以雙手皮疹為首發表現的抗MDA5抗體陽性臨床無肌病性皮肌炎一例

韋芳菲 廖鍵僥 黃志堅 杜 昱 米存東

廣西醫科大學第二附屬醫院風濕免疫科，廣西南寧，530000

本文對我院收治的1例以雙手皮疹為首發表現的抗MDA5抗體陽性的臨床無肌病皮肌炎患者的診治經過進行回顧性分析，并結合相關文獻報道如下。

臨床資料患者，女，55歲。因“雙手凍瘡樣皮疹9個月余” 于2019年11月25日收入我院風濕免疫科。患者自訴2019年2月起無明顯誘因出現雙手近端指間關節凍瘡樣皮疹，伴紅腫、疼痛和皮溫升高，夜間較明顯，無活動受限，曾多次于當地醫院門診就診，癥狀逐漸加重。2019年6月開始出現嚴重脫發，雙手掌指關節皮膚變紫，無腫脹、麻木，無活動受限。病程中無發熱，無眼干、口干，無口腔潰瘍、其他部位無脫屑，無關節痛、肌痛，無咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿、泡沫尿，無頭暈頭痛、視物模糊、意識障礙，無記憶力、定向力、減退等不適。既往因摔倒致“左腕骨折”行手術治療，否認其他病史。入院查體：T 36.8℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 128/82 mmHg。神志清楚，正常面容，頭發稀疏，皮膚鞏膜無黃染，前胸部V型區皮膚稍黑(皮膚異色樣表現)，雙手皮膚粗糙脫屑，雙手掌指關節、指間關節及指端皮膚見紫紅色斑，關節伸面見紫紅色丘疹，右手中指掌指關節處可見一皮膚潰瘍愈合瘢痕(圖1)。全身淋巴結未捫及腫大。心肺腹部查體及神經系統查體未見明顯異常。

入院后完善相關檢查：血常規：WBC 3.78×109/L，RBC 4.59×1012/L ，PLT 249.90×109/L ，HGB 96 g/L，LYM% 0.134；心肌酶六項：CK 108.0 U/L、CK-MB 17.0 U/L，LDH 285 U/L，α-HBD 218 U/L；血清鐵蛋白522.03 ng/mL；血沉46 mm；尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、血脂九項、凝血4項+D二聚體定量、皮質醇(8AM)、皮質醇(4PM)、甲功五項、超敏C反應蛋白、補體(C3+C4)、免疫球蛋白三項、癌胚抗原CEA、甲胎蛋白AFP、糖基抗原CA125、糖基抗原CA153、糖基抗原CA199未見異常。PPD試驗：陰性，結核感染T細胞檢測：陰性。抗核抗體(IgG型)、抗腎小球基底膜抗體(ELISA)、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗雙鏈DNA(IgG型)、Coombs試驗、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、類風濕因子、類風濕早期診斷抗體均為陰性。抗雙鏈DNA抗體定量檢測：<10.0 IU/mL。抗核提取物抗體ENA：Ro-52:弱陽性(±) A，余抗體陰性。特發性炎性肌病抗體譜16項：MDA5(++)，PM-Scl75(++)，其余Mi-2α、Mi-2β、TIF1γ、NXP2、SAE1、Ku、PM-Scl100、Jo-1、SRP、PL-7、PL-12、EJ、OJ、Ro-52均陰性。涎液化糖鏈抗原(KL-6)：2063 U/mL(正常值<500 U/mL)。骨髓細胞形態學檢查：骨髓增生減低，粒系輕度反應性改變，紅、巨二系增生稍減低。心電圖：竇性心律；T波改變；V3R波上升不良。心臟超聲、甲狀腺+頸部腫塊超聲、泌尿系統+上腹部+腹主動脈旁超聲、乳腺超聲、婦科超聲均未見異常。胸部CT平掃檢查(2019年11月27日，圖3a)。肺功能檢查提示有中度限制性通氣功能障礙及中度彌散功能障礙。肌電圖：神經肌肉未見異常。皮膚組織病理(圖4)。結合皮疹特點、特發性炎性肌病抗體譜、胸部CT表現及皮膚病理結果，最終確診為臨床無肌病性皮肌炎(抗MDA5抗體陽性)，繼發肺間質病變。于2019年12月9日開始予靜脈注射甲潑尼龍20 mg日1次+口服托法替布5 mg日2次+口服沙利度胺50 mg晚1次治療,輔以靜脈注射人免疫球蛋白5.0 g日1次(2019年12月9日至2019年12月13日)增強免疫力治療，2019年12月14日患者要求出院，出院后繼續服用口服潑尼松20 mg日1次+口服托法替布5 mg日2次+口服沙利度胺50 mg晚1次治療。2020年3月30日我院復診，雙手查體(圖2)，胸部CT平掃檢查(2020年4月1日，圖3b)。與2019年11月27日CT對比，左肺上葉舌段炎癥較前吸收，縱隔淋巴結較前變小，新見心包積液，余所見大致同前。

圖1 1a、1b：雙手皮膚粗糙脫屑，雙手掌指關節、指間關節及指端皮膚見紫紅色斑，關節伸面見紫紅色丘疹，右手中指掌指關節處可見一皮膚潰瘍愈合瘢痕 圖2 2a、2b:雙手皮膚粗糙脫屑，雙手掌指關節、指間關節及指端皮膚變紫，關節伸面見紫紅色丘疹，右手中指掌指關節處可見一皮膚潰瘍愈合瘢痕，右手小指末端組織壞死變黑 圖3 3a:胸部CT平掃示兩肺見斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊。肺門、縱隔見多發淋巴結影，較大約1.4 cm×1.0 cm。雙側胸膜局部增厚，胸膜腔未見積液;3b:胸部CT平掃示兩肺散在斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊。肺門、縱隔未見腫大淋巴結影。雙側胸膜未見積液 圖4 (左側胸鎖關節處皮膚)組織被覆鱗狀上皮，表皮細胞排列規則整齊，真皮淺層血管周圍可見較多慢性炎細胞浸潤(HE,×100)

討論臨床無肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)是一種主要侵犯皮膚肌肉組織的自身免疫性疾病，是特發性炎性肌病少見的亞型。CADM可發生于成人或兒童，男女比例1∶3[1]。CADM皮疹表現與經典的DM一致，基本皮膚表現為紫紅色斑疹，繼發皮膚表現包括鱗屑、過度角化、色素沉著、潰瘍等，皮疹常分布在眶周、頸前V區、前胸、肩背部、掌指關節和指間關節伸面等部位。多處難以愈合的皮膚潰瘍，提示預后不良[2]。隨著病程進展，大部分CADM患者并不會出現肌無力的臨床表現。有研究對37例確診CADM患者進行隨訪，25例患者在確診后1～17年隨訪中，只有2例患者在確診后5年內出現肌無力癥狀，7例18歲前發病的患者中無一例出現肌無力癥狀[3]。CADM患者常合并間質性肺病(interstitial lung disease, ILD),抗黑色素瘤分化相關基因5(melanoma differentiation associated gene 5, MDA5)是CADM相對常見的肌炎特異性抗體，與快速進展性肺間質病變(rapidly progressive interstitial lung disease, RPILD) 高度相關, 患者病情往往較重, 對常規免疫治療效果不佳, 預后極差。通過檢測抗MDA5抗體可作為伴發快速進展性肺間質病變的血清學標志[4，5]。抗MDA5抗體陽性的CADM發生RPILD的風險比陰性者高20倍[6，7]，預后極差，是本病死亡的主要原因[8，9]。在病程早期檢測抗MDA5抗體有助于判斷預后和指導治療[10]。除 MDA5 抗體外，皮膚潰瘍、淋巴細胞減少、C反應蛋白升高、血清鐵蛋白升高均是 RPILD的獨立危險因素[11]。CADM與惡性腫瘤關系密切，有文獻報道，12例CADM患者中，有4例在確診CADM前曾經分別患肺癌、鼻咽癌、乳腺癌，2例在確診后2年分別發現肺癌和鼻咽癌[12]。抗MDA5抗體陽性的患者合并惡性腫瘤時常伴隨其他抗體陽性。在11例CADM患者血清中發現4例患者抗TIF1γ抗體陽性，3例患者伴抗MDA5抗體陽性，其中1例患者在確診CADM 3年內發生甲狀腺乳頭癌[13]。對CADM的診斷主要依賴患者的臨床表現和皮膚活檢，一些特異性抗體的發現有助于該病的早期診斷。目前對CADM的治療尚無大樣本前瞻性研究作為指導，多數治療療效不確切，患者病死率高。對臨床表現不典型的DM患者，容易被延誤診治，重視篩查抗體以早期確診，積極治療有可能改善患者預后。