1例艾滋病合并卡氏肺孢子菌重癥肺炎的診療分析

文/鄭春顧，邵婕，黃慧榮

肺孢子菌肺炎是由卡氏/耶氏肺孢子菌所引起一種嚴(yán)重間質(zhì)性肺炎，為艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染之一，是引起艾滋病患者死亡重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺孢子菌肺炎占艾滋病患者肺部感染性疾病的50%~85%，且起病隱匿，疾病進(jìn)展快，早期缺乏特異性，故早期診斷難度大，臨床病死率偏高[1]。肺孢子菌肺炎治療以磺胺類藥物為主，首選藥物為復(fù)方磺胺甲噁唑，其作用機(jī)制為抑制肺孢子菌葉酸代謝，并獲得相應(yīng)治療效果。因其藥物毒性小、價(jià)格低廉成為預(yù)防和治療艾滋病患者機(jī)會(huì)性感染的首選藥物，被臨床廣泛應(yīng)用[2]。基于此，本文回顧性分析2020 年2 月收入的1 例艾滋病合并卡式/耶氏肺孢子菌重癥肺炎患者的臨床一般資料，對(duì)臨床診斷及治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，41 歲，因“發(fā)現(xiàn)HIV 抗體陽性7 年余，發(fā)熱伴氣促4 天”于2020 年2 月29 日9:45 分來廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院就診，患者有同性性行為史，自訴于7 年前體檢發(fā)現(xiàn)HIV 抗體陽性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為AIDS，曾行規(guī)律HAART 治療（方案不詳），后自行停藥至今，期間未監(jiān)測(cè)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，未規(guī)律復(fù)診，未訴明顯不適。4 天前開始無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.3℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)；自覺胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯；偶有干咳，無胸痛、咯血等不適。曾自行口服藥物治療，癥狀未見明顯緩解，具體用藥不詳。曾至珠海市人民醫(yī)院完善胸部CT后考慮肺孢子蟲肺炎可能，當(dāng)時(shí)建議住院治療，但未遵醫(yī)囑。既往有“丙肝”病史，曾規(guī)律服用DAAs 藥物治療3 個(gè)月，隨后停藥，復(fù)查已治愈，具體不詳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏91 次/分，呼吸25 次/分，血壓97/65mmHg，SPO290%。神志清醒，呼吸急促，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大；口腔內(nèi)可見少許白色豆腐渣樣物，可拭去；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓正常，無助間隙增寬，雙肺叩診清音，呼吸音粗，未有明顯干、濕啰音，心界叩診無擴(kuò)大，心律齊，心音正常，無雜音。腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾臟未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，墨菲征陰性，頸靜脈回流征陰性，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞8.12×109/L，淋巴細(xì)胞總數(shù)3.21×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.34×109/L，血紅蛋白130g/L。胸部CT 提示：雙肺彌漫磨玻璃影，考慮感染性病變（卡氏肺孢子菌肺炎？病毒性肺炎？），結(jié)合臨床病史及相關(guān)血液學(xué)檢查；雙上胸膜局限性增厚。2020-02-29 入院后血?dú)夥治觯簆H 值7.46，氧分壓68mmHg，二氧化碳分壓（總）33.6mmHg，氧飽和度82.40，吸氧濃度41%，氧合指數(shù)165mmHg。人類免疫缺陷病毒抗原抗體100.0C0I，陽性。2020-03-01 肝功能：白蛋白34.6g/L，球蛋白40.6g/L，白蛋白/球蛋白比值0.85；血沉82.00mm/h。生化：鈉135.5mmol/L，氯98.8mmol/L、鎂0.74mmol/L，C-反應(yīng)蛋白29.97mg/L，乳酸脫氫酶632U/L。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：128cell/ul。丙型病毒性肝炎抗體：陽性。入院診斷：①艾滋病；②重癥肺炎（考慮卡氏肺孢子菌肺炎）；③急性呼吸功能衰竭；④口腔白色念珠菌感染。

1.2 方法

患者入院后完善各項(xiàng)檢查并予以對(duì)癥治療：復(fù)方磺胺甲噁唑片1.44g 口服，3 次/d，氟康唑氯化鈉注射液0.4g 靜脈滴注，1 次/d；甲強(qiáng)龍80mg 靜脈滴注，2 次/d，配合止咳化痰、平喘等對(duì)癥支持治療；配合無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等積極治療，并恢復(fù)HAART治療，方案為TDF+3TC+EFV。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，氣促癥狀緩解，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，氧分壓115mmHg，二氧化碳分壓（總）35.6mmHg，鉀離子3.9mmo1/L，氧飽和度99.40，吸氧濃度29%，氧合指數(shù)396mmHg；無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療1 周后順利脫機(jī)，復(fù)查胸部CT 提示肺部病灶較入院時(shí)明顯吸收減少，見圖1、圖2。查體見口腔內(nèi)白色豆腐渣樣物已吸收，患者入院治療13 天后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

1909 年由Chagas 首先發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲，被認(rèn)為是一種原蟲，稱之為卡氏肺孢子蟲。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用，其染色體堿基列同源性介于真菌界子囊菌與擔(dān)子菌之間，歸屬為真菌，科學(xué)家將其更名為卡氏肺孢子菌。以肺孢子菌所引起肺孢子菌肺炎為一種機(jī)會(huì)性感染性疾病，多見于免疫缺陷、長(zhǎng)期接受激素及免疫抑制劑治療人群，如白血病、艾滋病和腎臟疾病等[3]。肺孢子菌肺炎為艾滋病后期常見并發(fā)癥，是指肺孢子菌引起肺部間質(zhì)性炎癥，肺孢子菌感染后破壞肺間質(zhì)，后期會(huì)引起肺實(shí)質(zhì)損傷，與其他重癥肺炎表現(xiàn)相似，炎癥風(fēng)暴在肺孢子菌肺炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[4]。目前隨著國(guó)內(nèi)肺孢子菌發(fā)病率逐年上升且病死率偏高，早期診斷、早期治療成為治愈關(guān)鍵。

肺孢子菌肺炎起病隱匿或亞急性起病，患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)紺，嚴(yán)重者伴有呼吸窘迫。肺部陽性體征少，或聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀嚴(yán)重程度往往不成比例，胸部CT 檢查以雙肺從肺門開始彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈現(xiàn)磨玻璃樣陰影。本例收入艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎影像學(xué)檢查結(jié)果中，患者以雙肺彌漫磨玻璃影（見圖1），考慮感染性病變?yōu)楸憩F(xiàn)。研究指出，磨玻璃影為主型肺孢子菌肺炎占比約為40.00%以上，以兩肺彌漫性對(duì)稱性、均勻分布，可見“補(bǔ)丁征”，其形成機(jī)制為肺孢子菌包囊、組織碎片及纖維滲出成分聚集在肺泡腔內(nèi)，呈現(xiàn)非對(duì)稱性、不均勻分布，以兩下肺為表現(xiàn)[5]。隨著后期治療復(fù)查，病變可完善吸收消散。本例患者經(jīng)治療后復(fù)查提示肺部病灶較入院時(shí)明顯吸收減少（見圖2）。同時(shí)，生化檢查CD4+T 淋巴細(xì)胞技術(shù)可反應(yīng)患者免疫功能，隨著CD4+T 淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，可表明患者免疫功能損害嚴(yán)重。研究指出，當(dāng)CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)150~200cell/ul 者，則提示肺孢子菌肺炎發(fā)生與CD4+T 淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少導(dǎo)致免疫功能損害有一定關(guān)系[6]。同時(shí)，患者合并呼吸衰竭，以I 型呼吸衰竭與肺換氣功能障礙為表現(xiàn)，與肺孢子菌損傷肺泡上皮細(xì)胞繼發(fā)肺間質(zhì)疾病所致。進(jìn)而指出，CD4+T 淋巴細(xì)胞可作為一類輔助診斷指標(biāo)，但由于目前相關(guān)研究較少，尚未較大數(shù)據(jù)支持，仍需進(jìn)一步深入分析。

隨著近些年來抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療發(fā)展及其患者服藥依從性教育加強(qiáng)，對(duì)艾滋病治療覆蓋率、有效率顯著提升，但以肺孢子菌肺炎為代表機(jī)會(huì)性感染仍然成為艾滋病患者住院及死亡主要原因之一，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成極大負(fù)擔(dān)[7]。目前對(duì)艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者開展綜合內(nèi)科治療成為降低病死率關(guān)鍵措施，包括抗病原體治療、輔助性治療、呼吸支持治療及聯(lián)合抗病毒4個(gè)方面。指南指出，復(fù)方磺胺甲噁唑片是治療艾滋病合并肺炎孢子菌重要措施，藥物劑量15~20mg（kg/d），療程為21d，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程[8]。研究指出，早期輔助性予以糖皮質(zhì)激素治療可減輕肺炎孢子菌肺炎患者炎癥水腫，改善呼吸癥狀并降低早期病死率[9]。若患者合并呼吸窘迫綜合征，極早配合呼吸機(jī)通氣治療，改善通氣功能[10]。本例患者經(jīng)綜合治療干預(yù)后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，氣促及發(fā)熱癥狀緩解，復(fù)查胸部CT 提示肺部病灶較入院時(shí)明顯吸收減少，患者入院治療13 天后好轉(zhuǎn)出院。目前對(duì)艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎綜合治療取得顯著進(jìn)展，但仍然存在許多問題尚不明確，如缺乏有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療大型前瞻性研究，機(jī)械通氣治療肺炎孢子菌尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍需進(jìn)一步深入論證。

綜上所述，艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師需早期明確診斷，早期開展治療并提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。