社區慢性病管理中應用多學科聯動模式進行管理的效果研究

高冰，謝廣艷

北京大學醫院外科，北京 100871

伴隨社會經濟的迅速發展，人們的生活方式發生重大轉變，如高血壓、冠心病及糖尿病等慢性病的發病率逐年攀升，這對患者的生活健康產生了嚴重威脅。對于慢性疾病來講，患者要長期服用藥物，從而提高其生活質量。另外，大部分慢性病患者通常在社區治療，但因其工作生活及自控力的影響，多數患者在社區治療期間難以嚴格遵醫囑用藥，這樣直接影響到患者的治療效果，從而影響其生活質量[1]。多學科聯動模式旨在為患者提供全面的診療模式，最早由美國德克薩斯大學MD安德森癌癥中心提出，這是一種規范化的診療模式。在慢性疾病管理中應用該模式能有效提高護理服務的質量，減少醫療成本，這在某種程度上改善了慢性病患者的治療問題。但因我國各地區經濟發展水平、社區居民文化素養等方面的差異，導致社區慢性病管理的失衡，所以關于多學科聯動模式的應用尚停留在初級階段。鑒于此，該文選取該院周邊社區2019年1月—2020年1月建檔的慢性病患者100例，探討社區慢性病管理中應用多學科聯動模式的管理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在社區建檔的慢性病患者100例，所有患者均簽署知情同意書并自愿參與研究，隨機把其分為對照組與觀察組，各50例。其中觀察組男性34例，女性16例；年齡44~75歲，平均年齡（49.21±4.22）歲；高血壓患者23例，冠心病患者14例，糖尿病患者7例，其他患者6例。對照組男性37例，女性13例；年齡43~76歲，平均年齡（49.36±6.12）歲；高血壓患者26例，冠心病患者5例，糖尿病患者14例，其他患者5例。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在建檔后均實施對癥治療，期間對照組應用常規的慢性管理，即社區護士對患者實施護理干預，同時做好相關記錄工作。觀察組應用多學科聯動模式進行慢性疾病的管理，具體如下：①創建多學科聯動管理團隊。根據社區慢性病的管理需求，組成包括內分泌科、心血管內科、健康管理師等在內的管理小組，分工明確，逐級管理，保證慢性管理的連貫性及專業性，從而提高患者的治療配合度[2]。②內分泌醫師、健康管理師要做好患者的健康宣教工作，教會患者掌握血壓測量、心功能評定的方法，從而強化患者對慢性疾病的認識與了解。③心血管內科醫師要根據患者的實際情況對其進行有針對性的指導，以此滿足患者的慢病自我管理需求、疾病知識認知需求等，改善其心功能，從而提高患者的生活質量[3]。④健康管理師要定期在社區開展慢性疾病知識的講座，讓患者及家屬更好地掌握與慢性病相關的知識，同時借助面對面的演示，讓患者掌握血壓、血糖的測量方法，從而更好地評估自身情況，以此提高患者的治療依從性。⑤營養師要按照慢性病患者的具體情況，制定科學的膳食計劃，從而滿足患者的個性化營養需求[4-5]。⑥家庭醫生要做好慢性疾病患者的隨訪工作，測量患者的身高、血壓、血糖及體質量等情況，并對其制定科學的干預方案，從而緩解患者的臨床癥狀。

1.3 觀察指標

應用社區自制的問卷調查兩組患者管理前后護理依從性、高血壓控制、糖尿病控制情況。

1.4 統計方法

選擇應用SPSS 19.0統計學軟件處理該次研究數據，計數資料采用（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

管理前，兩組患者的護理依從性、高血壓控制、糖尿病控制改善情況等對比差異無統計學意義（P>0.05）；管理后，兩組患者的護理依從性、高血壓控制、糖尿病控制改善情況等對比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

慢性病管理一直是臨床上重點關注的問題，傳統的社區慢性病管理模式相對單一，造成患者的用藥依從性比較差，難以養成健康的生活習慣，這在某種程度上導致社區慢性病管理的效果欠佳，所以亟需探究切實可行的管理模式[5]。伴隨全面健康理念的不斷深入，多學科聯動慢性管理模式在臨床上得到了廣泛應用，對于社區慢性病患者的管理來講，創建多學科聯動干預小組實施有針對性的干預，積極整合慢性病管理中的優質資源，同時結合患者的具體情況為患者提供個性化的健康服務，從而保證慢性管理的連貫性及專業性[6]。慢性病的防治是個系統化的任務，多學科聯動模式的應用為社區慢性疾病的管理提供了可能性，在社區慢性疾病管理中發揮著重要作用。多學科聯動旨在以患者為中心，同時引入個性化的治療理念，對其予以人性化關懷，這是醫學發展的必經之路。在多學科聯動模式中，干預人員由心血管內科醫師、主管營養師及護師、內分泌科醫師等組成，各個學科的干預人員責任劃分清晰，通過對社區慢性病患者的科學管理，能為患者營造健康的就診環境，幫助其樹立積極治療的自信，以此減少患者家屬出現慢性病的概率[7]。但多學科聯動模式在我國的發展尚處于初級階段，如何突破傳統模式的局限性，打破學科間的局限，充分發揮多學科的聯動優勢，仍需要進一步的探索。

在健康發展理念的指導下，多學科聯動能為慢性病患者提供更加全面的服務，衡量活動內容設計的科學性，從而滿足慢性病患者的個性化需求。社區醫院通過開展“合力抗慢病”的活動，積極整合社會資源，應用多學科聯動為患者提供全方位的健康需求服務。這在某種程度上體現了多學科聯動模式的專業性及連貫性[8]。社區健康活動通過結合患者的不同病情制定不同主題，具有很強的針對性及靈活性。多學科聯動專家隊伍由心血管內科、內分泌科醫師、健康管理師等組成，其技能為患者提供針對性的疾病知識指導，滿足患者的疾病認知需求。內分泌專家教會患者判斷自身血糖狀況的方法，從而提高其對自身病情的判斷。

表1 兩組患者管理前后效果比較[n（%）]

心血管內科醫師臨床經驗豐富，可以向患者講解比較全面的慢性疾病護理知識，教會患者正確應用血壓儀、血壓測量儀等，便于其更好地實時監測自身的血糖情況。臨床營養師通過為患者制定科學的膳食計劃，結合慢性疾病的個性化營養需求，安排其合理飲食，從而滿足患者的健康營養需求。在健康飲食過程中，通過聘請資深的臨床營養師，樹立良好的健康理念。營養師與臨床專家通過不同視角向患者講解飲食搭配的重要性，讓慢性病患者借助日常飲食合理管控血壓、血糖等情況，又能實現健康膳食。一方面借助飲食調控，另一方面管理慢性疾病藥物，宣傳科學用藥知識[9]。另外，從運動科學的視角入手，讓患者選擇適合自身發展的運動類型，指導其鍛煉身體，從而提高其生活質量。與此同時，健康管理師依托社區工作人員能借助優質資源，與臨床科室開展協作，保證為患者提供更優質的健康服務。臨床專家通過為患者提供良好的診療服務，而醫務社工能為患者提供精神層面的人文關懷。在這個過程中，臨床醫師及健康管理師能幫助慢性病患者樹立積極的治療自信，疏導其疾病帶來的痛苦情緒，釋放其情感，增強其歸屬感，提高組內成員的適應能力[10-11]。

該次研究結果顯示，管理前，兩組患者的高血壓控制、糖尿病控制及護理依從性情況等對比差異無統計學意義（P>0.05）；管理后，多學科聯動管理組患者的高血壓控制、護理依從性及糖尿病控制改善情況等均明顯高于常規管理組（P<0.05）。這說明多學科聯動的管理模式在慢性病管理中有重要意義，有助于提高患者的治療依從性及生活質量。多學科聯動在實踐中具有很強的操作性與針對性，能滿足慢性病患者的個性化需求[12-13]。社區通過原定時間開展具體的活動內容，從而實現預期的服務目標。據相關實踐證明[14-15]，多學科聯動模式在社區慢性疾病的管理中具有顯著成效，值得臨床推廣應用。伴隨醫學模式的轉變，既要關注患者的身心需求[16-17]，更要對其出院情況進行追訪，做好疾病的預防工作，從而提高患者的生活自理能力。

綜上所述，在社區慢性病的管理中應用多學科聯動模式療效顯著，能有效改善患者的高血壓控制及護理依從性，有助于提高患者的生活質量，值得臨床應用。