀況。③使用健康檔案：全科醫師與患者溝通后，打開其健康檔案，了解患者健康信息，針對無健康檔案患者，立刻建檔。④明確健康問題，以“生物—心理—社會”思維模式綜合分析患者的健康問題，了解其健康需求。根據患者既往健康問題、患者主訴、體格檢查及輔助檢查結果，評估目前健康穩定狀況。⑤以患者健康需求為宗旨處理現有健康問題，并制定治療方案，將除常見慢性病以外或不宜在社區衛生服務中心治療的患者轉診至上級醫院。⑥根據患者特征及健康需求予以針對性健康管理：針對社區重點人群，即兒童、孕婦、老人等，兒童定期開展兒童保健，孕婦定期電話隨訪，并開展孕期保健的講座，老人每年進行1次健康檢查及評估，慢性病患者進行規范化管理。（4）考核：按照全科診療團隊服務及轉診流程進行管理。在社區衛生服務中心中，根據各項服務的工作時間賦值，以高血壓篩查為例，完成篩查登記賦4分，隨訪1次記2分，專案建立記4分，老年人隨訪1次記4分。根據工作服務量完成二次分配，對各分支小組完成考核，并將其納入整個團隊績效考核中。

1.3 觀察指標

①統計新發慢性病（糖尿病、高血壓）、月均兒童保健人次數、月均免疫接種人次數；②統計慢性病（糖尿病、高血壓）管理數、慢性病檔案資料完整情況、兒童系統管理情況；③隨機選取300例就診患者，向其發放問卷調查表，回收問卷300份，評估疾病診療準確率、患者滿意度、隨診依從性。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 22.0統計學軟件處理，計數資料用頻數和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新發慢性病、兒童保健、免疫接種情況

觀察組對新發高血壓、糖尿病篩查人數、月均兒童保健人次數、月均免疫接種人次數較對照組增多，見表1。

表1 兩組新發慢性病、兒童保健、免疫接種人次數對比

表2 兩組慢性病患者、檔案資料完整、兒童系統管理情況對比

表3 兩組診療準確率、患者滿意度、隨診患者依從性對比[n（%）]

2.2 慢性病患者、檔案資料完整、兒童系統管理情況

觀察組對高血壓、糖尿病管理數、檔案資料完整率、兒童系統管理率均較對照組有所增長，見表2。2.3 診療準確率、滿意度、依從性情況

觀察組診療準確率、患者滿意度、隨診患者依從性均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

社區衛生服務中心指在社區中由衛生及其相關部門向社區居民提供預防、康復、醫療等衛生保健活動的總稱，目前，我國社區衛生服務尚處于起步階段，多數城市的社區服務水平普遍較低[3-4]。近年來，隨著我國醫療衛生體制改革，社區衛生服務中心已經進入高速發展時期，但其服務仍停留在診療服務上，在預防、保健、康復等公共衛生服務工作方面有所欠缺，故目前仍在積極探索社區衛生管理模式。

社區公共衛生服務傳統管理模式為專科團隊管理，該管理模式由專科團隊出診，出診方式以門診為主，針對慢性病患者，建立健康檔案，不同專科團隊之間獨立完成相關工作，且互不干擾[5]。章朝霞等[6]研究指出，傳統專科團隊管理模式存在弊端，如各個專科團隊之間相對獨立，且各團隊工作之間缺乏銜接，導致管理效果并不理想。由于社區公共衛生服務中心門診量及醫生工作量大，難以將基本公共衛生服務與社區基本醫療二者融合[7-8]。以全科診療為服務主路徑模式（下文簡稱主路徑模式），全科醫生在診療時可與患者建立良好醫患關系，為之后公共衛生服務打下了堅實基礎，繼而提高服務質量。全科診療以結構化、標準化、完整的全科思維模式為社區居民提供服務，其服務理念有別于專科團隊管理思維模式，主路徑模式采取系統、邏輯、靈感思維模式，充分體現了生物—心理—社會醫學模式[9]。

將主路徑模式應用于社區公共衛生管理中，首先由接待臺專職人員導診，在全科醫生與患者建立良好溝通的基礎下，對其進行針對性診斷及治療，同時根據患者特點及健康問題進行連續性照顧，充分體現了社區衛生服務特色。莫瑞豪等[10]研究指出，專科團隊管理在檔案管理方面，采取“各歸各案”管理，即預防檔案歸預防、保健檔案歸保健、醫療檔案歸醫療。而主路徑模式則是將健康檔案建立、更新、完善等完全融入全科醫師診療工作用，在診療過程中，從而進一步了解患者家庭情況，有益于對患者進行健康問題管理，并進行連續性健康問題管理及家庭健康問題評估。針對現有健康問題，以患者健康需求作為導向，并以臨床路徑做指引，可避免過度醫療，規范全科醫生合理用藥。該研究結果顯示，觀察組新發高血壓、糖尿病篩查人數、月均兒童保健人次數、月均免疫接種人次數相比均較對照組增漲，同時，觀察組高血壓、糖尿病管理數、檔案資料完整率、兒童系統管理率亦較對照組有所增漲，提示以全科診療為服務主路徑的模式可提高社區公共衛生服務中心的管理效果，分析原因是全科診療團隊站在個體及群體需要，以及發展社區衛生服務整體目的立場，由全科醫師協調，以全科醫學基本原理及方法開展有計劃、有組織、有目的的管理，做到統籌兼顧，協調一致，從而提高管理效果。該研究中，觀察組疾病診療準確率、患者滿意度、隨診患者依從性均顯著高于對照組，提示以全科診療為服務主路徑的模式在社區公共衛生管理中可提高疾病診療準確率，患者滿意度，以及隨診患者依從性。

綜上所述，以全科診療為服務主路徑模式可提高慢性病管理效果，兒童保健人數及免疫接種率，疾病診療準確率，患者滿意度及依從性高，管理效果較好。