對待肺部磨玻璃結節要“不卑不亢”

趙曉剛

如果您的體檢報告上寫著“肺部磨玻璃結節”的字樣，您會不會瞬間緊張起來？

隨著國民健康意識的覺醒，特別是CT篩查的日益普及，越來越多的人發現了肺部磨玻璃結節。磨玻璃結節一定預示不良的結局嗎？發現磨玻璃結節之后，是該選擇保守觀察還是應該手術永絕后患呢？

肺結節緣何與磨玻璃扯上關系

百度上這樣解釋，磨玻璃是“磨砂玻璃”的總稱，是指用金剛砂等磨過或以化學方法處理過的表面粗糙的半透明玻璃。磨玻璃肺結節這個名稱，利用大家熟悉的磨玻璃，形象地描述出這種類型肺結節的樣子。在cT上看，磨玻璃肺結節的密度表現類似磨玻璃，呈現云霧狀的圓形或者類圓形病灶。（如上圖）

肺結節的定義為影像學上直徑≤3厘米的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。

由此可見，肺部磨玻璃結節是按照密度來劃分的一種結節，屬于亞實性結節范疇。如果結節病灶內的密度較低、均勻，沒有高密度的實性成分，不掩蓋結節內的血管、支氣管，則被稱為純磨玻璃結節。如果病灶內存在高密度的實性成分，密度不均勻，部分掩蓋血管和支氣管，則被稱為混合磨玻璃結節。

肺部磨玻璃結節是一種基于密度改變的影像學表現，只要是引起肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結節。就是說，磨玻璃結節只是影像學上一種客觀的描述，不代表疾病本身或者預示著病情走向。既然如此，為什么有這么多人談“磨玻璃肺結節”而色變呢？原因就是，磨玻璃肺結節中的一部分會發展為肺癌。

磨玻璃肺結節有良性病變和惡性腫瘤之分。良性病變有可能是炎癥、結核、真菌感染、炭末沉積、良性腫瘤等，惡性腫瘤就是肺腺癌。

肺腺癌又分為浸潤前階段、微小浸潤腺癌和浸潤性腺癌，一般呈漸進式生長。值得一提的是，浸潤前階段包括不典型腺瘤樣增生和原位癌;前者被劃歸為良性階段，原位腺癌的劃分存在爭議，目前傾向于劃分為超早期肺癌。

良性磨玻璃肺結節（多為感染性）可以在一定時間內（1個月～12個月，甚至更久）消散、縮小、消失，所以良性的肺部磨玻璃結節是不需要開刀的。但長期且持續存在的磨玻璃結節使惡性腫瘤的概率大為增高，被認為是肺腺癌的惰性亞型，一般生長緩慢，且高發于東亞人群，患者不吸煙，多為女性且年輕。

肺腺癌的病因依舊不明，需要全球努力來明確。某些磨玻璃結節可以快速增長，原因不明，可能與某些基因如TP53突變、基因拷貝數改變和HLA雜合性丟失有關，但目前對于具體的分子微觀事件知之甚少。

國外指南是怎么規定的

檢查出磨玻璃肺結節，接下來該做些什么？國外各種指南（NCCN、ACCP、FLEISCHNER），著眼于肺癌篩查，以定期cT隨訪為主要手段，觀察磨玻璃結節的大小及密度變化，來判斷腫瘤的發展規律及惡性程度。一般10毫米以下甚至20毫米以下的純磨玻璃結節，推薦隨訪觀察。其理由為：腫瘤性純磨玻璃結節（臨床排除了炎癥、結核、真菌感染、炭末沉積等非腫瘤性的可能）多數是原位腺癌、微小浸潤腺癌。如果及時切除，五年生存率幾乎為百分之百。但國外指南并沒有深入討論到底選擇手術治療還是隨訪，并且還存在一些疑問，比如：管理標準是否可信？CT監測是否真的是最佳選擇？手術策略是否存在管理優勢？

在這種情況下，我們可以立足于國內，用我們自己的數據，出臺中國人的診療指南。

是否手術，關鍵看病理

上海市肺科醫院出臺了關于磨玻璃結節腺癌的診療共識。我們認為，腫瘤性肺部磨玻璃結節是否選擇手術，取決于該結節所處的病理階段：微小浸潤腺癌、浸潤腺癌建議手術治療。如果原位癌在8毫米以上、病人心理壓力大、愿意開刀這三個條件都滿足，可以進行手術。不典型腺瘤樣增生建議定期CT隨訪，動態觀察變化。

患者如何有理、有利、有節地選擇手術方案還是定期CT隨訪取決于以下三點。首先，充分了解良惡性結節影像特點、腫瘤轉移之路的規律及爭議。其次，充分了解科學不確定性的含義，對各種指南、文獻批判性學習，學會接受科學之不確定性。最后，充分認知中國目前的醫學人文環境，換位思考，認可醫患關系和諧。

我們認為，在腫瘤轉移成功之前手術切除病灶是手術開刀的最佳時機。但早診早冶與過度治療是一對辨證矛盾體，二者之間所謂度的衡量也是為了更加考慮到患者的切身利益。事實上，肺部磨玻璃結節腺癌屬于惰性腫瘤，發展緩慢，往往呈3年～5年增長1毫米～2毫米的龜速。這就使患者選擇手術的窗口期大為延長。

當然，臨床上也碰到過相對快速生長的病例：例如5毫米的磨玻璃結節在7年后發展為12毫米左右的實性結節，手術后病理證實為浸潤性腺癌伴淋巴結轉移。肺部磨玻璃結節腺癌生長速度、惡性程度的個體差異化原因，至今尚不明確，對于無法辨明病理階段的結節，建議定期隨訪觀察CT，動態看變化，如果有大小形態密度的改變，及時就醫為佳。如果醫生通過影像檢查高度懷疑是腫瘤性的磨玻璃結節，直徑超過8毫米，或者隨訪過程中結節增大或變實，傾向于手術取病理，判斷腫瘤的性質。

如何治療，患者的意愿很重要

目前醫學存在盲區，如對某些磨玻璃結節快速生長病因的困惑，對多發性磨玻璃結節屬于多原發病灶還是轉移性病灶爭議的困惑。國外學者Detterbeck對此表示：“現實是，我們都像盲人一樣，試圖刻畫一個我們無法完整觀察的實體。我們必須小心，不要過分強調某一特定的觀點，也不要過分從特定的觀察中得出結論。”

所以，選擇進行手術或者CT隨訪的患者，需要醫生與患者之間進行充分的溝通、科普，反復協商，使得患者對疾病認知的信息獲取量最大化，做出最有利于患者利益的選擇。醫患共同決策彌補了臨床就醫中的諸多短板。

如果患者高齡、合并基礎疾病較多、不愿意手術，腫瘤性的磨玻璃結節可以考慮替代方案，即立體定向放療和射頻消融。在局部控制方面，立體定向放療似乎優于射頻消融，在具體治療方法的選擇比較中，尚期待更多的臨床科研數據支撐。盡管二者被列為無法手術患者的替代治療方案，但并不一定能成為可手術患者的替代方案，在治療方案的遠期效果、副作用及并發癥方面仍需深入探討及觀察。

目前，手術仍然是腫瘤性磨玻璃結節的“金標準”，其替代方案正在試圖證明擁有不劣于手術的短期效果。

總而言之，肺部磨玻璃結節有良性病變與惡性腫瘤之分，醫生通過影像推斷病理性質是至關重要的一環。即便醫生推斷是惡性腫瘤，也屬于惰性腫瘤，大多數發展緩慢，轉移概率低。

選擇CT隨訪還是手術切除已經成為客觀與主觀相結合的哲學問題，而醫患共同決策，已經成為解決此類困惑的有效手段。真心希望大眾以科學的態度對待醫學，醫生以患者的角度看待醫患共同決策，醫患攜手，暢所欲言，解決問題，不留遺憾！