尋常型銀屑病復發相關因素分析及自我管理干預研究

樓燕鳳 周小偉 劉 芳 孔慶濤 陳 軍 楊 洋

東部戰區總醫院，江蘇南京，210000

銀屑病是常見慢性復發性皮膚病，發病率逐年增高[1]，嚴重影響患者的身心健康，包括尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和關節病型銀屑病，其中尋常型銀屑病是最常見類型，臨床主要表現為多發性紅斑、銀白色鱗屑[2]。銀屑病是多基因疾病，免疫、環境、心理、飲食、遺傳等因素均在發病中起重要作用[3]。因此患者的自我管理在提高治療效果和降低復發率中起重要作用。本研究通過調查問卷的形式分析銀屑病復發相關因素，并根據結果制定自我管理方案，建立個體化健康教育處方，通過提高患者自我行為管控能力、增強復發因素的認知，從而提高銀屑病患者有效率、降低復發率、改善生活質量。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 收集2017年3月至2018年12月在東部戰區總醫院就診的銀屑病復診患者并填寫調查問卷，入選患者符合《中國臨床皮膚病學》中銀屑病診斷標準，其中銀屑病復發定義為鱗屑穩定6周后病情反復的患者；入選標準：(1)受試者自愿并簽署此試驗的知情同意書；(2)年齡6～70歲，不分男女，尋常型銀屑病患者；排除標準：(1)其他類型的銀屑病如紅皮病型、關節病型、膿皰型、掌跖膿皰病型；(2)嚴重的血管性疾病及其他系統性疾病患者；(3)紅斑狼瘡、皮肌炎等免疫性疾病患者；(4)精神病患者；(5)免疫缺陷、6個月內接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療的患者；(6)中樞感染、嚴重全身性感染；(7)妊娠、哺乳期婦女。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷

1.2.1.1 銀屑病復發相關因素分析 設計銀屑病復發相關因素調查問卷，經過培訓的皮膚科護士核查并回收問卷。

1.2.1.2 問卷調查設計與預調查 包括調查對象的一般情況(性別、年齡、首發年齡、病程和聯系方式)、家族史、過敏史、既往史、皮損面積、呼吸道感染、飲食(辛辣刺激、異種蛋白)、生活行為方式(吸煙飲酒)、心理及睡眠狀況、環境氣候(寒冷、干燥、高溫、潮濕)、蟲咬皮炎、居住地改變、中斷治療及復發情況等，本調查問卷在皮膚科專家指導下制定。

1.2.2 護理干預

1.2.2.1 隨機方案 通過拋硬幣方法，將入選患者隨機分為對照組和干預組，其中對照組進行常規健康教育，干預組進行個體化自我管理健康教育，該研究經過東部戰區總醫院倫理委員會審核和批準。

1.2.2.2 兩組銀屑病患者健康教育處方的制定與干預 ①對照組常規健康教育，即出院前進行用藥指導，包括銀屑病治療的藥物類型、用藥方法、使用頻次、影響療效的因素；生活行為方式的指導包括戒煙酒、飲食忌紅肉，堅持鍛煉增強免疫力；②干預組在對照組的基礎上應用自我管理，同時強調復發因素；自我管理包括自我評估、皮膚、行為、飲食管理及心理護理。進行個體化評估、健康教育和自我管理指導，出院當天進行評價，對掌握欠佳的復發患者進行二次宣教，于出院后每周進行督促和電話隨訪。

1.2.2.3 評估指標 通過培訓的皮膚科醫師和護士各一人分別于干預前、干預后3個月和6個月評估PASI即銀屑病面積及嚴重程度指數評分，計算有效率和復發率，其中治療后皮損緩解指數大于50%即認為有效；出現新發皮損且PASI增加指數達到30%即認為復發。

1.2.3 統計學方法 本試驗使用SPSS 21.0軟件，計量資料以Mean±SD表示。銀屑病復發因素分別采用單因素比較分析和多因素Logistic回歸法來篩選影響因素，通過采用卡方(χ2)檢驗比較兩組之間有效率和復發率，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 銀屑病復發危險因素調查

2.1.1 銀屑病患者復發危險因素單因素分析 本研究共計213例銀屑病復診患者參與問卷調查，其中177例復發，36例患者未復發，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 銀屑病患者復發危險因素單因素分析

2.1.2 銀屑病患者復發因素Logistic回歸分析 對銀屑病復發相關因素進行Logistic回歸分析，以排除各個因素之間的相互影響。研究結果表明復發與呼吸道感染、吸煙、緊張焦慮、睡眠障礙、寒冷干燥、中斷治療具有相關性(表2)。

表2 復發因素Logistic回歸分析結果

2.2 銀屑病個體化健康教育處方效果評價

2.2.1 共98例患者參與隨機干預實驗，其中干預組54例，對照組44例。對照組與干預組患者一般情況(表3)，經χ2檢驗，兩組患者一般資料無統計學意義。干預組和對照組治療效果經χ2檢驗，兩組差異無統計學意義(χ2=0.013，P>0.05)，見表4。

表3 銀屑病復發患者一般情況比較

表4 兩組銀屑病患者治療效果對比 例

2.2.2 兩組銀屑病患者健康教育處方干預后再復發率比較(表5)，經χ2檢驗，干預組6個月后患者的再復發率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.088，P=0.014)。

表5 干預后兩組銀屑病患者再復發情況比較 例

3 討論

銀屑病是一種由免疫介導的慢性復發性、炎癥性皮膚病，由遺傳、免疫、炎癥、環境、生活習慣等多種因素共同所致的多基因疾病。本研究結果表明吸煙、感染、寒冷干燥、緊張焦慮、睡眠障礙和中斷治療對銀屑病的復發具有一定的影響。

吸煙可以刺激中性粒細胞，激活過氧化酶，使機體產生活性物質，加重皮損部位的炎癥反應，同時引起血管痙攣，減少微循環血量，誘發和加重皮損程度，此外，煙草中有害物質導致淋巴免疫細胞功能低下，易患感冒等呼吸道感染，另一方面，吸煙會增加心血管及其他代謝性綜合征的風險，而代謝綜合征會加重銀屑病皮損程度甚至引起銀屑病復發。

本研究顯示上呼吸道鏈球菌在銀屑病復發中是重要因素。劉芳等[4]研究也表明鏈球菌在銀屑病的復發中起重要作用。感染后引起體液免疫異常，促使機體炎性因子釋放，使得炎性因子在皮損部位大量濃集。預防呼吸道感染是預防復發的重要手段。有研究顯示季節的變化和寒冷干燥程度對銀屑病復發具有一定的影響[5]，臨床上，冬季住院就診患者明顯增多，臨床癥狀和皮損程度也相對較重，與寒冷，空氣濕度降低，導致皮膚干燥、抵御能力下降有關，表明銀屑病與季節相關度高，濕度的變化也影響著疾病的發生與進展，因此皮膚保濕在預防銀屑病復發中至關重要。

心理在銀屑病療效和降低復發中起到重要作用[6]。有研究認為心理情緒的改變是誘發銀屑病及發展的危險因素[7]。同時銀屑病與抑郁癥有共同的通路影響，銀屑病患者體內分泌較多的神經遞質，大腦神經遞質的紊亂和失衡會導致焦慮抑郁的發生，進而影響病情進展。本研究表明，復發患者存在睡眠障礙，與心理和生理因素也是密切相關的。情緒行為改變導致患者入睡困難、持續時間縮短、睡眠中斷、質量差。此外瘙癢的主觀體驗也影響患者睡眠質量。

患者連續規范的治療至關重要。在臨床中偏聽偏信的患者屢見不鮮，如因“祖傳秘方”藥物致肝腎功能受損，因“放血治療”致貧血休克的患者，屢次轉診、中斷治療等不規范就醫行為較為嚴重。這些均會增加皮損嚴重程度及復發率，使銀屑病的治療更加復雜和困難，是銀屑病長期規范治療的重要影響因素。

本研究顯示干預組僅有8例再復發，再復發率達14.8%，而對照組再復發16例，再復發率達36.4%，差異具有統計學意義。個體化健康教育處方可以有效控制銀屑病再復發，有效的自我管理可以顯著降低再復發率。目前，國內外對銀屑病患者自我管理水平的評估缺乏大規模的現狀調查，國內外患者的自我管理水平均有待提高。湯占利等[8]認為，科普教育和心理干預可延長疾病緩解期超過10年。黎玉芬等[9]表明，持續3年的慢走運動結合健康教育可提高患者危險因素的認知水平，規避危險因素，預防復發。醫護共同參與疾病管理比護士單純的健康教育效果顯著增加[10]。朱蓓蓓等[11]表明，銀屑病患者對藥物治療、疾病的認知、態度、行為具有正相關性。國外銀屑病自我管理的研究起步較早。最初，由美國斯坦福大學教育中心提出并廣泛應用于慢性疾病的治療管理[12]，在循證醫學的基礎上，建立醫患合作模式。相對于國外的研究，國內關于銀屑病自我管理模式的研究相對較少，且起步較晚。由于嚴重缺乏銀屑病的相關知識，對規范性藥物治療和持續不間斷治療的認知需進一步加強[13]。因此，應強調患者的多維度健康宣教，提高疾病認知水平，規范行為方式，有效緩解臨床癥狀和預防銀屑病復發。

自我管理模式應貫穿于疾病治療始終。然而，自我管理存在諸多障礙，依從性差、質疑自我管理的作用、認知不足、信念不足等。針對這些障礙，醫院應強調二級預防的重要性，充分發揮醫護人員的專業性，以科學研究為依據，摒棄單一健康宣教理念，制定個性化健康教育處方；普及銀屑病治療共識和指南，提高自我管理依從性，降低銀屑病復發率。在未來的發展中，自我管理將是銀屑病治療過程中的必要模式。

本研究結合復發相關因素問卷調查結果，進行單因素分析和多因素 Logistic 回歸分析，篩選出銀屑病復發的相關主要因素包括吸煙、呼吸道感染、寒冷干燥、緊張焦慮、睡眠障礙和中斷治療。銀屑病自我管理的個體化健康教育處方對降低銀屑病復發患者再復發率有積極作用。根據復發相關因素制定個體化健康教育處方，提高患者對銀屑病的認知水平，規范患者自我管理，促進患者身心健康，從而降低復發率。