文/梁偉妮
近年來,自由體位已廣泛應用于DEL 過程中,是指孕婦在DEL 期間,可依據自身狀況采納針對性、合理性體位,包括蹲、趴、坐等姿勢。1996 年WHO 在《正常DEL 監實用手冊》中顯示,DEL 能夠有效改善患者疼痛感,與生理性體位更加貼近,可有效提高自然DEL 效率,進而能夠積極促進孕婦采納舒適、適宜的體位[1]。國外研究者,對自然DEL 實施大量改進、探究,分析多種自由體位,其應用于第二產程中取得一定價值[2]。現階段,我國臨床產科多采取仰臥位DEL 體位。隨著我國醫療技術水平不斷完善,最新研究發現[3],DEL 期間采取自由體位可加速產程進展,避免醫療干預,符合孕婦身心需求,進而增加其舒適度。因此,現對自由體位對第二產程干擾的研究現狀及進展綜述如下:
近年來,自由體位憑借著舒適、安全、可靠已在臨床產科得到廣泛關注,且受到諸多孕婦的青睞,該技術由Engelmann[4]提出,既往臨床女性DEL 期間,以選擇舒適體位進行DEL,繼而自由體位概念逐漸步入臨床。隨后出現多種不同的DEL 體位,如手膝體位、坐位、蹲式體位等。孕婦一般采納坐式DEL,而我國既往DEL 中,仍以仰臥位為主,該體位優點為便于醫護人員掌握各項指標狀況,如產程、會陰、胎心、宮縮等,且利于實施負壓吸引、陰道檢查、緊急狀況的搶救等。但其伴有不同程度的局限性,如妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈,導致心血量逐漸降低,最終引發胎兒窒息。近年來,我國產科學者探索了自由體位DEL 的臨床應用,效果明顯。
孕婦步入第二產程后,助產士和產科醫師,指導孕婦坐在DEL 椅上,并完成DEL,該DEL 方式稱為“坐位DEL”。坐位時,能夠有效促進孕婦骨盆傾斜度,使胎頭準確置于中骨盆平面,進而提高胎頭合理降低,同時準確促進子宮分離脊柱,逐漸步入腹壁,進而使胎兒產軸與縱軸于同一位置,且在胎兒一定重力效果下,胎頭對宮頸產生一定增壓,導致子宮合理性收縮,誘發促進DEL 安全實施。胡靜等[6]研究結果顯示,坐位DEL 比仰臥位DEL 效果更加顯著,能夠有效縮短第二產程時間,屬于一種安全DEL 體位。近年來,隨著醫療技術的完善,相關人員對傳統坐位予以改良,如徐云芳等[7]選擇多功能床位,將床頭抬高60°,腳支架位于床平面約10cm,完成孕婦坐位DEL,結果發現,改良式坐位DEL 組的第二產程時間、陰道助產率、新生兒窒息率均低于傳統平臥位DEL 組,充分說明改良式坐位應用于第二產程DEL中可獲得顯著價值,能夠有效縮短產程時間,促進產程進展。坐式DEL 也存在局限性,分析原因:坐位DEL 可直接增加宮腔內壓力,極易誘發不同程度的外陰、宮頸異常。加之坐位DEL 時,胎頭對會陰壓力逐漸遞增,對陰道構成嚴重損傷,且對助產士要求較高[8]。故坐位DEL 還需加大臨床研究分析。
蹲位DEL,能夠有效改變骨盆傾斜度,促進胎軸與產軸位于同一方向,促進胎頭下降,使產道向下拉直,強化胎兒順應性,且增加孕婦宮縮,同時增加胎盤向胎兒的血流灌注量,降低胎兒缺氧、窒息發生率,緩解孕婦負面情緒。平燕等[9]研究發現單胎初孕婦實施蹲位DEL,蹲位組的胎頭下降時間、第二產程時間均短于平臥位組,兩組存在顯著差異,進而有效降低圍生期并發癥發生,增加母嬰安全性。Shorten[10]等研究發現,在所有DEL 體位中,采用蹲位DEL 的孕婦(尤其是初孕婦)會陰撕裂傷發生率最高。因此,還需要進一步研究運用何種方法接生,正確保護會陰。臨床實踐中,第二產程采用蹲位使用腹壓,待胎頭撥露大約2×3cm 左右改為臥位DEL,可有效避免會陰嚴重裂傷。
相關學者[11]通過核磁共振成像檢查孕婦處于手膝體位時觀察骨盆變化,結果發現,骨盆出口徑線與對照組相比較較大。劉婧巖等[12]研究發現 ,孕婦實施手膝臥位DEL 與常規臥位DEL 比較,手膝臥位DEL 孕婦并發癥發生率、顱內出血發生率明顯低于常規臥位DEL 組。故在條件允許狀況下,可建議有難產風險的孕婦予以手膝位進行DEL。手膝體位雖獲得一定價值,且受到臨床醫師的認可,但助產士無法有效觀察產婦會陰部位狀況,故實施該體位時,產科醫師需精細化、系統化對孕婦實施全面性評估,向其講解相關不良風險,進而優化妊娠結局。
屈腿半臥位主要將床頭抬高50°,協助孕婦包住其大腿,與宮縮相互配合而合理用力。DEL 過程中選擇屈腿半臥位,能夠有效促進孕婦骨盆后三角空隙增加,緩解一定程度的胎頭降低程度,縮短第二程程時間。張麗珍等[13]研究表明,屈膝半臥位雖取得一定價值,但對腹主動脈可產生一定壓迫,危及孕婦血液循環效果,降低胎兒胎盤供血,而規避上述問題,可選擇軟枕放置于背部。同時該體位能夠有效掌握產程進展狀況,且接產、聽診胎心音明顯優于其他DEL 體位。
屈腿側臥位是指孕婦側臥于產床上,臀部和膝蓋放松,孕婦可以自己抱上側大腿,也可將上側腿放在腳架上。何遠敏等[14]研究顯示,協助孕婦側臥于床上,放松其膝蓋、臀部,并囑咐其合理擁抱大腿,第二產程選擇側臥位DEL,誘發會陰損傷、宮頸裂傷、出血量發生率明顯低于常規體位DEL 孕婦;何秀玲等[15]的研究顯示,枕橫位孕婦采納屈膝側臥位DEL 可獲得顯著價值,能夠有效規避不良風險發生,改善不良胎位狀況,且能夠提高自然DEL 率,同時對新生兒未產生明顯干擾。
自由體位DEL 屬于自然DEL 的趨勢,開展自由體位DEL 需要一對一的陪伴DEL,目前各醫院普遍存在助產士人力資源短缺,DEL 量大的難題,難以滿足讓每個孕婦選擇自由體位。助產士要考慮接產時孕婦是否感覺舒適、是否便于觀察、以及保護會陰等。另外自由體位DEL 產程的個體差異較大,如果沒有豐富的臨床經驗,可能會導致孕婦由于體位干預不當引起產傷等不良DEL 結局。在平時要加以培訓并制訂相應的流程和應急預案。自由體位避免了仰臥位DEL 時的缺點,有助于縮短產程,減少產后出血,降低新生兒窒息率。但每一種體位又有其自身的局限性,在日后工作中要不斷總結經驗,改進實施方法,促進自然DEL,保證母嬰安全。