超聲引導下關節腔藥物注射聯合獨活寄生湯治療強直性脊柱炎髖關節受累的療效評價

文/覃永陽，覃祖恩

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥風濕病，主要累及脊柱與外周關節，隨著病情進展會損傷受累部位的功能、結構，影響關節活動，AS 較常累及的關節為髖關節，亦是導致AS 患者殘疾的主要危險因素[1-2]。臨床既往數十年研究中對AS 認識逐漸深入，臨床治療方案也取得長足發展，但對AS伴髖關節受累情況還未有充分認識，且缺乏足夠的重視，甚至目前臨床還未出現統一的AS 伴髖關節受累定義。髖關節主要承擔下肢運動功能，一旦受累可直接降低下肢運動功能，影響整體運動功能，臨床提出的積極治療對阻滯病情進展意義重大[3-4]。本文評價超聲引導下關節腔藥物注射聯合獨活寄生湯治療效果，現將本次研究全部內容整理后做以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將河池市中醫醫院于2017 年6 月—2020 年11 月收治的32例AS 髖關節受累患者作為研究樣本，其中男性24 例、女性8 例，年齡15~46 歲，平均(29.8±3.5)歲，累及左側髖關節20 例、右側髖關節12 例，病程時間1~5 年，平均(3.2±0.5)年。

納入標準:①經髖關節影像學檢查確診伴髖關節受累表現(髖關節間隙變窄或髖臼、股骨頭軟骨下囊變及纖維或骨性強直者)；②研究已上報河池市中醫醫院倫理委員會并獲得批準；③患者對研究表示知情同意；就診前半年未接受其他藥物治療。

排除標準:①精神異常者；②溝通障礙者；③合并其他器質性器官病變者；④骨代謝性疾病者；⑤髖關節嚴重畸形者；⑥關節間隙狹窄者；⑦風濕類疾病者。

1.2 方法

時下32 例AS 髖關節受累患者均給予超聲引導下關節腔藥物注射聯合獨活寄生湯治療，患者取仰臥位，在超聲引導下進行髖關節穿刺治療，所有患者的治療均由同一位經驗豐富的骨科主治醫師負責，采用PhilipsEPIQ 7C 超聲診斷系統，C5-1 探頭，頻率2~5MHz。注射前定位進針位置與方向，注意規避神經與血管，測量體表至股骨頸間距離，明確進針深度，使用碘伏消毒皮膚，使用無菌手套覆蓋探頭，使用2%利多卡因局麻處理，利用特制髖關節穿刺注射針在髂前上棘內下1cm 左右進針，保持探頭為45°方向放置在腹股溝韌帶附近，實時監測病況調整進針方向，待針尖突破髖關節囊后，回抽確定無回血后再緩慢注射10mL 重組人 Ⅱ 型腫瘤壞死因子受體 - 抗體融合蛋白；結束注射后采取無菌敷貼保護，幫助患者進行髖關節被動活動，確保藥液均勻分散，每周1 次，連續治療3 次為1 個療程。

獨活寄生湯組方成分包括熟地黃24g，白芍、獨活、桑寄生、茯苓、牛膝、黨參各15g，當歸、杜仲、川芎、 秦艽各12g，炙甘草9g，細辛6g；加水煎煮取汁，每日1 劑，早晚分服，3 周為1個療程，治療3 周后休息1 周繼續治療，連續3 個療程。

1.3 觀察指標

Harris 髖關節功能評分量表的評分標準:滿分100 分，觀察項目包括關節疼痛(44 分)、關節功能(47 分)、活動度(5 分)、畸形程度(4 分)。優為90~100 分；良為80~89 分；可為70~79 分；差＜70 分[5]。視覺模擬評分法(VAS)總分為0~10 分，0 分：無痛感；1~3 分：輕微疼痛；4~6 分：中度疼痛；7~10 分：重度疼痛[6]。觀察紅細胞沉降率(ESR)、C—反應蛋白(CRP)的變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料用x ±s 差表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用x2檢驗，以P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較治療前后Harris 髖關節功能評分、VAS 評分、髖關節屈曲角度與總和角度

治療3 個月后患者Harris 髖關節功能評分高于治療前、治療后VAS 評分低于治療前、治療后髖關節屈曲角度與總和角度均大于治療前（P＜0.05），見表1。

表1 比較治療前后Harris 髖關節功能評分、VAS 評分、髖關節屈曲角度與總和角度（n=32，±s)

表1 比較治療前后Harris 髖關節功能評分、VAS 評分、髖關節屈曲角度與總和角度（n=32，±s)

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2.2 比較治療前后ESR 與CRP 水平

治 療 前 患 者ESR 水 平(45.86±9.51)mm/h、CRP 水 平(20.41±6.85)mg/L；治療3 個月后患者ESR 水平(31.65±6.85)mm/h、CRP 水平(10.12±4.50)mg/L(t=6.859、7.102，P＜0.05)。

3 討論

臨床認為生物制劑治療也可發揮改善AS 癥狀、提高髖關節功能的效果，對AS 治療具有積極意義。但上述西藥療程較長，全身用藥使治療者依從性相對較差，靶向性不足，且不良反應風險高[7]；而局部髖關節用藥可明顯提升藥物的利用率，在治療AS方面具有可靠療效。且中醫藥在治療AS 方面具有樂觀前景，獨活寄生湯是出自《備急千金藥方》，主要功效包括止痹痛、祛風濕等[8]。

中醫提出AS 屬于“竹節風”“腎痹”“骨痹”等范疇，病機與機體肝腎不足、風寒濕熱、氣血兩虛等關系密切。在病機影響下導致脊柱氣血失調、經絡閉阻，因此中醫提出的治療原則以補腎除痹、祛濕、散寒為主[9]。本研究結果顯示，治療3 個月后患者Harris 髖關節功能評分高、VAS 評分低、髖關節屈曲角度與總和角度均大，且ESR 水平、CRP 水平低（P＜0.05）。分析原因發現，研究中采取獨活寄生湯治療，該方中桑寄生的主要功效包括補肝腎、祛濕、強壯筋骨等；獨活的主要功效包括散寒、止痛、祛風等；秦艽主要功效包括清熱、祛風等；細辛主要功效包括祛風、溫經、止痛等；牛膝與杜仲的主要功效包括強壯筋骨、補肝腎等；白芍、川芎、熟地黃、當歸的主要功效包括調血、滋陰、柔肝、補血等；茯苓、黨參的主要功效包括益氣、健脾、除濕、補血等；炙甘草的主要功效包括調和諸藥，益氣等；諸藥合用可共同發揮祛風濕、止痛、補腎、強壯筋骨的效果[10]。在超聲引導下進行關節腔內注射藥物治療的優勢包括操作步驟簡單，超聲引導可幫助醫師實時觀察進針情況、藥物擴散表現，注射準確率相對較高，在穿刺過程中也可保護神經與血管，預防對比劑的不良反應。研究中向關節腔內注入重組人 Ⅱ 型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，可有效結合血液中腫瘤壞死因子(TNF)，阻斷其與細胞表明TNF 受體結合，降低活性，抑制增生滑膜，改善炎癥水平，保護關節軟骨，恢復正常的ESR 與CRP 水平，改善癥狀與關節功能[11]。

綜上所述，AS 伴髖關節受累患者給予超聲引導下關節腔藥物注射聯合獨活寄生湯治療效果樂觀，可有效改善關節功能，增加髖關節屈曲角度與總和角度，改善疼痛癥狀。