·調查研究·雙帶教模式下我國首屆二年級助產專業本科生實習體驗的質性研究

助產士是育齡婦女圍生期的主要健康照顧者，在保障母嬰安全、促進生殖健康方面發揮重要作用。2016年國家開放“全面二孩”政策使我國生育水平明顯提升[1]，同時也增加了對助產士的需求。目前我國助產士隊伍存在人力資源不足、人員內部構成不合理等問題[2]，因此擴大助產人才培養規模，改革助產士培養模式，增強助產人才培養的前瞻性[3]，探索和建設適應我國特色的助產本科人才培養體系具有重要意義。2017年3月我校獲批成為教育部首批助產專業本科4所培養院校之一，助產學首次以獨立本科專業的形式出現，我國助產學專業教育邁上了發展的新臺階。為了探索完善的助產專業本科培養模式，使學生能夠早期接觸臨床，我校改革傳統四年級連續實習的培養模式，對第一批2017級助產專業本科生實行分段實習(二年級6周內外科護理實習、三年級4周助產專科實習、四年級通科實習)的培養方案，并在傳統的臨床護理教師帶教模式上在部分科室中配備學院專任教師參與帶教。在實習結束后1周內對研究對象進行半結構式訪談，了解早期實習及不同帶教模式下助產本科生的實習效果與體驗，以期為助產本科培養方案的完善提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，以我校2017級助產專業本科生為研究對象，于學生完成實習后1周內對研究對象進行半結構式訪談。納入標準：①完成為期6周的內外科實習；②帶教模式不同；③語言表達能力較好；④對本研究知情同意，自愿參與。樣本量以訪談所獲信息飽和，不再有新的觀點或主題出現為標準。研究最終納入18人，均為女生，年齡19～24(20.89±1.13)歲，調劑生8人，志愿生10人，內外科實習均是傳統帶教模式者8人(編碼A類)，內外科實習均是雙帶教模式者4人(編碼B類)，內外科實習分別采取不同帶教模式者6人(編碼C類)。訪談對象基本資料見表1。

表1 訪談對象基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 二年級助產專業本科生實習安排 2017級助產專業本科生共有57人，此次是第一次分段實習，具體時間為2019年5月20日—2019年6月30日，為期6周，內外科各實習3周。實習科室包括7個內科科室與7個外科科室，每個科室4名或5名實習生。學生已經完成基礎護理學、健康評估、內科護理學、外科護理學等專業主干課程的學習。

1.2.2 雙帶教模式實施過程 選派4名學院專任教師，均為女性，教齡4～19年，分別承擔外科護理學、急危重癥護理學、基礎護理學等課程教學任務。結合教師授課任務、每年臨床進修科室及科研方向，選定普外科、胸外科、骨科、康復科4個科室實施雙帶教模式，即這4名教師與科室臨床教師共同完成實習帶教，同時完成該教師每年的下臨床進修任務。實施前2周組織召開教學會議，對參與成員進行雙帶教模式相關理念培訓，明確實習大綱和實習計劃，確定實習目標，制定實施細節要求和標準。實習前1周專任教師與科室臨床教師聯系，共同制訂本組實習計劃。實習期間每周組織1次或2次小組會議，專任教師和臨床教師共同參與，評價護理計劃實施情況和效果。

學院專任教師承擔的是引導者和協調者角色，主要任務包括實習計劃的組織、實施、評價、反饋與溝通、修訂與完善；實習前中后案例討論和小組會議的組織；和臨床教師溝通，共同評價護理計劃實施的情況和效果；進行循證實踐指導，激勵學生發現臨床問題、查找文獻等。臨床護理教師主要負責指導學生臨床實習活動，監督并確保臨床實習的安全性。學院專任教師與臨床護理教師共同參與學生實習過程中的病例討論、小講課等教學活動，指導學生進行個案護理和循證實踐，共同對學生實習效果進行評價總結。

1.2.3 傳統帶教模式實施過程 由科室臨床教師根據實習大綱和實習內容按照以往四年級實習模式組織安排實習帶教任務，安排進行小組討論會議、小講課等教學活動，學生同樣需在臨床教師指導下進行個案護理，并在出科時進行理論與操作考核、案例匯報與實習交流總結，由臨床教師為學生進行實習表現等級評價。

1.2.4 資料收集 在查閱文獻了解前人的研究成果與訪談重點的基礎上，結合本研究的研究設計與目的，由課題組合作擬定初步的訪談提綱。正式訪談前選擇2名符合研究要求的學生進行預訪談，預訪談結束后詢問其對預訪談的意見與建議，完善訪談提綱。訪談提綱的擬定與修訂過程均在研究者所在醫科大學護理學院專家指導下進行。資料收集過程與轉錄、分析過程同步進行，及時記錄每環節中存在的問題，為下一步的資料收集提供方向和聚焦的依據。訪談提綱：①您這次實習期間的感受是什么？②您如何看待助產專業二年級內外科護理實習的安排？為什么？③談談您對實習帶教老師的評價。您如何看待學院老師參與帶教？④此次實習對護理行業態度的影響？④請您為下輪實習安排提一些建議。 在安靜的環境下對研究對象進行一對一半結構式訪談，訪談前向受訪者表明訪談目的并承諾對其隱私保護，獲得受訪者的知情同意后采用錄音與筆記記錄相結合的方式記錄訪談過程。訪談時間30～60 min，訪談以引導為主，研究者不隨意打斷，避免誘問，對達意不清或存在異議的問題及時進行復述、澄清與追問。同時觀察訪談對象的表情、姿態和情緒的變化，適當追問，并加以記錄。當訪談資料飽和、不再出現新的主題時結束訪談。

1.2.5 資料轉錄與分析 每次訪談結束后24 h內由2名研究者共同負責文字轉錄，將訪談錄音逐字、逐句轉錄為文字資料，并在相應位置做好對受訪者語氣、情緒等變化的觀察備注，確保沒有信息遺漏后由課題組另外1名成員進行檢查、核對以保證內容的可靠性，最后返回給受訪者確認。在確認過程中若產生新的資料，便將之整合到原有資料中形成一份完整的文字資料。下一步運用Colaizzi 7步分析法[4]進行資料分析。反復閱讀文本資料，熟悉文本內容后進行資料分析，識別文本中的重要陳述，對反復出現的觀點進行編碼并匯集形成初步主題，對初步主題進行詳細描述，摘取典型的原始陳述，對類似觀點反復比對，進行主題構建。資料分析過程同樣由多名研究者共同完成以提高資料分析的合理性。

1.2.6 質量控制 邀請研究者所在學院專家就訪談提綱、研究對象選擇、訪談技巧等方面進行指導。訪談前進行預訪談，結合預訪談修改完善訪談提綱。為充分得到受訪者信任，使受訪者能夠表達其實習過程中內心的真實感受，訪談由受訪者的同學(課題組成員)實施，全程避免教師干預。在研究過程中采用合眾法，提高資料的可信度，增加資料分析過程的合理性。

2 結果

2.1 雙帶教模式的影響

2.1.1 學院教師與臨床教師在理論知識與臨床技能上各有所長，能夠互相補充 雙帶教模式得到參與的助產本科生的普遍支持，多位受訪者談到學院教師和臨床教師各有所長，能互相促進。B4：“學院老師在理論教學方面偏好一點，臨床老師在操作方面更好，使學生兩方面齊頭并進。”C4：“學院老師偏注重理論，臨床老師主要講操作，她們講得內容互補，能夠促進我們對知識的消化。”C5：“這種模式挺好的，因為有一位老師理論知識比較充足，一位老師臨床實踐經歷比較充足，內容互補，我們能夠從不同的角度看待臨床上的一些問題。”

2.1.2 學院教師參與帶教提高了科室對實習學生的重視程度 學院教師參與帶教過程，并在實習全程保持與臨床教師的及時溝通與反饋，學生自覺受臨床科室的重視程度更高。C2:“有學院老師帶還是比較好的，因為根據我們在呼吸科和胸外科的待遇的對比，有老師帶的話醫院方面相對重視一點。” B3：“臨床老師和學院老師都在的話可以起到互相監督的作用，有學院老師在，臨床老師帶教也會更上心。”資料分析發現，傳統帶教模式的受訪者提到了在實習過程中被當作見習生對待，操作機會少，而這一問題在雙帶教模式的受訪者中則未被提及，進一步提示雙帶教模式在提高科室對學生的重視程度上有一定幫助。

2.1.3 學院教師參與帶教過程增加了學生解惑與反饋意見的途徑 學院教師與學生更加熟悉，在前期課程教學中已與學生建立了聯系和信任，在實習前組建了微信或QQ群，學生能夠隨時與學院教師聯系與反饋。B2：“遇到不懂的地方我會請教學院老師，她會給出意見幫助我解決疑難困惑。”傳統帶教模式的受訪者A8提到：“有時候有意見卻又不太敢提，因為有各種各樣的顧忌，若是直接說出來會感到不太安心。”

2.2 二年級實習的效果

2.2.1 早期體驗臨床工作 多數受訪者表示，二年級實習使她們提前體驗了臨床工作，從而對臨床工作的內容、性質有了更進一步的了解，為四年級的實習及未來的工作做好鋪墊。A3：“我們才二年級，對臨床護理工作不是特別地了解，通過這次機會可以深入地了解臨床。”A8：“我覺得盡早接觸臨床對于醫學生來說還是很有必要的，就我個人親身體驗來說，我覺得它不僅是對理論和實踐的銜接，我們還能知道自己將來的工作內容與工作性質。”B3：“提前實習可以讓我們了解到臨床工作的內容、需要用到的操作以及注意事項。”C3：“實習前不管老師怎么說或者你見習了多少次，你對臨床工作的了解還是很片面、很局限的，只有當你真正進入臨床實習后，你才會真正地了解。”

2.2.2 提高學習意識 多數受訪者表示實習的經歷使她們的學習意識有所提高。學生在實習過程中能意識到掌握好理論知識的重要性，了解到自身學習方面的不足，從而提升自身學習的動力，有更加明確的學習方向。A2：“到臨床后深切感受到知識的重要性，以后要督促自己學習。”B1：“這次實習增強了自己的學習意識，實習后總感覺自己平時在學習方面不夠細致，在學習上自己還是需要善于總結，精益求精。”C1：“我覺得早點實習很好，因為可以更早地接觸臨床。相對于在學校學習來說，我更喜歡到臨床，去接觸真正的病人，去做真實的操作。提前到臨床感受讓我有了更多的熱情學習這門專業。”

2.2.3 促進理論聯系實踐 學生在校期間主要進行的是理論學習，實踐的機會較少或是在實驗室的模擬實踐。因此，提前實習對于在校生來說，可以使理論及時得到真實的臨床實踐。A1：“在臨床中發生的事并不能完全預料到，不像我們在實驗室模擬的一樣按部就班地進行，因而臨床實習更能鍛煉我們理論的臨床應用能力。”A5：“可以了解當前臨床操作比較前沿的東西，畢竟臨床跟書本上還是有挺大差異的。進入臨床后你就不會單純地只知道理論。”

2.2.4 學生準備不足 個別受訪者認為尚未做足進入臨床實習的準備，知識儲備不足，技能水平有限，難以充分發揮實習的作用。B2：“內外科學完后知識還沒來得及鞏固……基礎護理操作又是過了一個學期，沒有提前準備一下。”C4：“感覺有點力不從心，理論知識學習得不夠完善，沒有最大限度地把這個實習(效果)發揮到極致。”

2.3 實習經歷提高了助產本科生對護理職業的認可度 訪談資料分析顯示，多數受訪者在實習后隨著護理工作更深入地了解，對護理職業認可度有所提高。A2：“實習后發現跟我的印象不同的是，護理工作并非機械地執行醫囑。護士不比醫生差，她們做的都是一些很專業的事情。”C4：“在真正下實習點前我的看法跟大家一樣，認為護士就是打針、發藥，我們助產的就是接生，就是在旁邊給產婦喊‘加油’，但后來實習后發現護士更多的是一個照顧者，包括生理心理方面的照顧。”C5：“三分靠治療，七分靠護理，以前覺得是夸大。從時間上來說，病人與護理人員接觸時間更多，從護理過程來看，護理人員在很大程度上會影響病人病情的發展、預后、轉歸，這次實習讓我相信護理很重要。”

3 討論

3.1 推行助產本科生二年級早期實習，提高學生臨床能力 早期接觸臨床能夠提高學生的臨床思維能力，同時學生主動獲取臨床知識的能力也有所提高[5-6]。相較于傳統的“3年理論學習+1年臨床實習”的培養模式，早期實習優勢明顯，如果能夠在助產專業培養中加以應用，對學生臨床綜合能力的提高將會有很好的促進作用。需要注意的是，早期實習的對象是低年級學生，知識技能等方面不夠充足，因而充分的實習前準備工作尤為重要。建議助產專業二年級實習安排在《內科護理學》《外科護理學》《急危重癥護理學》等專業課程學習和考核之后進行。實習前應進行1～2周的培訓，包括臨床工作流程、基礎護理操作、職業防護意識強化與臨床常見問題處理等，使學生有更加充足的知識、技能及心理準備應對復雜的臨床環境。強化入科教育，提高實習積極性，增強實習效果[7]。由于早期實習這一舉措在一定程度上增加了臨床科室的帶教壓力，院校應加強與臨床科室的溝通，并提前制定學生二年級實習目標及實習效果的評價標準，使帶教教師明確實習目的和具體的帶教內容。

3.2 學院教師與臨床教師共同參與實習帶教能夠優勢互補，提高學生實習質量 學院教師對學生情況較為熟悉，具備良好的教學能力，參與帶教還可緩解臨床護理人力資源緊缺問題。吳雋彥等[8]的研究結果提出臨床教師在教學主動性上存在差異，而本研究提示學院教師的參與可對臨床教學質量起到監督和促進作用。學院教師與臨床教師各具優勢，能夠相互補充不足，并且學院教師的加入讓學生自覺更受臨床科室的重視。雙導師帶教模式在促進帶教質量與學生滿意度提升上效果明顯[9]，有良好的應用價值。雙帶教模式中雙方教師均需明確實習目標，結合學生的實際情況調整其帶教方式，進行個體化帶教。實習過程中適當應用網絡平臺輔助教學，加強師生溝通交流，提高帶教質量[10]。在教學評價上可以實施階段式雙向評價反饋，及時發現不足，并在下一階段加以改進。此外，管理者還應設立一定的激勵機制以保證雙帶教模式的有效實施。

3.3 建立多元化實習教學模式，提高實習教學質量 實習教學模式對于提高學生實習積極性，促進帶教效果的提升具有重要意義。傳統的帶教方式以教師向學生單向傳遞知識為主，這種教學方式也決定了學生成為信息的被動接收者，在知識與技能內化上效率較低。近年來，在護理教育者們的不斷探索下各種促進臨床教學質量提升的教學方法被運用于臨床護理實踐教學中，如雙師帶教法、Seminar教學法、案例導入任務驅動式教學法等[11-12]，國外也有學者將奧馬哈系統運用于護生教育中，收獲了較好成效[13]。此外，也不乏有研究將多種教學方法結合應用以獲取更好的教學效果。徐宏蕊等[14]將多元化教學運用于消化內科護生實習教學中，結果表明多元化教學對于護生的理論知識強化與技能水平提升均有一定推動作用。在本研究中，除了引入雙帶教模式，也改變了傳統的實習教學方法，把提高學生的自主學習與小組協作能力提到了重要位置上。學生入科后小組協商選擇病例，臨床教師或學院教師根據學生所選病種提出相關問題，學生通過資料查找、文獻檢索、小組討論等一系列方式解決問題并在出科前共同完成個案護理與病例匯報。在整個實習過程中教師起到引導而非主導作用，主動權更多的掌握在學生手中。這一教學方式雖然在提升學生學習自主性具備較好的參考價值，但不可否認的是其在一定程度上增加了學生的實習負擔，易于誘發學生的焦慮情緒。因而，如何立足實際，在不給學生造成過大的負擔的基礎上最大程度優化實習效果也是教育者們需要繼續探索的問題所在。

3.4 早期實習有助于助產本科生對護理職業的認同 目前我國助產專業尚未形成獨立的專業體系，助產教育的課程設置仍以護理課程為主，助產專業學生需要同時具備助產與護理的知識與技能[15]，就業方向不限于助產工作，同樣也可從事護理工作[16]。有研究顯示護生經歷實習后職業認同水平降低[17-18]，而本研究中多數受訪者在實習后的護理職業認同有所提高，崔金銳等[19]的研究認為全程雙導師責任制整體護理實習模式能夠增進護生職業體驗,促進護生社會角色良性過渡，因而分析本研究學生對護理職業認同升高可能是雙帶教模式帶來的積極影響。臨床實習階段是護生職業認知發展的關鍵時期，教育者應當抓住這一關鍵時機，培養學生的職業認同感。在實習過程中帶教教師應當對學生適當鼓勵，積極引導，提高學生的自我效能感[20]；此外，通過規范臨床導師帶教制度、營造良好的臨床教學氛圍也可有效地提高學生的實習滿意度，從而使學生在實習階段對護理職業認同感得到有效提升[21]，為未來的職業發展打下穩固的思想根基。

4 結論

當下助產專業已經成為獨立本科專業，朝著更加專業化、精細化的方向邁進，國內助產人才培養體系也日趨完善。臨床實習作為人才培養的重要步驟，應當得到充分重視。院校教育者可以通過完善實習方案及帶教模式，提升學生職業素養和綜合能力，培養卓越助產專業人才。