HFMEA模式在優化陰道分娩產后護理流程中的應用

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430000)

產后出血是產婦分娩過程中常見的并發癥，發生率較高，嚴重情況下會誘發產婦死亡，瘢痕子宮、高齡等因素也會增加產后出血風險，子宮切除術是挽救產婦生命的有效方法，但是產婦失去孕育能力可能影響家庭和諧，甚至出現醫患糾紛，因此在圍生期給予針對性干預，降低產后出血風險、減少出血量是臨床研究的重點[1-2]。通過分析產后出血危險因素可在一定程度上減少產后出血量，當前多采用藥物干預，雖然能在一定程度上控制出血情況，但是由于產婦對藥物影響的擔憂限制了藥物干預的廣泛應用[3]。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)模式是前瞻性管理模式，通常應用在管理醫療質量中，主要是分析在某個流程中可能出現的失效進行詳細量化分析，識別失效的危險因素及原因，并針對失效原因制定相關優化流程，逐漸應用在管理醫療器械、流產手術及給藥流程中，效果較佳[4-5]。本研究將HFMEA模式應用于圍生期護理干預中，經精心護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月1日～2020年9月30日在我院行陰道分娩的96例產婦為研究對象。納入標準：①宮頸條件良好且符合陰道分娩指征者；②骨盆內外檢測無異常者；③單胎分娩者。排除標準：①合并嚴重妊娠并發癥者；②陰道分娩轉剖宮產者；③合并嚴重心、肝、腎器質性疾病者。研究對象均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。采用信封法分為對照組和干預組各48例。觀察組年齡23～36(29.56±2.33)歲；初產婦30例，經產婦18例；孕周37～41(39.56±1.07)周。對照組年齡24～35(29.51±2.14)歲；初產婦31例，經產婦17例；孕周37～41(39.57±1.03)周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規產后出血干預。進行常規檢查及生命體征監測，并在娩出胎兒后適當按摩子宮，處理胎膜及胎盤，嚴密監測出血量的變化情況，及時處理可能出現的異常情況。

1.2.2 干預組 給予HFMEA模式干預產后出血。由護士長、助產士、產科主任、麻醉醫生等10名成員組成HFMEA小組，明確各個成員工作職責及任務。尋找失效模式：由小組內成員共同討論，并評估在產后出血預防流程中可能存在的風險，尋找失效模式，計算風險優先數值(RPN)。方式：頻度(O)、探測度(D)、嚴重度(S)相乘值即為RPN，以上3個維度得分范圍為0～10分，根據RPN得分高低進行排序，優先干預得分較高者。經評估分析發現導致失效模式的因素包括判斷出血因素、啟動急救流程、宮縮劑的應用情況、判斷產后出血、評估膀胱充盈程度及針對高危人群第四產程的監測及處理。制定優化預防產后出血計劃：針對以上因素進行分析發現可能是不完善的多學科團隊體系、對產后出血危險因素的認知不足及對產后出血的判斷不足增加失效模式風險，因此制定優化方案。①建立管理體系。由HFMEA小組對產科護理人員進行培訓，內容為預防產后出血，并根據《產后出血預防與處理指南》[6]制定預防產后出血流程，明確產后出血預防環節中的職責，定期演練預防情景，并依據臨床經驗對護理措施進行改進，加強風險意識健康教育，提高護理小組責任心。②對出血量評估方式進行優化。小組嚴密監測受試者各項功能指標，由助產士在產婦臀部墊無紡布，并采用計量法評估出血量。③對第三產程進行優化，在分娩后讓母嬰早接觸、早吮吸，在產婦娩出胎盤后給予按摩子宮，靜脈滴注宮縮劑，促進子宮收縮，并在第四產程結束后監測產婦膀胱充盈、子宮收縮及陰道出血情況，并關注產婦可能出現的不適情況，及時處理，并將產后管理責任落實到人，納入護理小組考核績效內容中。④加強對高危人群的識別，小組成員掌握產婦病歷，分析篩查出產后出血高危人群，加強對高危人群的產程管理，并給予心電監護至產后6 h，及時處理異常情況。⑤完善HFMEA模式，由HFMEA小組成員為產科護理主體人員，并配合產婦出血處理、分娩情況及臨床特征，麻醉師術前麻醉及術中監控，助產士協助分娩，發揮多學科協助作用，促進相互協作。⑥實施計劃及評估，在對預防產后出血流程進行優化后，組織相關護理人員學習并實施優化后預防措施，評估應用效果后針對臨床實際情況進行調整。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組產后出血發生率、產后2 h出血量、產后1 d出血量、總產程出血量。產后24 h內陰道出血量在500 ml以上即為產后出血。②采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組情緒狀態。HAMA滿分14～56分，得分≥14分為有焦慮；HAMD滿分17～53分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴重。③采用世界衛生組織生活質量測定表(WHOQOL-BREF)評估生活質量，包括環境領域、心理領域、生理領域、社會關系領域，滿分100分，得分越高表示生活質量越好。④記錄胎兒及產婦并發癥發生率。⑤采用自制調查問卷評估護理滿意度，包括病房環境、護理技術、服務態度、健康教育、心理護理、護理技術，各項得分均為100分，80～100分為非常滿意、60～79分為一般滿意、<60分為不滿意，滿意度為非常滿意度+一般滿意度。

2 結果

2.1 兩組產后出血情況比較 見表1。

表1 兩組產后出血情況比較

2.2 兩組干預前后心理狀態評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后心理狀態評分比較(分，

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后生活質量評分比較(分，

2.4 兩組母嬰并發癥發生率比較 產婦并發癥包括低血壓、頭暈、惡心、嘔吐，干預組共發生3例(6.25%)，對照組共發生11例(22.92%)；兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.098，P=0.043)。胎兒并發癥包括胎兒窘迫、新生兒窒息，干預組共發生1例(2.08%)，對照組共發生3例(6.25%)；兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.044，P=0.307)。

2.5 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較[例(%)]

3 討論

產后出血是產科常見并發癥，產后2 h胎盤分離緩慢或無法娩出均會導致產婦出現間歇性出血，嚴重威脅產婦生命健康，因此在圍生期給予針對性干預十分關鍵。臨床常規護理未能對產婦進行全程、系統性干預，多注重產后出血急救，對預防流程重視度不夠，無法滿足臨床護理需求[7-8]。有研究提出，對產后出血進行預防性優化處理，可達到減少產后出血的效果[9]。

HFMEA模式是一種前瞻性危害分析的管理方式，主要針對某個流程進行量化評估及系統分析，探索影響失效的具體因素，并給予針對性優化措施處理，提升工作管理質量[10]。本研究發現，干預組產后出血發生率、產后2 h出血量、產后1 d出血量、總產程出血量均低于對照組(P<0.05)，提示采用HFMEA模式干預，能降低產后出血發生率，并減少產程中的出血量。分析原因可能是在HFMEA模式中，對影響產后出血因素進行評估，并給予針對性干預措施，且在進行相關預防措施培訓后，能有效提高小組成員管理能力，加強對圍生期孕婦的干預及管理，有效降低產后出血發生率[11-12]。另外，在HFMEA模式中對出血量評估方式進行優化，能有效避免目測方式評估誤差，提高對產后出血及產程出血的測量精準度[13]。在臨床中加強對高危人群的識別，可有效避免不明因素引起的產后出血，針對部分產后出血高危群體，給予針對性措施，能有效降低術后出血發生率[14]。本研究發現，干預后兩組HAMA、HAMA評分均降低，且干預組低于對照組(P<0.05)，提示采用HFMEA模式對圍生期孕婦進行干預，可改善其心理狀態。分析可能是因為在HFMEA模式中對產后出血預防流程的優化及護理小組能力的提升，在一定程度上增加了產婦護理干預配合度；另外，對第三產程的優化，在分娩后讓母嬰早接觸、早吮吸能有效促進子宮收縮，宮縮劑及子宮按摩均能有效促進子宮收縮，避免產后淤血殘留，出現滯留出血，緩解產婦產后緊張情緒[15-16]。母嬰早接觸能讓母親感受到孩子的存在，也能在一定程度上緩解其焦慮情緒，改善其心理狀態。本研究發現，干預后兩組心理領域、生理領域、社會關系領域、環境領域評分均升高，且干預組高于對照組(P<0.01)，提示采用HFMEA模式干預圍生期婦女，能改善其生活質量。本研究中，兩組胎兒并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預組產婦并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示HFMEA模式的應用不會對胎兒造成影響，但能有效降低產婦產后并發癥。分析可能是因為在HFMEA模式中，加強對第四產程的監測，在產婦娩出胎盤后加強對陰道、子宮收縮及膀胱充盈程度的觀察，在產婦出現不適時及時采取有效措施處理，能極大降低產婦產后并發癥。責任落實到個人后能明顯增強護理小組的責任感，進一步提高護理質量。本研究還發現，干預組在病房環境、護理技術、服務態度、健康教育、心理護理方面滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，提示圍生期婦女對HFMEA模式滿意度較高。分析可能是因為HFMEA模式的應用，能促進多學科相互協作，HFMEA管理小組的成立成為主體，醫生詳細了解產婦病歷及產檢情況，麻醉師的合理麻醉及產程檢測及助產士的工作均是產程中不可缺少的部分，各學科成員有效協作，發揮各自長處，極大提高產婦滿意度。

綜上所述，將HFMEA模式應用在圍生期產婦中，其心理狀態及生活質量均能得到有效改善，優化產后出血預防流程還能降低產后出血發生率、減少產程出血量及產婦產后并發癥，提高產婦滿意度。