自由體位對第二產程影響的研究進展

文/梁偉妮

近年來，自由體位已廣泛應用于DEL 過程中，是指孕婦在DEL 期間，可依據自身狀況采納針對性、合理性體位，包括蹲、趴、坐等姿勢。1996 年WHO 在《正常DEL 監實用手冊》中顯示，DEL 能夠有效改善患者疼痛感，與生理性體位更加貼近，可有效提高自然DEL 效率，進而能夠積極促進孕婦采納舒適、適宜的體位[1]。國外研究者，對自然DEL 實施大量改進、探究，分析多種自由體位,其應用于第二產程中取得一定價值[2]。現階段，我國臨床產科多采取仰臥位DEL 體位。隨著我國醫療技術水平不斷完善，最新研究發現[3],DEL 期間采取自由體位可加速產程進展，避免醫療干預，符合孕婦身心需求，進而增加其舒適度。因此，現對自由體位對第二產程干擾的研究現狀及進展綜述如下:

1 自由體位DEL 發展

近年來，自由體位憑借著舒適、安全、可靠已在臨床產科得到廣泛關注，且受到諸多孕婦的青睞，該技術由Engelmann[4]提出，既往臨床女性DEL 期間，以選擇舒適體位進行DEL，繼而自由體位概念逐漸步入臨床。隨后出現多種不同的DEL 體位，如手膝體位、坐位、蹲式體位等。孕婦一般采納坐式DEL，而我國既往DEL 中，仍以仰臥位為主，該體位優點為便于醫護人員掌握各項指標狀況，如產程、會陰、胎心、宮縮等，且利于實施負壓吸引、陰道檢查、緊急狀況的搶救等。但其伴有不同程度的局限性，如妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈，導致心血量逐漸降低，最終引發胎兒窒息。近年來，我國產科學者探索了自由體位DEL 的臨床應用，效果明顯。

2 第二產程不同DEL 體位應用

2.1 第二產程坐位DEL

孕婦步入第二產程后，助產士和產科醫師，指導孕婦坐在DEL 椅上，并完成DEL，該DEL 方式稱為“坐位DEL”。坐位時，能夠有效促進孕婦骨盆傾斜度，使胎頭準確置于中骨盆平面，進而提高胎頭合理降低，同時準確促進子宮分離脊柱，逐漸步入腹壁，進而使胎兒產軸與縱軸于同一位置，且在胎兒一定重力效果下，胎頭對宮頸產生一定增壓，導致子宮合理性收縮，誘發促進DEL 安全實施。胡靜等[6]研究結果顯示，坐位DEL 比仰臥位DEL 效果更加顯著，能夠有效縮短第二產程時間，屬于一種安全DEL 體位。近年來，隨著醫療技術的完善，相關人員對傳統坐位予以改良，如徐云芳等[7]選擇多功能床位，將床頭抬高60°，腳支架位于床平面約10cm，完成孕婦坐位DEL，結果發現，改良式坐位DEL 組的第二產程時間、陰道助產率、新生兒窒息率均低于傳統平臥位DEL 組，充分說明改良式坐位應用于第二產程DEL中可獲得顯著價值，能夠有效縮短產程時間，促進產程進展。坐式DEL 也存在局限性，分析原因：坐位DEL 可直接增加宮腔內壓力，極易誘發不同程度的外陰、宮頸異常。加之坐位DEL 時，胎頭對會陰壓力逐漸遞增，對陰道構成嚴重損傷，且對助產士要求較高[8]。故坐位DEL 還需加大臨床研究分析。

2.2 第二產程蹲位體位DEL

蹲位DEL，能夠有效改變骨盆傾斜度，促進胎軸與產軸位于同一方向，促進胎頭下降，使產道向下拉直，強化胎兒順應性，且增加孕婦宮縮，同時增加胎盤向胎兒的血流灌注量，降低胎兒缺氧、窒息發生率，緩解孕婦負面情緒。平燕等[9]研究發現單胎初孕婦實施蹲位DEL，蹲位組的胎頭下降時間、第二產程時間均短于平臥位組,兩組存在顯著差異,進而有效降低圍生期并發癥發生，增加母嬰安全性。Shorten[10]等研究發現，在所有DEL 體位中，采用蹲位DEL 的孕婦(尤其是初孕婦)會陰撕裂傷發生率最高。因此，還需要進一步研究運用何種方法接生，正確保護會陰。臨床實踐中，第二產程采用蹲位使用腹壓，待胎頭撥露大約2×3cm 左右改為臥位DEL，可有效避免會陰嚴重裂傷。

2.3 第二產程手膝體位DEL

相關學者[11]通過核磁共振成像檢查孕婦處于手膝體位時觀察骨盆變化，結果發現，骨盆出口徑線與對照組相比較較大。劉婧巖等[12]研究發現 ，孕婦實施手膝臥位DEL 與常規臥位DEL 比較，手膝臥位DEL 孕婦并發癥發生率、顱內出血發生率明顯低于常規臥位DEL 組。故在條件允許狀況下，可建議有難產風險的孕婦予以手膝位進行DEL。手膝體位雖獲得一定價值，且受到臨床醫師的認可，但助產士無法有效觀察產婦會陰部位狀況，故實施該體位時，產科醫師需精細化、系統化對孕婦實施全面性評估，向其講解相關不良風險，進而優化妊娠結局。

2.4 屈腿半臥位

屈腿半臥位主要將床頭抬高50°，協助孕婦包住其大腿，與宮縮相互配合而合理用力。DEL 過程中選擇屈腿半臥位，能夠有效促進孕婦骨盆后三角空隙增加，緩解一定程度的胎頭降低程度，縮短第二程程時間。張麗珍等[13]研究表明，屈膝半臥位雖取得一定價值，但對腹主動脈可產生一定壓迫，危及孕婦血液循環效果，降低胎兒胎盤供血，而規避上述問題，可選擇軟枕放置于背部。同時該體位能夠有效掌握產程進展狀況，且接產、聽診胎心音明顯優于其他DEL 體位。

2.5 屈腿側臥位

屈腿側臥位是指孕婦側臥于產床上，臀部和膝蓋放松，孕婦可以自己抱上側大腿，也可將上側腿放在腳架上。何遠敏等[14]研究顯示，協助孕婦側臥于床上，放松其膝蓋、臀部，并囑咐其合理擁抱大腿，第二產程選擇側臥位DEL，誘發會陰損傷、宮頸裂傷、出血量發生率明顯低于常規體位DEL 孕婦；何秀玲等[15]的研究顯示，枕橫位孕婦采納屈膝側臥位DEL 可獲得顯著價值，能夠有效規避不良風險發生，改善不良胎位狀況，且能夠提高自然DEL 率，同時對新生兒未產生明顯干擾。

3 小結

自由體位DEL 屬于自然DEL 的趨勢，開展自由體位DEL 需要一對一的陪伴DEL，目前各醫院普遍存在助產士人力資源短缺，DEL 量大的難題，難以滿足讓每個孕婦選擇自由體位。助產士要考慮接產時孕婦是否感覺舒適、是否便于觀察、以及保護會陰等。另外自由體位DEL 產程的個體差異較大，如果沒有豐富的臨床經驗，可能會導致孕婦由于體位干預不當引起產傷等不良DEL 結局。在平時要加以培訓并制訂相應的流程和應急預案。自由體位避免了仰臥位DEL 時的缺點，有助于縮短產程，減少產后出血，降低新生兒窒息率。但每一種體位又有其自身的局限性，在日后工作中要不斷總結經驗，改進實施方法，促進自然DEL，保證母嬰安全。