腎臟錯構瘤自發性破裂出血急診救治的護理體會

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430030)

腎臟錯構瘤也稱腎血管平滑肌脂肪瘤(AML),主要由脂肪組織、平滑肌和厚壁血管所組成[1]；約占所有腎腫瘤的10%，通常為良性病變，但直徑4 cm以上的腎臟錯構瘤存在自發性破裂出血的風險，其中9%以出血性休克為首診表現，若處理不及時，可能危及生命[2]。腎臟血供豐富，一旦錯構瘤破裂出血，可表現為突發腰腹部劇烈疼痛、腰腹部腫塊、肉眼血尿、惡心嘔吐及血紅蛋白下降、休克等表現。由于血腫干擾，錯構瘤破裂出血后內部回聲不均勻，彩超診斷的準確率降低，CT檢查快速而準確，應作為首選[3]。腎臟錯構瘤自發性破裂出血起病急，病情發展迅速，多需要外科干預，首選腎動脈栓塞術止血，因為這類患者一旦采取手術探查往往需要開放手術，并且最終大部分都需行腎切除術；生命體征穩定的患者可以嘗試保守治療[2]。2018年1月1日～2019年12月31日我院泌尿外科共收治16例腎臟錯構瘤自發性破裂出血急診入院患者，經過積極外科干預和多項針對性護理后，患者均順利康復出院，治療效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

本研究納入的16例患者中，男5例、女11例，年齡23～59歲、中位年齡39歲；錯構瘤位于右側4例，左側10例，雙側2例；均為突發單側腰腹部持續性脹痛，其中5例合并肉眼血尿，3例合并心悸、面色蒼白等休克早期表現。均于我院急診科行CT檢查提示腎臟錯構瘤自發性破裂出血，血腫大小5～14 cm。2例患者于入院24 h內行開放手術治療，其中腎臟部分切除術1例、腎臟切除術1例；11例行選擇性腎動脈栓塞術治療，其中9例發生于入院后24 h內，另2例后期保守治療過程中再次發生出血行腎動脈栓塞術；3例保守治療后好轉。住院期間共14例患者行輸血治療。

2 結果

經積極治療和護理，2例患者術后恢復平穩，未發生術后并發癥，病理結果均提示血管平滑肌脂肪瘤；5例腎動脈栓塞術患者術后出現不同程度發熱，藥物治療后好轉；所有患者均順利出院。出院后3～25個月隨訪期內未再發生錯構瘤破裂出血。

3 護理

3.1 基礎護理

3.1.1 急救護理 腎臟錯構瘤自發性破裂出血多為突發，病情變化迅速，容易合并失血性休克，應立刻給予持續心電監護和吸氧，密切監測心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，尤其注意面色蒼白、四肢濕冷、神志淡漠或煩躁、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等休克癥狀。盡早建立兩條靜脈通路或留置中心靜脈導管，用于快速補液、輸血等抗休克治療及其他藥物治療。本組16例急診入院患者中，14例行輸血治療，因此需及時完善血型檢查和交叉配血，以備輸血搶救或手術所需。在穩定患者生命體征的基礎上，配合醫生完成必要的血常規、凝血功能、血生化、心電圖等檢查。

3.1.2 體位與疼痛護理 腎臟錯構瘤自發性破裂出血患者均需要絕對臥床休息，避免自行翻身、劇烈咳嗽及用力排便等腹壓突然增加導致二次出血。此類患者通常需要較長時間臥床，建議配備氣墊床以減少壓力性損傷風險，囑患者避免腰部、腹部用力，但可以適當活動足趾、踝關節或者家屬幫助按摩活動雙下肢，以減少下肢靜脈血栓形成發生風險；對于量表評估為深靜脈血栓形成高危人群，建議篩查下肢靜脈彩超并使用彈力襪預防血栓形成[4]。本組中臥床超過3 d的患者均使用波動式氣墊床及抗血栓彈力襪，未發生壓力性損傷及深靜脈血栓形成事件。一方面錯構瘤破裂出血壓迫周圍組織伴炎性滲出會導致患側腰腹部持續疼痛，另一方面長時間臥床容易出現腰背酸痛、肢體酸脹麻木等不適，建議采用疼痛評估量表評估患者疼痛程度，并采取相應多模式鎮痛，最大程度減輕患者痛苦[5]。治療過程中要注意動態觀察疼痛部位、性質等，密切注意有無腹部壓痛、肌緊張等體征變化，及時將信息反饋給醫生。

3.1.3 大小便護理 患者絕對臥床后排便方式和習慣隨之改變，此外長時間臥床胃腸道蠕動緩慢，容易出現腹脹、大便困難等表現，需要指導患者使用床上便器，必要時給予灌腸及口服藥物輔助通便，避免用力大便誘發二次出血。建議常規留置導尿管，對于合并血尿的患者需要留置三腔導尿管接持續膀胱沖洗，并需要時刻關注導尿管是否通暢以及患者是否存在下腹脹、膀胱痙攣等不適表現，若膀胱沖洗顏色持續鮮紅并伴有大量血凝塊，提示仍有活動性出血，需要及時處置。本組5例血尿患者均使用持續膀胱沖洗，4例發生膀胱痙攣表現為急迫的排尿感伴尿管周圍尿液外溢，給予膀胱沖洗器抽吸清除膀胱內血凝塊及藥物對癥治療后改善。

3.1.4 飲食及環境舒適護理 密切與醫生溝通，根據患者病情和治療方案采取不同飲食管理，對于可能需要手術的患者采取禁食禁飲，加強靜脈補液和營養支持并給予必要抑酸護胃治療。腎動脈栓塞術治療術前不需要常規禁食水，飲食方案同保守治療患者及術后患者，建議進食易消化、營養豐富食物，少食多餐，由流質飲食、半流質飲食逐步過渡至普通飲食。患者因失血和疼痛，體力消耗極大，需要合理控制病房溫度、濕度，注意保暖，對于持續膀胱沖洗患者建議使用加溫膀胱沖洗液[6]；保持病房光線柔和舒適；限制探視人員的流動，保持病房整潔、安靜，為患者提供良好治療和休息環境。

3.1.5 術前準備 腎動脈栓塞術治療前需要行腹股溝區備皮、清潔，術前使用適當鎮痛、鎮靜藥物，緩解患者介入術中疼痛和緊張情緒，以促進患者配合操作。

3.2 術后護理

3.2.1 開放手術 在常規術后護理的基礎上重點針對常見并發癥及時觀察并采取相應預防措施。開放手術后可能并發癥出血、感染、漏尿、腎功能損害、其他臟器副損傷等[7]。術后需要密切監測患者生命體征，觀察切口有無滲血，重點觀察引流管顏色、性質及引流量，若術后引流量持續>100 ml/h且為鮮紅色，血紅蛋白持續下降，需要高度懷疑手術部位出血。若出現手術一側腰部脹痛、飽滿、壓痛明顯、皮下淤青等需要警惕腹膜后或者皮下血腫。術后絕對臥床休息，指導床上活動，協作翻身，避免不適當活動或過早下床活動導致術后出血。腎部分切除術后患者若引流管持續引流出大量淡紅色或者淡黃色液體，需要進一步完善引流液肌酐檢測排除漏尿可能。雖然使用抗生素可在一定程度上預防術后感染，但有相應弊端，采取針對性護理措施有助于降低感染發生率[8]。保持引流管通暢，必要時負壓引流，充分引流可以避免手術區域積液和繼發感染；保持切口清潔干燥、定期換藥可預防切口感染。鼓勵患者適當咳嗽，必要時霧化吸入及拍背等幫助咳痰，可以有效避免肺部感染。注意會陰部衛生，嚴格尿道口清洗、消毒護理也有利于減少泌尿道感染。一側腎臟切除后，若對側腎臟代償能力有限，則可能發生少尿、浮腫、血鉀升高等急性腎功能不全的表現，需要關注24 h尿量及血肌酐變化[7]。其他少見的副損傷包括氣胸、腸漏、腸梗阻等，注意觀察患者呼吸情況，對比雙側呼吸音；觀察有無腹痛及壓痛、反跳痛等腹膜炎體征及引流管是否有渾濁引流液。關注患者術后肛門排氣、排便時間和頻率，警惕粘連性腸梗阻或者功能性腸梗阻的發生。術后密切觀察患者病情變化，采取針對性護理措施，有助于盡早發現和處理某些并發癥，縮短住院時間，促進患者早日康復。

3.2.2 腎動脈栓塞術 腎動脈栓塞術的常見并發癥包括穿刺部位出血、皮下血腫、假性動脈瘤、血栓形成、腎臟栓塞部位缺血壞死并發感染等[9]。如何減少和避免穿刺部位出血、皮下血腫是術后護理的重點。穿刺部位出血與穿刺部位按壓不當、患者凝血功能異常、術后過早活動及活動頻繁、活動度過大等相關[10]。我院目前采用的是YM-GU動脈壓迫止血器，相比人工壓迫或者沙袋壓迫效果更為確切，但需要熟悉相關操作。該裝置主要由基座、度盤、橢圓形壓板、螺旋手柄和固定膠帶組成，先在穿刺部位覆蓋無菌紗布，以防止周圍皮膚壓傷，然后將止血器的橢圓形壓板緊壓在血管穿刺點，并用彈力繃帶固定，順時針旋轉螺旋手柄6～8圈后，將血管鞘拔出，可根據是否滲血酌情增加壓力，但必須保證可觸及明顯足背動脈搏；加壓固定12 h后，每小時反方向逆時針旋轉螺旋手柄一圈，直至完全松解，穿刺一側下肢需要制動24 h，之后拆除固定彈力繃帶以及加壓裝置，貼上無菌敷貼后患者可做簡單活動。在此期間需要強化巡視次數，注意觀察穿刺部位有無滲血和血腫，至少每小時檢查一次足背動脈搏動的強弱和皮膚的溫度、感覺變化，并與健側下肢對比，拆除加壓裝置后還需要檢查皮膚有無瘀斑。得益于上述設備的有效壓迫和密切護理觀察，本組11例腎動脈栓塞術患者均未發生穿刺相關并發癥。本組5例腎動脈栓塞患者術后1～2 d時出現不同程度發熱，考慮與栓塞部位錯構瘤組織缺血性壞死所致的吸收熱有關，給予抗感染及對癥治療后好轉。

3.3 心理護理 腎臟錯構瘤自發性破裂出血大多起病急、病情重，患者及家屬缺乏心理準備，并且對疾病認識有限，因而容易出現煩躁甚至恐懼心理。此外該類患者常需要絕對臥床，腎動脈栓塞術后股動脈穿刺一側肢體需要嚴格制動24 h，但限制活動時間過長，患者容易出現腰背酸痛、肢體酸脹麻木、失眠、煩躁等多種不適[11]。對患者進行心理方面的針對性護理，有助于提高患者心理舒適度，改善其心境，促使患者積極配合臨床治療，從而提高治療效果。醫護人員應當告知患者及家屬該疾病的發生發展及轉歸特點，雖然該疾病可能發展迅速甚至需要手術治療，但是只要救治及時，通常預后良好，還可以給予患者及家屬分享治療成功案例，增加患者信心，緩解緊張情緒。詳細告知患者及家屬各項檢查和操作的目的、方法、配合要求及治療方案的依據和必要性，認真傾聽患者訴求，耐心解答患者及家屬的疑問。既可以讓患者充分了解病情變化和治療措施，提高治療配合度，也有助于建立良好的護患關系。需要注意的是，進行心理疏導時既要讓患者重視自身疾病,配合治療和護理工作,又不能給患者造成心理影響，因而需要在尊重患者個性和人格的基礎上，針對不同患者和家屬心理狀況，采取不同心理干預和護理措施。

3.4 健康指導 為預防繼發性出血，腎部分切除術后患者1個月內需要避免劇烈運動、避免負重及腹壓劇增等動作，一旦出現突發腰痛、血尿，需要立即醫院就診。腎切除術后患者出院后可逐步恢復日常活動，但需要注意保護對側腎臟，定期監測腎功能，避免使用腎毒性藥物。所有患者出院后均需要定期復查、隨訪，尤其介入栓塞和保守治療的患者。腎臟錯構瘤的瘤體內存在異常增多增厚的血管，并且由于缺乏正常的彈性蛋白，血管怒張、走形迂曲，常伴有動脈瘤樣改變，因而容易自發性破裂出血，并且腫瘤直徑越大，生長越快，破裂出血發生率也越高，若復查發現錯構瘤再次復發或直徑>4 cm，建議咨詢醫生，必要時可考慮更積極的治療[1]。對于雙側錯構瘤患者，需要進一步排查是否為結節性硬化癥相關腎血管平滑肌脂肪瘤。

4 討論

腎臟錯構瘤一旦破裂出血，通常進展迅速，嚴重時可因失血性休克危及生命，早期診斷并迅速維持循環穩定、早期外科干預徹底止血是治療的關鍵。準確判斷病情，及時提供病情的動態信息，熟悉圍術期護理要點，制定詳細護理措施，重點問題針對性護理，加強健康教育和心理干預，提供個性化護理，可以有效促進患者配合治療，提高救治效率，減少相關并發癥，促進患者快速康復。