C-DRG收付費(fèi)制度改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響

鄺炎輝

深圳市人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，廣東深圳 518000

《國(guó)家衛(wèi)生收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作》于2017年6月提出，將于全國(guó)實(shí)施C-DRG收付費(fèi)制度改革。深圳市于2018年12月開(kāi)始實(shí)施按DRG收付費(fèi)試點(diǎn)工作。醫(yī)院開(kāi)展C-DRG收付費(fèi)制度改革的基礎(chǔ)為醫(yī)保支付的C-DRG分組結(jié)果，經(jīng)PDCA管理法細(xì)化分析各科室DRG病組醫(yī)保費(fèi)用，有效結(jié)合臨床路徑管理與科室醫(yī)保指標(biāo)管控制度[1-2]。醫(yī)保辦應(yīng)與信息部門、質(zhì)控部門合作，合理安排工作內(nèi)容，經(jīng)科學(xué)分析病例入組校驗(yàn)規(guī)則，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行合理利用，確保醫(yī)保結(jié)算病例的入組率。此次研究試驗(yàn)對(duì)象為30個(gè)臨床科室，于2016年7月—2020年8月通過(guò)回顧性分析按DRG收付費(fèi)改革前后對(duì)住院費(fèi)用等指標(biāo)的變化，探討按DRG收付費(fèi)改革后對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析改革前后收付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響，改革前（2016年7月—2018年7月）實(shí)施常規(guī)收付費(fèi)制度，改革后（2018年8月—2020年8月）實(shí)施C-DRG收付費(fèi)制度，并隨機(jī)抽取30個(gè)臨床科室對(duì)該次改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率，抽查書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)總數(shù)為1 000張，并抽取30件醫(yī)療事件進(jìn)行調(diào)查，每組挑選30例患者對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度進(jìn)行評(píng)估，改革前所挑選患者的男、女比例為18:12，年齡28~57歲，平均（38.45±2.16）歲，改革后所挑選患者的男、女比例為17:13，年齡29~58歲，平均（39.04±2.37）歲，改革前后所選研究對(duì)象一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

改革前：實(shí)行常規(guī)按項(xiàng)目收付費(fèi)制度，對(duì)患者從入院到出院整個(gè)治療過(guò)程中發(fā)生的各類診治費(fèi)用進(jìn)行核算，在這期間為患者提供“一日清單”，實(shí)行一系列基礎(chǔ)收費(fèi)措施。

改革后：實(shí)行C-DRG收付費(fèi)制度。

1.2.1 創(chuàng)建DRG結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)分析制度及分組病種費(fèi)用共行4類劃分C-DRG的分組設(shè)計(jì)，包括診療方式、臨床分組、診斷類別及基本組，參照這種分類方式，分析醫(yī)院各科室醫(yī)保費(fèi)用。首先，分組維度為主要診斷類別，基于此分析醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)各季度、每月全院結(jié)算病例中常見(jiàn)診斷類型的醫(yī)保費(fèi)用績(jī)效進(jìn)行匯總，做好相應(yīng)統(tǒng)計(jì)工作。針對(duì)診斷類別中存在的明顯次均虧損和總額虧損，對(duì)該診斷類型的各細(xì)分組、各基本組及各診療方式醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行再次分析；若各細(xì)分組存在著明顯次均虧損和總額虧損，需對(duì)某細(xì)分組中存在較大虧損的科室進(jìn)行重點(diǎn)分析，依據(jù)科室，再深入到存在著明顯虧損的具體結(jié)算病例，對(duì)該患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、主要操作形式、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥品材料項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)等信息進(jìn)行詳細(xì)查看。

1.2.2 保證科室醫(yī)保管理責(zé)任的落實(shí) 醫(yī)院是依據(jù)診斷疾病相關(guān)分組實(shí)際付費(fèi)情況，開(kāi)展住院工作，其主要特征為具有良好的實(shí)務(wù)性及政策性，需要在對(duì)醫(yī)保DRG支付政策有所了解的同時(shí)，深入到醫(yī)保管理的臨床一線，保證醫(yī)保管理任務(wù)得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理部門及臨床科室的共同參與，做好相應(yīng)管理工作。醫(yī)保辦通過(guò)分析C-DRG結(jié)算病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，便于及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人通知各科室醫(yī)保費(fèi)用。臨床科室負(fù)責(zé)人應(yīng)以信息技術(shù)為依據(jù)，對(duì)各DRG組不同時(shí)間區(qū)間的醫(yī)保結(jié)構(gòu)、醫(yī)保費(fèi)用及動(dòng)態(tài)變化的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)充分掌握，清晰了解病種績(jī)效結(jié)果，以便于對(duì)科室醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取有效的管控措施，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量。

1.2.3 結(jié)合臨床路徑管理和病組成本控制 若科室某C-DRG細(xì)分組虧算醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)對(duì)患者結(jié)算病例構(gòu)成的費(fèi)用進(jìn)行深入分析，找出出現(xiàn)問(wèn)題的根源，主要關(guān)系到科室衛(wèi)生部門制定的疾病診療制度是否嚴(yán)格執(zhí)行，會(huì)關(guān)系到合診療、檢查及用藥的合理性。而C-DRG醫(yī)保支付改革結(jié)合臨床路徑管理，可保證臨床醫(yī)師診療行為得到良好規(guī)范，確保醫(yī)療成本明顯下降。臨床路徑管理是信息化、流程化、管理化疾病診療期間需要用到的不同類型診療項(xiàng)目，并緊密融合醫(yī)院醫(yī)囑信息系統(tǒng)，確保醫(yī)生住院醫(yī)囑行為得到良好規(guī)范，防止因臨床經(jīng)驗(yàn)限制增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效控制不合理增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用情況。通過(guò)結(jié)合臨床路徑管理和醫(yī)院C-DRG實(shí)施，了解到良好運(yùn)行臨床路徑管理，能夠提升整體的病種績(jī)效，促使醫(yī)務(wù)人員積極地開(kāi)展臨床工作。

1.3 觀察指標(biāo)

隨機(jī)抽取30個(gè)臨床科室比較按DRGS收付費(fèi)改革前后運(yùn)營(yíng)結(jié)果的變化情況。

①評(píng)估醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效果，相關(guān)指標(biāo)包括病案書(shū)寫(xiě)及時(shí)率、出院患者平均住院費(fèi)用、住院患者藥占比及住院患者耗材占比；②評(píng)估醫(yī)院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)合格率；③評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率，其發(fā)生率與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效果呈反比；④評(píng)估醫(yī)院患者對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度，共分為3個(gè)維度，非常滿意超過(guò)89%，基本滿意在64%~89%，不滿意小于64%，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度與運(yùn)營(yíng)管理效果呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究中的所有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效果比較

改革后比改革前病案書(shū)寫(xiě)及時(shí)率更高，出院患者平均住院費(fèi)用更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間住院患者用藥費(fèi)用占比、住院患者費(fèi)用中耗材占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組醫(yī)院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)合格率比較

改革前后均抽查1 000張書(shū)寫(xiě)的病案首頁(yè)數(shù)量，改革前985張合格，合格率為98.50%，改革后999張合格，合格率為99.90%，改革前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.348，P<0.001）。

表1 兩組醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效果比較

表3 兩組醫(yī)院患者對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

組間醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較，觀察組3.33%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

2.4 兩組醫(yī)院患者對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度比較

2018年8月—2020年8月階段（96.67%）比2016年7月—2018年7月階段（73.33%）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

實(shí)施C-DRG收費(fèi)制度，在醫(yī)保患者結(jié)算前要求臨床醫(yī)師完成錄入《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》的編碼和名稱，按項(xiàng)目收付費(fèi)制度，收付費(fèi)工作不需要醫(yī)生參與，臨床醫(yī)生需耗費(fèi)大量工作時(shí)間負(fù)責(zé)《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》編碼和名稱的填寫(xiě)錄入[3-4]。為了保證最大程度上臨床醫(yī)生的日常工作不受到實(shí)施C-DRG工作的影響，需對(duì)照國(guó)家《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》字典與全院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目字典表[5]。除此之外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行改造，確保在界面中快速錄入住院患者《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》編碼和名稱，系統(tǒng)在該界面中會(huì)對(duì)某住院患者的治療項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)自動(dòng)列舉出來(lái)，便于臨床醫(yī)生做好針對(duì)性選擇，醫(yī)生在對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行選擇后，依據(jù)對(duì)照關(guān)系，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)填寫(xiě)國(guó)家《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》編碼和名稱[6-8]。

醫(yī)保辦在開(kāi)展工作時(shí)，應(yīng)與信息部門、質(zhì)控部門合作，對(duì)病例入組校驗(yàn)規(guī)則深入分析，借助信息化方案校驗(yàn)病例入組前的數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保結(jié)算病例的入組率[9-10]。所有事物在迎接機(jī)遇的同時(shí)，也需面對(duì)挑戰(zhàn)。自實(shí)施C-DRG以來(lái)，雖然現(xiàn)階段仍未有負(fù)面影響表現(xiàn)出來(lái)，但在動(dòng)態(tài)分析過(guò)程中，需對(duì)醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題著重關(guān)注，了解到醫(yī)院內(nèi)部可能會(huì)出現(xiàn)拒收重癥患者、錯(cuò)編診斷編碼及分解出院情況。針對(duì)現(xiàn)有情況，管理部門在創(chuàng)建監(jiān)督制度時(shí)，需與臨床部門相聯(lián)合，加強(qiáng)審核再入院患者，復(fù)核病案首頁(yè)信息，規(guī)范診療行為，做好臨床路徑管理工作[11-13]。與此同時(shí)，對(duì)住院患者滿意度進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，盡可能不影響支付制度改革。

該次試驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)施后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理滿意度高于實(shí)施前，醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于實(shí)施前（P＜0.05）；組間病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)合格率、病案書(shū)寫(xiě)及時(shí)率及出院患者平均住院費(fèi)用對(duì)比，實(shí)施后均更優(yōu)（P＜0.05）。可見(jiàn)，平穩(wěn)順利運(yùn)行C-DRG收付費(fèi)制度改革，可保證醫(yī)院的醫(yī)保基金償付獲取較優(yōu)的整體績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展。醫(yī)保精細(xì)化管理可保證醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，增強(qiáng)費(fèi)用管控意識(shí)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并實(shí)施針對(duì)性措施，減少支出醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保基金合理使用[14-15]。除此之外，醫(yī)院需保證自身管理水平得到顯著提升，有效改革醫(yī)療服務(wù)的支付和收費(fèi)制度。

綜上所述，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理采取C-DRG收付費(fèi)制度改革，有利于降低醫(yī)療成本，保證監(jiān)管質(zhì)量，提升收付費(fèi)制度改革效率，值得臨床實(shí)踐。