階梯式護理模式用于顱內動脈瘤介入治療患者圍術期的效果觀察

(江門市中心醫院 廣東江門529000)

顱內動脈瘤為神經外科高危疾病，首次出血病死率30%～40%，第3次出血病死率達100%[1]。腦動脈瘤破裂與患者年齡、腫瘤位置及大小等相關，同時受患者身心狀態影響，過度疲勞或情緒波動較大可致腫瘤突發性破裂出血，此時即便是搶救成功得以存活，遺留殘疾的可能性也非常大，嚴重影響患者生活質量[2]。臨床上，神經外科對腦動脈瘤患者多采用介入治療，其中介入栓塞已成為疾病重要的治療手段，而加強圍術期護理干預是改善患者術后恢復的關鍵因素之一。隨著“以患者為中心”的現代醫學模式廣泛流行，做好外科患者圍術期護理工作已成為護理學研究的焦點[3]。階梯式護理是指在疾病不同時期、不同階段，依據患者具體需求實施針對性護理干預措施及方法，臨床上主要用于腰椎間盤突出癥、拇指再造等專科治療，在神經外科領域應用較少。本研究將階梯式護理模式用于顱內動脈瘤患者圍術期護理干預中，并與常規護理干預比較，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年12月31日82例腦動脈瘤介入栓塞患者為研究對象。納入標準：①經腦血管造影及CTA確診為顱內動脈瘤；②年齡18～75歲；③小學及以上受教育程度；④行血管介入栓塞治療，有血管介入栓塞治療的指征；⑤既往無顱內手術史；⑥醫院倫理委員會通過，患者家屬簽字同意。排除標準：①合并免疫或血液疾病；②合并重要臟器功能障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④合并認知或精神障礙；⑤存在理解及表達能力缺陷；⑥合并視覺障礙、失語癥等。隨機分為觀察組和對照組各41例。對照組男23例、女18例，年齡40～72(48.16±4.25)歲；前交通動脈瘤5例，后交通動脈瘤8例，大腦前動脈瘤12例，大腦中動脈瘤9例，大腦后動脈瘤7例；動脈瘤直徑2.5～14.0(5.27±2.06)mm；Hun-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例。觀察組男24例、女17例，年齡39～73(48.45±4.36)歲；前交通動脈瘤4例，后交通動脈瘤10例，大腦前動脈瘤11例，大腦中動脈瘤8例，大腦后動脈瘤8例；動脈瘤直徑2.4～15.0(5.30±2.01)mm；Hun-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預措施。術前完善檢查，評估患者身體狀況，向患者與家屬講解手術基本原理。術后嚴密監測患者生命體征，給予飲食與康復訓練常規指導。出院前健康教育講解出院后注意事項，包括良好生活習慣、遵醫用藥、定期復查等。

1.2.2 觀察組 由副主任護師、主管護師、心理咨詢師各1名和相關責任護士8名組成階梯式護理小組。副主任護師(組長)負責日常工作安排；心理咨詢師負責患者心理培訓；主管護師負責收集資料；責任護士負責護理措施的具體實施。小組成員均接受護理實踐培訓，掌握階梯式護理內容，考核合格后上崗。

1.2.2.1 入院階段 動脈瘤患者入院時常伴隨強烈恐懼感，同時具有強烈求生欲，害怕受到冷落，身體上和精神上都陷入較為困難的狀態。此階段應幫助患者平穩情緒，采用解釋、安慰為主的支持療法，幫助患者逐步適應醫院環境，主動配合治療護理工作，通過溝通了解患者工作與生活狀態，拉近護患距離，幫助其放松情緒，采用啟發與誘導的方式幫助患者樹立積極正確的觀念。

1.2.2.2 術前階段 ①術前準備：確認患者術前心電圖、X線片等檢查是否完善，遵醫囑泵入尼莫地平，注射速度根據患者血壓調整，協助患者常規皮試，雙側腹股溝區備皮，做好藥物準備、器械準備。②心理護理：應用心理護理啟發患者解除心理障礙，增強與疾病抗爭的勇氣，為患者提供整潔、安靜、舒適的環境，絕對臥床休息，避免情緒激動，減少不良刺激。協助患者取舒適體位，采用柔和燈光，減少噪音。

1.2.2.3 術中階段 配合醫生為患者行全身麻醉、氣管內插管。進入麻醉狀態后，留置導尿管，防止清醒狀態下插管刺激造成動脈瘤破裂。嚴密監測血壓、心率、血氧水平，做好手術巡回，密切關注手術進程，緊跟醫生手術步驟，及時準確傳遞手術相關器材。術中嚴格無菌操作，避免跨入無菌區，如有污染立即進行更換，嚴格確保手術過程中的無菌環境。

1.2.2.4 術后康復階段 ①并發癥預防：a.密切監測心率、血壓等生理指標，若發現特殊情況，立即通知醫生，按醫生要求及時給予鈣離子通道阻斷劑，進行擴容稀釋治療。b.每30 min觸摸1次患者足背動脈，注意觀察皮膚的顏色與溫度等，幫助適度活動肢體，防止形成下肢血栓。c.觀察穿刺點血腫情況，若有較大血腫形成，及時壓迫股動脈加壓包扎，熱敷消腫。d.對于無法進食或存在意識障礙者，需要加強口腔護理，防止發生口腔炎。e.定時幫助患者翻身，為其叩背以促進呼吸，避免形成壓力性損傷，避免發生肺部感染。f.密切觀察患者病情，以防造影劑遲發性過敏反應的發生。②心理護理：患者術后若由于伴不同程度神經功能缺失，如癱瘓、失語等而產生悲觀、焦慮、抑郁、恐懼情緒，則憑借專業護理知識給予安慰及支持，幫助患者擺脫顧慮，樹立戰勝疾病的信心。尋求家屬配合，通過與家屬之間的有效溝通取得其對于護理工作的支持，充分發揮家庭支持的關鍵性作用，幫助患者順利渡過難關。③營養支持：患者麻醉清醒后，肛門排氣后若無吞咽障礙則可給予流質飲食，注意控制進食速度，依照少量多餐的原則，給予高熱量、高蛋白飲食，多食水果蔬菜，忌不易消化的食物，禁食刺激性食物。若患者尚不能經口進食，則通過鼻飼維持生理機能所必要的營養物質。身體恢復較快時，可給予半流質食物，并在床上開展適當的翻身練習，以降低便秘發生率。④肢體康復訓練：待患者生命體征完全穩定后，開展肢體功能鍛煉干預，早期注意保持患者肢體功能位，防止關節攣縮變形。傷后4～7 d，對患者進行肢體按摩，針對高肌張力肌群給予安撫性按摩，而低肌張力肌群則給予揉捏，2～3 次/d，每次10 min， 從大關節到小關節。患者蘇醒后，逐步由被動運動向主動運動過渡，先后進行床上平衡、站立、行走訓練，指導患者腰板挺直并維持5 min以上，開展軀干旋轉訓練，骨盆小幅度旋轉進行前后左右傾練習；囑患者抓緊床沿，重心小幅度前后移動，并逐步增加移動幅度；在護理人員與家屬的扶持下進行站立練習，上肢往前伸，而軀干可選擇前傾或后仰，最終讓患者能夠脫離攙扶，自己站立保持5 min后回床；指導患者扶著床沿緩慢移動，在家屬幫助下攙扶離開病床，也可練習跨門檻與爬樓梯動作，練習時間不宜過長，依照患者身體狀態調整訓練強度與頻率。⑤自理能力：指導患者刷牙、洗臉、穿衣等，動作由簡單到復雜，反復練習，對患者訓練效果給予肯定，患者遇到難度時適時給予鼓勵，幫助其樹立信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 生理指標 ①比較兩組入院時及術前30 min血壓與心率水平。②比較兩組術后并發癥發生情況。③比較兩組恢復情況：采用格拉斯哥預后評分(GOS評分)[4]于患者出院時評估，共包括5個等級：死亡(1分)；植物生存，長期處于植物生存狀態，眼部活動和睡眠周期存在(2分)；重度殘疾，不能獨立進行日常生活，需要旁人照顧(3分)；中度殘疾，尚可獨立生活，并在保護下工作(4分)；恢復情況良好，盡管存在小殘疾，但可正常生活(5分)。

1.3.2 心理指標 排除植物狀態與死亡患者，比較兩組恢復良好、中度殘疾、重度殘疾患者干預前后心理狀態。①心理困擾：通過心理困擾管理量表 (DM)[5]進行評價，采用0～10級評分法，0分以上代表存在心理困擾。其中，0～4分代表輕度心理困擾，無臨床實際意義；>4分代表存在臨床意義上的心理困擾，需進行干預。②負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[6]和抑郁自評量表(SDS)[7]評價，共20項條目，每一條目計分范圍1～4分，其中9條為正向計分、11條為反向計分，總分=量表得分×1.25，SAS≥50分代表存在焦慮、SDS≥53分則代表存在抑郁，分數越高表示焦慮與抑郁程度越高。③應對方式：采用Jalowies應對方式量表[8]評估，包括逃避、依靠自我、姑息、宿命、樂觀、面對、情感宣泄、尋求支持，采用0～3級評分，0分代表沒有、1分代表不常、2分代表有時、3分代表經常，分數越高表示應對頻率越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件統計分析數據。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓、心率水平比較 見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表1 兩組血壓、心率水平比較

表2 兩組并發癥發生情況比較(例)

2.3 兩組出院時恢復情況比較 見表3。

表3 兩組出院時恢復情況比較(例)

2.4 兩組干預前后心理困擾和負性情緒評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后心理困擾與負性情緒評分比較(分，

2.5 兩組干預前后應對方式評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后應對方式評分比較(分，

3 討論

顱內動脈瘤是顱內血管疾病中較為常見且危險性較高的一種類型，也是造成蛛網膜下腔出血的首要因素。顱內動脈瘤在神經外科中被稱為定時炸彈，嚴重威脅患者生命安全[9]。顱內動脈瘤介入栓塞手術過程中對患者周圍正常腦組織也造成一定損害，因此也對患者圍術期的護理干預提出了更高要求[10]。

常規護理干預通常基于患者病情，以維持患者生命體征平穩為主，忽略了不同階段患者身心需求，護理內容缺乏針對性。階梯式護理模式是現代護理學倡導的新型護理模式之一，秉承“以人為本”的基本理念，充分考慮患者圍術期生理與心理特點，針對性提供護理服務[11]。階梯式護理模式以患者康復為切入點，以時間為鏈條，由術前到術后，從初級康復到高級康復，有效幫助患者回歸正常生活。與常規護理相比，階梯式護理具有明確的康復目標、康復方法，操作性強，疾病恢復進程聯系緊密，選擇較佳鍛煉時機，是一種漸進式護理模式，主要目的在于促進患者早期康復，維護機體功能[12]。

本研究中，術前30 min，兩組血壓、心率水平均高于入院時(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)。手術本身是一種較為嚴重的心理生理應激，再加上患者對于麻醉與手術等相關問題缺乏足夠認識，術前普遍存在焦慮、恐懼等負性心理。孫云等[13]研究表明，心理應激可直接影響患者生理活動，導致血壓升高，心率加快，嚴重影響圍術期準備、處理工作。階梯式護理模式于患者入院時及術前分別依照患者不同階段的不同心理狀態對患者進行心理干預，主動與患者交流溝通，耐心傾聽患者主訴，及時給予疏導、安慰、支持，滿足其心理需要，改善術前心理，調整不良心態，使其保持良好心理狀態，以保障生命體征平穩。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。階梯式護理模式針對患者術后可能出現的并發癥，采取積極預防手段，嚴密監測血壓與心率水平，進行擴容稀釋，減少腦血管痙攣；注意患者皮膚監測，幫助患者進行適當的肢體活動，預防血栓栓塞；加強口腔護理干預，協助患者翻身排痰，預防術后感染[14]。兩組出院時恢復良好、中度殘疾、嚴重殘疾、植物狀態、死亡情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是由于本研究納入的樣本量較少，且于患者出院時進行評價，未對患者進行隨訪，后續可對患者恢復情況進一步跟蹤。本研究結果顯示，干預后，觀察組DM、SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。提示階梯式護理模式能夠有效調節患者心身及大腦思維方式，改善身心病理狀態，幫助機體平衡恢復，改善焦慮抑郁狀態。張曉麗等[15]研究中，將階梯式護理干預應用于胃癌患者中，干預后焦慮、抑郁情緒改善，這與本研究結果一致。本研究中，干預后，觀察組應對方式評分優于干預前(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)。觀察組積極因子評分高于對照組，消極因子評分低于對照組，這可能由于階梯式護理模式重視患者心理需求，幫助患者對疾病形成正確的認識，爭取患者家屬支持，為患者解除內心疑慮，從精神與情感上給予支持，提高患者信心，建立積極的應對方式。

綜上所述，階梯式護理模式用于顱內動脈瘤患者圍術期護理干預，可有效減輕患者術前應激反應，降低術后并發癥發生率，緩解患者不良情緒，減少康復過程中的心理困擾，加強積極應對疾病心理。