上海市某醫院性病門診梅毒患者就診延遲行為影響因素研究

王震宇 嚴莉萌 夏慶華 王 娜

1上海市長寧區疾病預防控制中心，上海，200051；2上海市皮膚病醫院，上海，200050；3上海市寶山區疾病預防控制中心，上海，201901

性病門診就診者是艾滋病傳播和流行的高危人群，也是艾滋病流行的橋梁人群[1,2]，該人群HIV檢出率遠高于一般人群[3]，在性病門診就診者中梅毒患者一直呈現較高的比例[3]。梅毒疫情近年來一直位居甲乙類傳染病的前三位[4]，梅毒患者能否及時就診不僅直接影響患者的治療與預后，而且患者在延誤治療期間還可能通過高危性行為造成疾病的擴散和傳播，并增加自身感染HIV的風險[5]。本研究以性病門診就診者中的梅毒患者為研究對象，分析延遲就診特征及其影響因素，為上海市遏制梅毒疫情和預防艾滋病經性傳播防控策略提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 上海市某市級皮膚病性病專科醫院性病門診2019年7～9月就診的所有梅毒患者，經知情同意后納入為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究為橫斷面研究，通過自行設計的問卷開展調查。問卷內容包括研究對象的社會人口學特征(性別、年齡、婚姻、文化程度、戶籍、職業和性取向)、就醫行為(包括本次就診情況，就診機構選擇，就診時間，可能的感染來源)、艾滋病核心知識、性伴告知和性行為特征等。艾滋病防治知曉情況調查采用國家艾滋病哨點監測性病就診者調查問卷中的核心知識問題。

1.2.2 梅毒診斷標準 根據中華人民共和國衛生行業標準(WS273-2018)梅毒診斷標準判定。

1.2.3 延遲就診定義 雖然從出現癥狀至就診的時間作為研究指標，能夠更好地反映就醫延遲的狀況，但是由于隱性梅毒沒有臨床癥狀，卻具有傳染性；個別一期梅毒、二期梅毒在出現癥狀之前，也已經具有傳染性，經查閱相關文獻[6，7]，并結合梅毒感染平均潛伏期，本研究將延遲就醫定義為患者從可能被感染的時間到初次就診的時間。

1.2.4 納入病例標準 調查表資料完整者，尤其是能判定可能的感染時間/感染源及初次就診時間者。

1.3 統計學方法 Epidata 3.0建立數據庫并完成數據錄入。用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。對于定量資料采用均數±標準差進行統計描述，對于分類資料采用頻數分布進行統計描述；以就診延遲時間為因變量，分別以就診類型、年齡、婚姻、文化程度、性別、核心知識知曉情況、就診原因、癥狀數為自變量，進行單因素分析，其中多組間的均數比較用方差分析，兩組間的均數比較用t檢驗；以延遲就診時間為因變量，單因素分析中P<0.1的變量作為自變量，進行多元線性回歸，數值型連續性變量直接引入；二分類變量直接引入，以低級別為參照；多分類變量設置啞變量引入回歸。艾滋病防治知識“知曉”的判斷標準為：8道核心知識問題，答對6道為“知曉”。

2 結果

2.1 社會人口學特征 2019年7～9月期間，該性病門診共就診梅毒患者326例，剔除資料不全和不能判定可能感染時間的120例，共206例患者納入此次調查，平均年齡(50.38±14.61)歲，病例分期以隱性梅毒為主(132例，64.1%)，以男性(131例，63.6%)，本市戶籍(169例，82.0%)，初中和高中文化程度者(121例，63.6%)，在婚(171例，83.0%)，異性戀(187例，90.8%)為多。62.6%就診對象為復診者(129例)，(表1)。

表1 性病門診梅毒患者基本特征

2.2 核心知識知曉情況 206例調查對象中，8道艾滋病防治核心知識，答對6道及以上的82例，總體知曉率為39.8%(表2)。

表2 性病門診梅毒患者艾滋病核心知識知曉情況

2.3 求醫行為特征 27.7%對象因出現性病癥狀就診，19.4%因發生過高危行為前來就診。當出現癥狀或者發生高危行為后，只有31.6%的對象會去醫院就診，超過一半的人選擇自行買藥、不作處理。調查對象首次就診的醫療機構首選公立皮膚性病專科醫院(160例，77.7%)，其次為公立綜合性醫院(42例，20.4%)、民營醫療機構(4例，1.9%)。與商業性伴發生性行為(110例，53.4%)為最主要的可能感染來源。選擇醫療機構依據的理由主要為路途近、診療水平高和設備好(表3)。

表3 性病門診梅毒患者就診特征

2.4 就診延遲的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 206例患者就診延遲時間14～730天，平均40.4天。

比較不同特征梅毒就診者的就診延遲時間，結果顯示“初診”患者比“復診”患者就診延遲時間長(t=1.54，P=0.01)；各年齡組就診延遲時間不同(F=3.99，P=0.02)，其中“56～”年齡組就診延遲時間最長，平均為57.2天；男性患者比女性患者就診延遲時間長(t=2.02，P=0.002)；不同文化程度就診延遲時間不同(F=1.35，P=0.03)，其中文化程度為“小學及以下”組就診延遲時間最長；核心知識知曉程度低的就診延遲時間長(t=2.50，P=0.000)；不同梅毒分期就診延遲時間不同(F=5.59，P=0.006)，隱性梅毒就診延遲時間最長(表4)。

表4 梅毒患者就診延遲單因素分析結果

2.4.2 多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素分析，包括就診類型、年齡、婚姻、性別、文化程度、核心知識知曉和梅毒分期(表5)。結果顯示核心知識知曉與梅毒分期對患者的就診延遲影響有統計學意義。核心知識知曉程度高的延遲就診時間短(t=-2.697，P=0.008)；一期梅毒和二期梅毒與隱性梅毒相比延遲就診時間短(t=-2.341，P=0.020；t=-2.111，P=0.036)。

表5 梅毒患者就診延遲多因素分析結果

3 討論

求醫行為是人們在自認為得病后尋求醫療保健的一系列活動，與健康密切相關。性病患者的不當就醫行為主要包括就診延誤、未與性伴同治、選擇非正規醫藥機構以及自行用藥等[8]。本研究發現，53.4%的調查對象認為自己最可能的感染來源為“商業性伴”，但是只有19.4%是因為發生高危行為而選擇去醫院就診，雖然在就診醫療機構的選擇上以公立醫院為主，但是有近一半的調查對象在出現性病相關癥狀或者發生高危性行為后不作處理，另有15%選擇自行藥店購藥。一方面是由于性病大多數會涉及性生活隱私，擔心就診被發現、被歧視等心理因素，另一方面也反映出患者對于艾滋病性病相關知識的缺乏，這與徐剛等[9]研究結果類似。在對該人群的艾滋病核心知識的調查結果也證實了這點，上海市性病門診梅毒患者的艾滋病核心知識知曉率僅為39.8%，遠低于其他相關研究[10-12]。

延遲就診普遍存在于各種慢性傳染性疾病中，既往研究發現，性病患者未經及時就診和規范治療與隱性梅毒發病增加相關[13，14]，就診不及時對于性病的治療效果會起到一定的影響。有研究[15]發現在男男人群中，早期梅毒患者的就診延遲時間(從出現臨床癥狀到確診的時間)平均為 15 天，由于梅毒存在沒有癥狀但有傳染性的情況，本研究將延遲就診定義為患者從可能被感染的時間到初次就診的時間。本次研究的平均就診延遲時間為40天，核心知識知曉率低的患者和隱性梅毒患者就診延遲時間較長。在核心知識調查中發現，患者對“正確使用安全套”和“單一性伴”可以預防艾滋病性病的認知最低，這就導致對高危性行為的認知和自我保護意識較差，是不恰當就診行為和非保護性性行為發生的重要原因[15]。隱性梅毒由于其大多數沒有臨床表現，所以更多的是通過其他檢查發現。調查中發現一半以上的調查對象最近一次性行為未使用安全套，隱性梅毒患者在不清楚自身感染狀況的前提下，發生無保護性行為，將會造成疾病在人群中的廣泛傳播。

綜上所述，患者的健康信念、疾病認知水平以及心理因素對求醫行為的影響較大[16]。該結果也提示我們，面對大眾的性病相關健康教育仍要以提高防治知識水平為主[17，18]，可以把醫療機構性病門診和艾滋病咨詢檢測門診資源整合，為性病高危人群和患者提供科學的健康教育處方，倡導積極的性道德觀念，提倡安全性行為，推廣安全套的使用；另外，還可以通過大眾宣傳，減少對艾滋病性病患者的社會歧視，消除患者求醫的心理障礙，推動醫療機構皮膚性病、肛腸科、泌尿外科等重點門診艾滋病性病的主動篩查，盡早發現性病患者，提高性病患者的及時就診率，降低性病在人群中的傳播。