循證護(hù)理在斷指再植術(shù)患者中的應(yīng)用

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

斷指再植是一種肢體整復(fù)術(shù)，是將斷指重新接回原部位，在挽救切割性損傷、擠壓性損傷、輾軋性等損傷造成的離斷方面發(fā)揮了重要的作用。目前在我國創(chuàng)傷領(lǐng)域斷指再植已非常普及并且趨于完善。血管危象是影響斷指再植成活率的病理現(xiàn)象。有報(bào)道顯示，斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率為24%，存活率為63%[1]。采取針對性的醫(yī)療措施預(yù)防血管危象的發(fā)生是斷指再植術(shù)成功的關(guān)鍵。但臨床上術(shù)后使用何種藥物、采用何種護(hù)理干預(yù)措施尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部位，是在結(jié)合患者愿望的基礎(chǔ)上，將科研結(jié)論與臨床檢驗(yàn)應(yīng)用護(hù)理決策的過程[2]。2018年3月1日～6月30日，我院對100例斷指再植術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2月28日75例行斷指再植術(shù)患者為對照組，男60例、女15例，年齡(38.26±16.21)歲；斷指發(fā)生至治療時(shí)間(3.78±0.37)h；斷指部位：拇指16例，示指33例，其他指26例。選取2018年3月1日～6月30日100例行斷指再植術(shù)患者為觀察組，男81例、女19例，年齡(38.72±15.56)歲；斷指發(fā)生至治療時(shí)間(3.81±0.45)h；斷指部位：拇指21例，示指45例，其他指34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；均簽署知情同意書；傷后斷指缺血時(shí)間12 h以內(nèi)；節(jié)或中節(jié)單平面完全離斷，離斷面整齊或較整齊、輕度污染；治療過程中無再植手指感染發(fā)生；既往身體健康，無血液疾病影響再植手指愈合；既往無精神疾病、意識(shí)障礙；認(rèn)知、溝通、行為能力正常，能配合護(hù)理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、營養(yǎng)不良等影響愈合的基礎(chǔ)疾病；合并心、肝、腎、內(nèi)分泌或消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；手指末節(jié)離斷者；既往腦器質(zhì)性疾病；有接觸性皮炎和皮膚病史；既往藥物過敏史；不能理解疼痛等級；依從性差難以配合臨床觀察者。兩組性別、年齡、斷指發(fā)生至治療時(shí)間、斷指部位等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組患者在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下行顯微外科斷指再植手術(shù)，住院期間治療方法一致。對照組給予常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理。①成立循證護(hù)理小組。科室成立循證護(hù)理小組，共9名成員，包括1名主管護(hù)師、5名護(hù)師、3名護(hù)士。成員要求：本科室工作年限>5年，本科以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力好、專業(yè)知識(shí)及技術(shù)過硬。小組成立后針對要解決的護(hù)理問題進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。②循證問題。確定循證問題為“預(yù)防指再植術(shù)患者的血管危象”，召開循證小組會(huì)議，進(jìn)行組內(nèi)動(dòng)員。檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中5年內(nèi)的有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床護(hù)理檢驗(yàn)和相關(guān)專家意見制定臨床護(hù)理決策。③循證護(hù)理對策。a.病情觀察：通過對斷指再植術(shù)后血管危象的觀察和護(hù)理，能夠有效預(yù)防血管危象的發(fā)生。有研究制定再植指血液循環(huán)觀察評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠有效提高斷指存活率，促進(jìn)功能恢復(fù)[3]。故需加強(qiáng)對再植斷指的血液循環(huán)觀察，共包括皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、指腹張力4個(gè)方面，每項(xiàng)按照嚴(yán)重程度評分。一旦患者出現(xiàn)血管危象，應(yīng)立即匯報(bào)。同時(shí)夜間增加巡視次數(shù)[4]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并糾正患者的睡姿。b.疼痛：術(shù)后疼痛可誘發(fā)微小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，引發(fā)血栓形成，發(fā)生血管危象。術(shù)后給予芬太尼連續(xù)臂叢自控鎮(zhèn)痛，其效果好于口服、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物[5]。對患者進(jìn)行疼痛健康教育，介紹PCA的作用原理及使用方法，讓患者對鎮(zhèn)痛藥物和疼痛有正確認(rèn)知，合理使用PCA，并教會(huì)患者非藥物鎮(zhèn)痛方式，如音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力。定時(shí)采用數(shù)字模擬評分法(NRS)指導(dǎo)患者評估自身疼痛程度，當(dāng)NRS評分連續(xù)2次在5分以上時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物使用，在使用PCA的基礎(chǔ)上加曲馬多膠囊或芬必得片，同時(shí)調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的使用量和注射速度，直至NRS評分在3分以下或患者熟睡為止。c.認(rèn)知因素：著涼、吸煙、患指過早活動(dòng)都是誘發(fā)血管危象的原因，應(yīng)該重視以上因素[6]。術(shù)后加強(qiáng)患者健康教育：告知血管危象的誘發(fā)因素及術(shù)后72 h是血管危象的高危時(shí)間段，患指制動(dòng)，提高警惕；指導(dǎo)患肢略高于心臟水平10～20 cm，以促進(jìn)血液回流；指導(dǎo)患者做好斷指的保暖工作，降低寒冷對斷指的刺激，同時(shí)避免溫度過高而多汗、煩躁。術(shù)后7 d內(nèi)采用烤燈照射斷指再植組織，功率25 W，距離30～40 cm，溫度適宜，避免灼傷皮膚；煙草內(nèi)的尼古丁能夠增加血液黏度、使血小板聚集，減慢血流，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)禁煙的重要性，科室宣傳欄里張貼尼古丁對組織移植與再植患者危害資料，要求絕對禁煙；告知患者大小便時(shí)切勿用力，以避免血管痙攣，便秘患者可按摩腹部，嚴(yán)重者給予開塞露。d.心理護(hù)理：心理因素是一種致敏因素，恐懼、焦慮等不良因素可導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生，還會(huì)影響患者臥床、治療的依從性[7]。護(hù)理人員運(yùn)用同理心的人格特性和人格魅力感染患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的積極心態(tài)。對患者加強(qiáng)心理評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒，給予疏導(dǎo)。在晚間患者感覺較孤獨(dú)的階段，可為患者提供收音機(jī)、懶人手機(jī)夾等，讓患者聽音樂、看視頻等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。e.三抗：抗感染、抗痙攣、抗栓塞，其中抗痙攣藥采用罌粟堿；抗栓塞藥采用阿司匹林、前列地爾、丹參川芎；抗感染藥采用頭孢呋辛。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后NRS評分。由護(hù)理人員于術(shù)后1、3、7 d采用NRS評估患者疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，讓患者根據(jù)主觀感受評分。②比較兩組患者腫脹情況。參照相關(guān)文獻(xiàn)于術(shù)后7 d評估患者的腫脹程度，按照腫脹嚴(yán)重程度分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 4個(gè)等級，分別代表無腫脹、輕度腫脹(皮膚稍有腫脹，皮紋還存在)、中度腫脹(局部紅腫、變硬，皮紋消失但無水泡)和重度腫脹(腫脹明顯，皮紋消失出現(xiàn)張力性水皰)。其中Ⅰ、Ⅱ例數(shù)之和為腫脹改善例數(shù)。③比較兩組患者血管危象發(fā)生率、斷指再植成功率及護(hù)理滿意度。血管危象：參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]分為動(dòng)脈危象和靜脈危象。動(dòng)脈危象為斷指手指皮溫降低(較健側(cè)減低3 ℃以上)，皮膚蒼白，指端側(cè)切口放血緩慢或無出血，指腹干癟。靜脈危象為斷指處皮溫下降、指腹張力高，顏色紫暗，有張力性水泡，切開指腹后血流顏色為暗紫色。采用住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查問卷于患者出院前進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，該問卷經(jīng)前期檢驗(yàn)具有較好的信度和效度，內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理結(jié)果、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理安全等內(nèi)容，為百分制調(diào)查問卷，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后NRS評分比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后NRS評分比較(分，

2.2 兩組患者腫脹情況比較 見表2。

表2 兩組患者腫脹情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者血管危象發(fā)生率、斷指再植成功率及護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者血管危象發(fā)生率、斷指再植成功率及護(hù)理滿意度比較

3 討論

斷指再植是挽救離斷手指、恢復(fù)手指功能的有效措施。近年來隨著工業(yè)化、交通、建筑事業(yè)的發(fā)展，斷指的患者逐漸增多，接受斷指再植手術(shù)的患者也越來越多。再植指是否成活主要依賴于縫接重建血管的血液循環(huán)功能，這不僅依賴于醫(yī)生良好的手術(shù)技術(shù)，同時(shí)術(shù)后小血管是否通暢是成功的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)縫接重建的血管常發(fā)生循環(huán)障礙而導(dǎo)致血管危象。血管危象是影響移植與再植組織動(dòng)脈血供或靜脈回流，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的最主要原因[9]。有研究報(bào)道，吸煙史、離斷平面、患指劇烈的疼痛、精神高度緊張、情緒低落等因素是影響斷指再植術(shù)后血管危象的常見因素[10]。近年來，血管危險(xiǎn)越來越引起臨床重視。有效護(hù)理干預(yù)是預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象的重要措施。循證護(hù)理是一種尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的護(hù)理模式，其針對護(hù)理問題經(jīng)過循證護(hù)理證據(jù)制定臨床決策，目的在于減少護(hù)理缺陷，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。循證護(hù)理對于提高護(hù)理效果，滿足患者的護(hù)理需求具有積極效果。

本研究以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，通過召開小組會(huì)議，確定循證問題，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)以及檢索數(shù)據(jù)庫循證斷指再植術(shù)后血管危象的原因，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需要以及查閱文獻(xiàn)循證出相關(guān)的預(yù)防護(hù)理對策。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后第1、3、7天的疼痛評分低，術(shù)后7 d的腫脹改善程度好(P<0.05)。提示循證護(hù)理措施能夠減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹程度。疼痛會(huì)使機(jī)體釋放組胺、緩激肽、5-羥色胺，使小血管收縮，導(dǎo)致血管痙攣，誘發(fā)血管危象。斷指再植術(shù)后72 h內(nèi)是血管危象的超敏感期，本研究采用芬太尼連續(xù)臂叢自控鎮(zhèn)痛，其具有起效快、鎮(zhèn)痛完全、維持時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，能夠減輕患者疼痛、煩躁而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組斷指再植成功率高(P<0.05)，血管危象發(fā)生率低(P<0.05)。循證護(hù)理的實(shí)施避免了疼痛因素、心理因素、著涼、吸煙、患指過早活動(dòng)等因素對血管危象的影響，減少了血管危象的發(fā)生。心理方面：護(hù)患之間加強(qiáng)溝通，及時(shí)干預(yù)，并且指導(dǎo)患者采用情緒轉(zhuǎn)移的方法緩解焦慮、煩躁、恐懼的情緒。認(rèn)知方面：通過健康教育加強(qiáng)對誘發(fā)因素的認(rèn)知，從思想上重視血管危象，配合護(hù)理人員的工作，積極預(yù)防血管危象的發(fā)生。最后三抗藥物處理，盡最大可能預(yù)防血管痙攣、栓塞、感染等因素引起的血管危象。循證護(hù)理的實(shí)施均在查證科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，提高了護(hù)理措施的科學(xué)性、合理性，避免了常規(guī)護(hù)理的盲目性，進(jìn)而提高護(hù)理效果[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組顯著提高了患者的護(hù)理滿意度，優(yōu)于對照組(P<0.05)。護(hù)理滿意度是考察護(hù)理質(zhì)量的有效指標(biāo)[13]。循證護(hù)理提高了患者的護(hù)理滿意度，一方面與護(hù)理效果有關(guān)；另一方面與循證護(hù)理通過護(hù)患密切溝通，增強(qiáng)社會(huì)支持度，使患者享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù)有關(guān)。

綜上所述，循證護(hù)理是預(yù)防斷指再植術(shù)患者血管危象發(fā)生的重要方法，還有利于提高斷指成活率和護(hù)理滿意度。