基于ERAS理念的延續性管理對腰椎間盤突出癥患者的影響

(南通市第三人民醫院 江蘇南通226006)

腰椎間盤突出癥是臨床常見骨科疾病，能導致腰部疼痛、四肢麻木或運動障礙，多發于中老年人群[1]。微創手術是臨床主要治療手段，療效顯著，但是僅通過手術治療并不能保證患者完全康復，科學護理、功能鍛煉對術后康復十分關鍵[2]；而家屬及社區在患者術后康復中擔任重要角色。延續性管理是指患者在出院后依然可以受到專業的護理指導，由專業的護理人員通過電話、微信、隨訪等方式實現與患者及家屬繼續溝通，以促進患者恢復[3]。加速康復外科(ERAS)是外科興起的一種新型康復理念，依據循證醫學及多模式策略，能減少機體應激創傷、加速功能恢復、縮短康復時間、降低術后并發癥，從而有效提高生活質量[4]。ERAS理念已逐步運用于骨科手術中，既往相關研究表明，ERAS可縮短骨科手術患者住院時間，減少住院費用，縮短康復進程[5-6]。基于上述理論基礎，本研究將基于ERAS理念的延續性管理應用于腰椎間盤突出癥患者中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2019年1月1日～12月31日期間收治的700例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：①經CT、MRI等影像學檢查證實為腰椎間盤突出癥患者；②行椎間盤突出髓核摘除術患者；③認知功能正常，語言表達能力正常患者；④自愿參與本研究并簽署知情協議書，經我院倫理委員會審批通過。排除標準：①惡性腫瘤患者；②脊椎炎性病變患者；③脊椎骨折患者；④風濕患者；⑤伴有腰椎畸形、椎管狹窄、峽部不連、脊椎滑脫等疾病患者；⑥纖維變性椎間盤急性紊亂患者；⑦骨結核患者；⑧有凝血功能障礙患者；⑨合并患有嚴重心腦血管疾病，肝腎和造血體系有嚴重病變患者；⑩機體狀況較差，無法耐受手術患者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各350例。觀察組男129例、女221例，年齡38～69(57.42±8.61)歲；病程1～4(2.65±1.73)歲；L5～S1椎間盤突出癥192例，L4～5椎間盤突出癥158例。對照組男134例、女216例，年齡36～70(58.11±8.57)歲；病程1～4(2.72±1.83)歲；L5～S1椎間盤突出癥188例，L4～5椎間盤突出癥162例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組行常規干預，包括用藥、復查、飲食、健康教育、康復訓練。觀察組在對照組基礎上實施基于ERAS理念的延續性護理措施，具體方法如下。組織建立干預小組：成員包括2名骨科醫生、1名護士長、1名主管護師、1名康復科醫生、2名責任護士，由主管護師擔任組長，所有小組成員均接受培訓考核，具體包括ERAS理念概念、流程、特點及護理各階段配合要點等，小組成員考核通過后方可上崗。干預措施：①一級康復訓練。術后1～7 d內，患者在骨科病房內進行低強度運動訓練，具體包括腿部主動及被動訓練，患者在小組成員指導下進行踝關節屈伸及股四頭肌收縮訓練，同時在醫護人員協助下聯系被動直腿抬高動作，10～30次/d，避免深靜脈血栓形成；術后3 d增加腰背部柔韌性訓練，如俯臥抬頭20次/d；指導肺部拍打及咳嗽咳痰，防止肺部感染。②二級康復訓練。術后8～30 d內，患者在康復中心進行康復治療，在原有一級康復治療的基礎上，采用循序漸進的原則制定二級康復訓練方案，由康復科醫生及主管護師共同制定，具體包括體位轉換、步態調整、坐姿訓練等，同時加強蹲坐訓練，慢走10 min/d，行走時間可隨著病情好轉而延長。③出院后延續性康復管理。a.制作康復訓練視頻。小組成員在查閱骨科術后功能鍛煉的國內外相關文獻后，共同組織討論，確定術后功能鍛煉方法，由其中1名小組成員擔任操作示范員配合錄制視頻，視頻主要演示為主，講解為輔，錄制完畢后審核。b.視頻使用。小組成員與所有患者共同建立微信群，由主管護師擔任群主，將錄制的視頻上傳至微信群。對患者及家屬在床邊進行專門一對一的健康教育指導，讓患者邊看邊模仿視頻中功能鍛煉的動作，每天15 min。c.電話隨訪。小組成員自制電話隨訪模板內容，具體包括開場問候、功能鍛煉方式、提醒復查、預約隨訪、告別等。開場問候包括簡單向患者及家屬進行自我介紹，詢問患者目前恢復情況；功能鍛煉指導包括詢問患者是否明白視頻中康復訓練方式、訓練時間、訓練效果等，依據患者回答進行糾正并強調；提醒復查包括詢問患者及家屬是否知曉復查時間，并通過主治醫生進行核對提醒；預約隨訪包括協助患者預約下次隨訪時間并告知患者及時就診。電話隨訪后建立隨訪檔案，并記錄隨訪中重點問題，針對患者不明確的位置重點標記，下次隨訪繼續跟進，每2周1次，連續隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①心理健康：采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮程度，采用抑郁自評量表(SDS)評估抑郁程度[7]。SAS評分判定標準：<50分(正常)、50～59分(輕度焦慮)、60～69分(中度焦慮)、≥70分(重度焦慮)；SDS評分判定標準：<53分(正常)、53～62分(輕度抑郁)、63～72分(中度抑郁)、≥73分(重度抑郁)。②依從性：由本院依據腰椎間盤突出癥患者特點及臨床實際情況自擬依從性量表問卷，具體包括服藥依從性、康復訓練依從性及門診隨訪依從性3個維度，每個維度包括20個條目，采用1～5級計分法，分值越高表明依從性越好。③功能恢復：采用日本骨科協會下腰痛功能評價表(JOA)[8]評價腰椎功能，分值范圍0～29分，分值越高表明患者的腰椎功能越好；采用功能障礙指數(ODI)[9]評價功能恢復情況，分值范圍0～45分，分值越高代表腰椎功能恢復情況越差。

2 結果

2.1 兩組干預前后心理健康評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后心理健康評分比較(分，

2.2 兩組干預前后依從性評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后依從性評分比較(分，

2.3 兩組干預前后功能恢復情況評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后功能恢復情況評分比較(分，

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發病，患者主要表現為腰腿疼痛、下肢麻木等運動系統障礙，目前臨床認為該病是由于腰椎纖維環破裂造成髓核突出，進而壓迫神經引發了一系列運動功能障礙癥狀[10]；保守治療與手術治療是臨床常用方式，而術后康復護理對于臨床療效及恢復效果具有關鍵作用。ERAS理念是以減少外科應激反應及并發癥、促進術后康復為主要目的的護理理念，并基于一系列循證醫學實施干預[11]。延續性管理則是將醫院管理延伸至院外，由專業護理人員通過電話、隨訪、網絡等多種形式，實現出院后與患者繼續保持溝通交流，促進患者預后恢復[12]。我院依據ERAS理念相關指南制定腰椎手術患者快速康復的臨實踐方案，并基于此開展延續性管理，動態關注患者術后恢復情況，并改進延續性管理方案，彌補原有方案的不足，促進患者腰椎功能恢復。腰椎間盤突出癥患者病程較長、復發率高，不僅對患者生理功能造成重大影響，還會使患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者依從性，不利于術后功能恢復。有研究證實，不良情緒狀態能夠影響骨科手術患者康復[13]。

腰椎間盤突出癥患者機體受到創傷影響，出現疼痛影響功能，活動范圍受限，社交接觸降低，因此容易出現孤獨、焦慮等情緒；同時，患者術后康復過程中會將注意力集中在病情上，若病情加重或出現不適，會懷疑臨床療效，產生負性心理；患者對于腰椎間盤突出癥疾病知識的了解有限，疼痛、生活自理方面的影響會對患者心理造成一定打擊，出現不良心理狀態。本研究中，兩組干預后SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，說明基于ERAS理念的延續性管理能夠改善患者不良情緒，調節心理狀態，有助于提高患者康復依從性。腰椎間盤突出癥術后康復過程中，患者依從性發揮重要作用，該病病程較長，需要長時間治療，依從性較差則會影響臨床治療效果，無法達到根治目的，甚者還會導致病情反復，威脅生命安全。本研究結果顯示，兩組干預后服藥、康復訓練、門診隨訪依從性均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，提示基于ERAS理念的延續性管理能夠提高患者依從性，患者出院后，干預小組成員通過制作康復訓練視頻、微信群指導、電話隨訪等方式進行健康教育，提高患者對疾病的認知度，樹立正確的康復觀念，養成良好的康復習慣；同時，小組成員定期電話隨訪督促患者康復訓練情況，有效提高其依從性。本研究中，干預后，觀察組JOA評分高于對照組(P<0.05)，ODI評分低于對照組(P<0.05)，提示基于ERAS理念的延續性管理能夠促進腰椎間盤突出癥患者術后功能恢復，本研究所采用的延續性管理通過小組成員錄制康復訓練視頻指導患者鍛煉方式、時間及頻率等，使得患者有據可循，且視頻方式新穎、有趣，更加直觀，相較于常規口頭指導示范更容易理解學習，同時視頻能夠反復觀看學習，避免常規口頭教育的差異性，更利于患者掌握術后功能鍛煉方式[14-15]；而基于ERAS理念的干預方案改進彌補原有方案的不足，強調快速康復，促進腰椎間盤突出癥患者術后3個月功能恢復。

綜上所述，基于ERAS理念的延續性管理可幫助患者減輕焦慮、抑郁情緒，改善心理健康情況，提高依從性，促進術后功能恢復。