肝硬化的中醫治療進展

文/官志杰

慢性肝炎是引起肝硬化的最常見原因，我國是乙肝大國，乙肝病毒可通過不斷復制并誘導免疫反應而損傷肝細胞，導致肝臟細胞發生壞死或呈反復增生現象，進而引發肝硬化[1-2]。肝硬化以黃疸、蜘蛛痣、肝區疼痛及肢體乏力等為常見臨床表現，嚴重可伴有腹水癥狀[3]。臨床目前針對肝硬化的西醫治療多采取保肝、抗病毒以及降低血清膽堿酯酶水平等綜合療法，但效果未達到理想水平，故臨床研究學者開始探索科學合理的中醫藥治療方案。本文針對近些年臨床關于肝硬化中醫治療方案進行歸納并作綜述，以期為今后臨床醫師合理選擇科學有效的中醫治療方案提供一定參考依據。

1 辨病論治

肝硬化中醫病因病機復雜，癥狀多變，并發癥多樣，進行單一的辨證論治常常無從下手或者擬方用藥不能兼顧病情的全局。此時從疾病的發展規律出發制訂相應的辨病論治措施常常取得良好效果。裘沛然指出基本病機是正虛邪戀，陰虛與濕熱并存，血熱與血瘀互結，肝與脾同病，治療或寓補于瀉，或寓瀉于補，相結合應用[4]。鐘一棠認為屬本虛標實之證，用養肝陰、滋腎水、強脾陰、養陰活血法治療[5]。

2 辨證論治

中醫學無肝硬化之病名，按其疾病發展特點可歸為積聚范疇，其病因病機為：各種致病因素導致肝失疏泄出現肝郁氣滯，肝病傳脾從而脾失健運，氣滯日久無以推動血行見血瘀，脾虛運化失司則水濕不化見痰濕困阻，痰飲血瘀日久耗傷脾腎之陽則脾腎陽虛，痰飲水濕聚而化熱，熱耗津傷見肝腎陰虛。因此，按疾病的不同發展階段可分型論治如下：

（1）肝郁氣滯：孫建光教授認為，針對肝郁氣滯肝硬化患者采用具有疏肝活絡、疏泄解郁功效的四逆二陳湯（常用藥物包括柴胡、白芍、枳殼、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、佛手、威靈仙等）加減治療可獲取良好療效[6]；還有學者提出，應用香附（疏肝理氣）、枳殼（行氣消積、化痰除痞）、木香（行氣止痛）、陳皮（理氣健脾、燥濕化痰）及柴胡（理氣解郁）等中藥也能夠改善本證。

（2）肝郁脾虛：其中逍遙散主要發揮祛瘀通絡、疏肝解郁、健脾祛濕、清熱解毒的功效，用于肝郁脾虛證型患者治療中效果顯著[7]；毛煥榮[8]指出，肝郁脾虛型肝硬化應用芪胡消癥湯（功效：疏肝健脾、活血化瘀、解毒通絡）治療后，患者肝功能、肝纖維化及門靜脈血流動力學指標均得到顯著改善。

（3）肝脾血瘀：田密昌[9]研究認為，健脾活血利水方能夠有效提高利尿作用，改善脾虛血瘀肝硬化腹水患者的肝功能，縮小其腹圍；張煒[10]報道中則對肝硬化肝脾血瘀癥患者使用常規西藥加膈下逐瘀湯治療方案，治療總有效率高達91.67%，中醫證候積分、肝功能及肝纖維化指標改善情況更優。

（4）脾腎陽虛：針對脾腎陽虛證型的肝硬化患者，臨床中醫多采用撳針（腎俞、陰陵泉、神闕、復溜）手法開展治療，可有效改善患者臨床癥狀、肝功能及凝血功能，降低其門靜脈壓力，促使機體血漿膠體滲透壓提高[11]；還有學者提出應用雷火灸（主要作用：溫經散寒、活血止痛）治水四穴，以達到溫陽利水的目的。

（5）肝腎陰虛：本證型治療原則以滋養肝腎、滋陰利水為主，因此錢英教授總結臨床從醫經驗提出，應用滋腎柔肝法，選取楮實子、豬苓等利水且不傷陰的中藥以提升整體治療效果。

3 祛邪治標、標本兼治、扶正固本

肝硬化不同階段發病的病因病機存在一定差異，但總體均為虛實錯雜、本虛標實之候。其中血瘀、氣滯、濕熱、水阻為標實，脾虛、腎虛、陰虛及陽虛為本虛，治療原則當在明確證候的基礎上，采取攻補兼施的方法開展治療。偏重氣滯血瘀、水飲者以祛邪為主，補虛為輔；偏重脾腎陽虛、肝腎陰虛者應予補虛為主，祛邪為輔；以達到標本兼治、扶正固本的目的。

3.1 祛邪治標

3.1.1 血府逐瘀湯

肝硬化早期表證為外感邪毒、滯留體內，即中醫“癥積”范疇，而針對其瘀血內阻情況首選中醫總結的活血化瘀代表性藥方血府逐瘀湯，全方在起到活血化瘀作用的同時不傷血，疏肝解郁而不耗氣。宋波等[12]研究指出，應用血府逐瘀湯的治療組患者肝纖維化指標層粘連蛋白（LN）、血清透明質酸(HA)、Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原肽(P ⅢP)水平和炎性指標腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)含量下降幅度均大于常規組（基礎保肝治療）。

3.1.2 益氣祛瘀飲

臨床中醫師還主張治療以理氣活血、消積散結為原則。益氣祛瘀飲方可有效祛除肝硬化患者體內的邪毒，從而達到治標的目的。藥方中所使用的白芍具有養血平肝的功效，所含成分白芍皂苷可對機體干細胞增殖起到抑制作用，從而減少膠原蛋白合成的沉積量，避免肝纖維化持續進展；半夏則具有燥濕散結的作用，可對促肝纖維化相關因子基因表達過程形成干擾，從而達到促進受損肝實質細胞修復的目的[13]。

3.2 標本兼治

3.2.1 補氣活血湯

肝硬化證候歸納主要包括濕熱邪毒、肝絡瘀阻、正氣虧損、水氣泛濫及氣機逆亂；由毒、瘀、虛三方面構成基本病因，逐步形成氣虛血瘀及肝腎兩虛等病證，故臨床提出治療以補氣活血、祛瘀消癥及補肝益腎為主。趙堅[14]使用的補氣活血湯中，黃芪主要功效為補氣扶正、當歸則起到補血行血的作用。而藥理學研究表明，黃芪所含有的主要成分黃芪多糖具有較為顯著的保肝作用，可對肝纖維化產生抑制效果，從而有助于患者肝纖維化指標改善；而當歸經胃腸道吸收后不僅能夠有效改善患者血流動力學指標，且與黃芪聯合使用能夠調節機體免疫功能，并幫助修復受損腎小管間質；其臨床療效高達82.9%，HPV 轉陰率為85.4%，顯著優于對照組63.4%、68.3%。

3.2.2 真武湯

在肝硬化患者病情進展期，強調治療以培元補腎、溫陽化氣為主。其中真武湯可溫陽化氣，屬于治陽虛水泛的經方，方中君藥附子主要功效為溫腎助陽、化氣行水，兼暖脾土、溫運水濕；臣藥白術、茯苓可發揮健脾燥濕的作用；佐以白芍酸甘緩急止痛、兼利小便，生姜佐助君藥加強溫陽散寒功效，桂枝可解表通陽。

3.3 扶正固本

肝硬化病情緩解期，治療當以健脾澀精、軟堅散結、扶正固本為主。中醫采取療效佳、且副作用少的針灸療法，肝硬化主要選取中脘、水分、氣海以及三陰交四處穴位，協同發揮健脾補腎、行氣利水的功效。針灸使四處穴位連接相透，從而產生疏通經脈、暢通氣血以及疏利水道的作用，能夠有效消除肝硬化腹水癥狀。方芳等[15]報道中指出，觀察組患者（針灸療法）治療后人血白蛋白水平、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組（抗病毒、保肝、利尿及補充白蛋白等常規對癥治療），其ALT、AST、TBIL、降鈣素原（PCT）以及二胺氧化酶（DAO）水平顯著低于對照組。

4 小結

綜上所述，肝硬化中醫病因病機復雜，病證涉及諸多臟腑，證候多變，并發癥多樣且嚴重，單一的中醫辨病或辨證論治往往收效甚微。如從疾病的發展規律出發，根據肝硬化的中醫病因病機特點結合辨病論治、辨證論治、標本論治往往取得良好的治療效果。值得就其結合規律進行進一步深入研究。