健康教育路徑預防腦卒中患者跌倒效果觀察

(1．同濟大學附屬養志康復醫院 上海市201600；2.同濟大學)

目前腦卒中每年新增約240萬，其中3/4患有不同程度的殘疾,多伴有運動障礙，跌倒發生率高于非卒中同齡人[1-3]。中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[4]指出：患者、家屬及看護者均應接受預防跌倒的健康教育。健康教育路徑是將臨床路徑的理論與方法應用于健康教育，在滿足患者疾病發生、發展、轉歸過程中對健康教育需求的前提下，為患者制訂健康教育路線圖或表格[6]。本研究通過比較健康教育路徑與傳統健康教育對腦卒中患者預防跌倒知信行的改變，以期為腦卒中患者健康教育提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取上海市某康復專科醫院2019年5月1日～2020年1月31日腦卒中住院康復患者。根據參考文獻[7-8]樣本量選取120例。納入標準：診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議的診斷標準；在院康復治療且生命體征平穩患者[8]；病情穩定，具有自主意識；跌倒/墜床危險因素評分(Morse)>45分；無言語理解障礙；年齡≥60歲。排除標準：嚴重認知障礙；有精神疾病史；合并嚴重心、肝、腎、血液系統、內分泌系統、循環系統疾病；伴其他嚴重并發癥；病情不穩定或有加重傾向。為避免同病區患者干擾，按照病區分為干預組和對照組各60例。干預組男40例，女20例；年齡：60～69歲41例，70～79歲18例，80～89歲1例；職業：農民3例，退休干部15例，退休工人24例，其他18例；受教育程度：初中14例，大專21例，高中24例，文盲1例；居住情況：獨居8例，配偶46例，子女6例，保姆0例；跌倒史：有6例，無54例；跌倒評分：45～55分23例，56～65分6例，66～75分23例，76～85分4例，85分以上4例。對照組男41例，女19例；年齡：60～69歲45例，70～79歲12例，80～89歲3例；職業：農民3例，退休干部14例，退休工人12例，其他31例；受教育程度：初中13例，大專34例，高中12例，文盲1例；居住情況：獨居9例，配偶45例，子女4例，保姆2例；跌倒史：有8例，無52例；跌倒評分：45～55分21例，56～65分14例，66～75分19例，76～85分2例，85分以上4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準(YZ2019-007)，所有患者均知情同意，自愿全程參與研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施預防跌倒傳統健康教育。根據臨床實踐經驗總結，包括內容如下：對患者入院時環境介紹，跌倒的原因、高風險時間及地點，用藥安全，運動鍛煉，輔具使用，跌倒的后果、處理及預防措施。

1.2.2 干預組 實施健康教育路徑預防跌倒。①成立健康教育路徑11人小組，建立小組微信群，由護理部主任任組長，負責協調課題小組各項工作及組織召開課題會議，確保課題小組順利進行。筆者負責人員分工，組織培訓，制定計劃，數據統計分析。另有1名課題成員由病區主治醫生擔任，負責入組患者的篩選。其他8名課題成員由病區護士長和責任護士擔任，負責實施干預。②依據預防跌倒的相關文獻[8-18]，結合我院患者平均住院日，將路徑表的主要內容定位于國內的《老年人跌倒干預技術指南》及安大略注冊護士協會出版的《老年人跌倒干預指南》，制定了教育路徑表的患者版和醫護版。③患者版于患者入院時放置于患者床尾處，每完成一項內容后在相應方格處打對號，執行者簽名。它以時間為橫軸，以健康教育內容等為縱軸。入院時：介紹醫院病區環境、高風險跌倒的地點和時間、所用輔具的性能檢查與正確使用；完成入院評估后：根據患者的康復治療方案，在2 d內完成藥物、康復訓練、課后延續、體位轉移的防跌倒健康教育；各項檢查報告結果匯總后：針對患者的具體情況，從生理、病理、常見跌倒原因的角度對患者進行健康教育；入院中后期：跌倒發生的危害及處理方法的健康教育；出院前期：家庭自護和飲食指導的健康教育。④醫護版放置于護士站，為護士提供健康教育的方向和具體內容，是兩欄表，分為時間和健康教育內容。時間的順序和患者版內容相同，但健康教育內容更廣泛、更細化，便于護理人員操作使用。⑤患者版與醫護版健康教育表相互補充，患者版是從醫護版提煉而成，醫護版內容更為廣泛和具體。

1.3 評價指標 跌倒預防知信行問卷包括患者一般資料、跌倒預防知識、跌倒預防態度、跌倒預防行為四個部分(陳瑜等)[10]。①一般資料包括患者的年齡、性別、職業、居住狀況、近3個月的跌倒史等。②預防跌倒知識有11個條目，每個條目的答案分為是、否、不確定，評分依次為2、0、1分，總分22分，得分越高表示跌倒相關知識掌握越好。③預防跌倒態度有7個條目，每個條目答案分為完全同意、同意、無所謂、不同意、完全不同意，評分依次為4、3、2、1、0分，總分28分，得分越高表示預防跌倒的正性態度越強。④預防跌倒行為有15個條目，每個條目答案分為從不、偶爾、經常、一直，評分依次為0、1、2、3分，總分45分，得分越高表示正向行為傾向性越強。該問卷的內容效度指數為0.97，其知識條目中2個公因子的Cronbach's α系數分別為0.827和0.745，態度條目中1個公因子的Cronbach's α系數為0.889，行為條目中3個公因子的Cronbach's α系數分別為0.785、0.860及0.548，有著良好的信效度，作為評價干預措施是否有效的工具，可以使用。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后預防跌倒知識、態度、行為評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后預防跌倒知識、態度、行為評分比較(分，

2.2 兩組患者跌倒發生率比較 干預組跌倒3例，發生率為5.00%。對照組跌倒11例，發生率為18.33%。干預組跌倒發生率低于對照組(χ2=3.962，P<0.05)。

3 討論

3.1 提高患者預防跌倒的依從性 健康信念模式包括個人感知、修正因素、行為的可能，強調信念是人們采取有利于健康的行為基礎，人們對健康、疾病持有什么樣的信念，就會采取相應的行為，影響個體健康。個體對疾病易感性和嚴重程度的認識共同決定了個體對疾病威脅性的感知，當個體相信有嚴重后果時才會感到該病對自己的威脅，進而采取健康行為。個體對疾病和健康知識的了解程度，家人、朋友及醫務人員的警示等修正因素越多，個體采納健康行為的可能性就越大。而個體最終是否采納預防性健康行為，取決于感知到行為的益處是否大于行為的障礙[5]。常規健康教育是將教育內容填鴨式灌輸給患者，不能使患者感知到改變行為的益處，雖然可以提高患者的知識、態度和行為，但患者的接受度差。路徑式健康教育中護士通過患者版健康教育單可以清晰知道之前的健康教育內容，使其更具連貫性和個性化。患者版使患者了解每次健康教育的主要內容，提高學習興趣，使患者更好感知改變行為的益處，采納預防跌倒的健康行為。路徑式健康教育在提高患者的依從性方面優于傳統健康教育[13-14，19]，與Hill 等[11-12]的研究結果一致。

3.2 促進健康教育工作向標準化、規范化、科學化管理發展 衛生部報告顯示，健康教育路徑實施醫院的護理人員認為實施健康教育路徑管理可以規范醫療護理標準，使護理和健康教育工作簡單易行，易與患者溝通，促進護理工作發展[17]。健康教育路徑規避以往健康教育的隨意性、經驗性、盲目性，明確護理人員責任，提高工作效率，讓護理人員有計劃地落實各項護理措施[20-21]，同時患者版健康教育路徑表可以使患者明確需要接受治療、護理、配合要點，改善了患者住院體驗，更好地配合治療和護理。

跌倒是指患者突發的、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，包括從一個平面至另一個(更低)平面的跌落或同一平面的跌落。本研究干預組跌倒率為5.00%，對照組跌倒率為18.33%(其中1例跌倒在地面，產生不良后果)，干預組跌倒發生率低于對照組(P<0.05)，與腦卒中發病6個月以后跌倒發生率為23%～50%的研究結果不符[15-16]。原因可能是本研究只針對研究對象在住院期間發生跌倒的統計，未進行出院后隨訪跟蹤，短期效果不明顯。預防跌倒一直是醫院安全管理的重點，在住院腦卒中患者中實施健康教育路徑模式，可以增加患者知識，提高其采取預防跌倒行為的依從性，減少或避免患者跌倒，保證患者安全，同時有效利用人力資源，避免工作的盲目性、重復性、低效性等，促進護理健康教育工作從經驗型管理向標準化、規范化、科學化管理發展。