保護性約束臨床護理路徑在顱腦損傷術后躁動患者中的應用

(武漢市漢口醫院 湖北武漢430010)

顱腦損傷患者術后易出現躁動情況，發生非計劃性拔管、墜床、皮膚損傷等不良事件，一方面會對患者造成直接傷害，另一方面對臨床治療及護理工作的開展有負面影響，為了避免這類不良事件的發生，通常會對患者采用保護性約束。保護性約束是利用約束工具將患者的身體約束起來，能夠避免因患者躁動引發意外事件，但需要注意的是不恰當的約束很有可能傷害患者身心健康，所以在實施保護性約束時，一定要更規范化地進行醫療行為。臨床路徑護理是一種基于循證醫學依據的醫療管理模式[1]。從本質上來講，臨床路徑既是工作程序也是評價標準，可以使治療行為更加規范，對于醫療質量的提升有重要作用。本研究對顱腦損傷術后躁動患者實施保護性約束臨床護理路徑，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年12月31日我院100例顱腦損傷術后躁動患者。納入標準：臨床癥狀符合顱腦損傷診斷標準；患者伴有躁動癥狀；具有良好的護理依從性。排除標準：合并器官衰竭或其他臟器重癥疾病患者；合并嚴重功能障礙患者；有精神疾病病史或合并精神障礙患者；妊娠期或哺乳期患者。根據雙盲法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男28例、女22例，年齡(45.64±4.31)歲；病程(1.56±0.85)年。對照組男26例、女24例，年齡(47.47±4.26)歲；病程(1.43±0.82)年。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情且已簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規約束管理。在常規約束管理過程中，護理人員需要將躁動患者列為重點交接對象，各班次需要評估患者具體情況，設定好巡查時間，對患者進行巡查；一旦發現患者出現躁動加重的情況，需及時上報并找出躁動加重的原因，遵醫囑進行約束處理；還要重視患者的安全防護，避免病房內出現棱角物品或尖銳利器，正確使用床欄和床剎[2]。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施保護性約束臨床護理路徑。①制定保護性約束臨床路徑。需要由科室內資歷較高的護士、護士長以及專家組共同完成。通過成立小組的方式，結合相關文獻進行專項討論，通過觀察患者的躁動特點，了解其護理需求和約束管理需求，以此初步制定臨床路徑方案，選舉少部分患者作為預實驗對象，結合實際情況調整內容，確定最終方案。②實施臨床路徑。臨床路徑制定完成后，需要對各層級護理人員進行培訓，使護理人員充分了解臨床路徑的目的與意義，并充分掌握其基本內容和相關約束技能，護理方面應由護士長、病區教學組織和責任組長等，共同建立科內約束路徑質控小組，對路徑的實施進行指導監督評價[3]。③明確臨床路徑的具體內容。第一，約束前期需要評估患者的生命體征，判斷患者精神狀態等基礎情況，將患者的躁動程度進行等級劃分；如果患者的躁動程度為一級，則無需使用約束用具；二級需要采用四肢約束；三級需要采用四肢和胸帶約束；如果需利用手套約束帶和胸帶同時約束那么躁動等級則為四級。第二，在約束開始階段，情況非緊急的條件下，可以進行一系列預防性約束。非緊急條件下的預防性約束：對患者的情況進行評估→得到患者家屬的知情同意→上報患者的情況并得到約束醫囑→準備好合適的約束用品→對患者采取約束措施→填寫好約束護理記錄→巡視并記錄好動態記錄。情況緊急的條件下都需要采取不同的約束措施，具體步驟：緊急對患者進行約束→告知家屬患者的情況，并獲得家屬的知情同意→上報并補開醫囑→填寫護理記錄→巡視并記錄好動態記錄。直到約束維持期，護理人員可以對患者家屬展開相關約束和健康教育，使家屬能夠理解這種治療行為并積極配合，同時明確注意事項，避免家屬出現隨意松解的現象，隔30 min評估患者的意識情況和躁動程度。同時觀察約束帶是否存在脫落的現象，保證肢體末梢循環正常、皮膚管道等不受壓迫，記錄好巡視記錄單，每2 h協助患者變換體位，做好約束交接，能夠充分了解患者的情況[4]。④在約束結束期上報患者的病情和躁動評估結果，可以解除約束者遵醫囑進行解除并妥善處理約束用具，同時記錄約束解除的原因、時間、評估內容和護理記錄等。⑤護理期間注重心理護理，護理人員及時與患者進行溝通交流，了解其內心訴求，特別是患者焦慮、恐懼、躁動時，護理人員及時提供心理咨詢，護理人員應在護理過程中發揮家屬的作用，明確告知注意事項，提高家屬的護理技能，并與之展開默契配合，共同為患者康復努力[5]。

1.3 評價指標 ①比較兩組護理質量評分，包括護理操作、文書書寫、鎮靜護理、約束保護等。②比較兩組術后生活質量評分，包括社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活等。

2 結果

2.1 兩組護理質量評分比較 見表1。

表1 兩組護理質量評分比較(分，

2.2 兩組術后生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組術后生活質量評分比較(分，

3 討論

顱腦損傷患者出現躁動情緒是一種非常常見的臨床表現。統計數據證實，顱腦損傷患者超出50%會出現躁動癥狀，雖然顱腦損傷患者住院接受治療后躁動癥狀比例明顯降低，但仍為27%左右[6]。由于顱腦損傷患者所受傷害在頭部，因此，如果在治療過程中出現躁動癥狀不僅影響醫務人員正常治療，干擾正常的護理工作，同時患者本身的治療也會增大難度，影響患者安全。為了更好地對躁動患者進行約束護理，減少約束合并癥的發生，在對顱腦損傷造成患者管理中應用了保護性約束臨床路徑，效果顯著。

顱腦損傷患者術后出現躁動是因為術后顱內壓增高，體溫升高且呼吸道不通暢，循環灌注不足，一系列原因導致患者極易發生躁動，針對這類患者采用保護性約束是一種非常常見的護理措施[7]。同時這也是一項特殊敏感的護理操作，保護性約束本身也存在一定風險，保護性約束的操作缺乏相關標準與流程，實際操作過程中缺乏醫囑約束，甚至出現過度約束，未取得知情同意的現象，這一系列問題如果不能得到妥善解決，不僅無法達到保護性約束的目的，甚至還會引發醫患糾紛，臨床需要規范使用保護性約束[7]。因此，需要制定保護性約束臨床路徑，通過制定路徑的方式，在保護性約束實施前進行評估，采取規范性的約束操作是非常重要的，按照臨床路徑實施保護性約束更加規范詳細，整個實施過程有充分的臨床依據和合理的實施過程[8]。

對顱內損傷患者采取保護性約束是一種保護性的治療手段，既避免患者傷害自己，也防止患者傷害他人，需要注意的是進行保護性約束時機的選擇，避免出現護理不規范和記錄不健全等問題，要加強護理培訓，避免約束部位破損等并發癥的發生。進行約束前一定征得患者家屬的知情和同意。以文書書寫的方式作出明確的規范與要求，采取有效的培訓時刻，使所有護理人員能夠對約束相關技能全面掌握，并具備評估判斷患者躁動程度的能力，采取合理的約束方法，提高整個科室的護理質量。

臨床路徑在醫院管理中應用廣泛，是一種有效的管理工具，可以保證醫療質量，控制醫療成本，并優化醫療服務流程，所以臨床路徑既是工作程序，也是一種客觀的評價標準[9]。從根本上來講，身體約束屬于一種強制性的行為，如果不能妥善處理，很有可能因行為過激而引發護患糾紛，所以保護性約束一定要在患者及其家屬同意的條件下進行，在醫生的指導下實施，醫院制定完善的實施護理程序[10]，結合科室的特色制定相應的約束臨床路徑。一方面能夠提高護理人員的專業能力，另一方面能夠督查操作情況，避免在約束路徑實施過程中出現問題，導致術后并發癥的產生。一旦出現問題可以及時發現，并采取有效的措施予以解決，對路徑內容進行不斷更新和完善，提高約束護理質量。另外本研究還注重與患者及其家屬的及時溝通，做好約束工作的解釋，消除家屬的疑慮和后顧之憂。護理人員針對患者病情進行動態連續觀察，提供個性化護理措施的同時做好記錄，做到有據可查，提高患者及家屬的護理滿意度[11]。

綜上所述，對于顱腦損傷術后躁動患者采用保護性約束是臨床護理的一項重要措施，如何提高約束護理的有效性和安全性，是對護理質量進行改善的關鍵內容，約束臨床路徑的應用對于約束程序的規范而言有重要作用。在臨床路徑護理指導下，約束時間明顯縮短，護理效果明顯提升，通過約束期間的質量督查、評估等有效護理措施的不斷落實，約束合并癥的發生率明顯降低，患者的術后生活質量得到明顯改善，有利于術后康復，值得臨床推廣。