基于CRAMS評分的分組護理在急性顱腦損傷患者人工氣道管理中的應用

(光山縣人民醫院 河南光山 465450)

腦組織重量僅占全身的2%，但其耗氧量占20%～30%，在發生急性顱腦損傷后局部腦組織缺血缺氧，導致短時間內神經元死亡[1]。機械通氣作為臨床危重癥患者較為常見的治療方案之一，是一種呼吸支持技術，主要適用于正常通氣及換氣功能障礙的患者，可通過機械裝置達到有效恢復通氣、改善氧合的目的，改善腦缺氧，并保證其他重要臟器對氧的需求[2]。目前，該技術已廣泛應用于危重癥疾病的治療與搶救中，但因其專業技術要求較高，屬于臨床風險操作，且考慮到重癥患者病情發展快、免疫功能下降等，更易發生感染事件，因此,如何有效保證機械通氣治療中人工氣道建立的有效性及安全性已成為臨床研究的熱點。CRAMS評分常用于急診創傷評估，包括循環(circulation)、呼吸(respiration)、胸腹部(abdomen)、運動(motion)、語言(speech)5個維度，綜合評估患者病情嚴重程度，進而制定針對性的分組護理計劃，保證護理工作有條不紊地進行。本研究探討基于CRAMS評分的分組護理在急性顱腦損傷患者人工氣道管理中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2018年6月30日我院急診科收治的60例急性顱腦損傷患者作為對照組；選取2018年7月1日～2019年12月31日60例急性顱腦損傷患者作為觀察組。納入標準：①患者均符合顱腦損傷診斷標準[3]；②患者家屬知情同意，自愿參與本研究并簽訂知情同意書；③受傷至入院時間≤6 h；④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[3]評分3～8分；⑤ICU意識模糊評估方法(CAM-ICU)[4]陰性；⑥臨床檢查資料完整，不影響護理效果判斷。排除標準：①不具備建立緊急人工氣道的適應證者；②氣管解剖結構異常者；③創傷性休克者；④人工氣道建立48 h內發生肺部感染者。剔除標準：患者及家屬在研究期間要求退出本研究。觀察組男34例(56.67%)、女26例(43.33%)，年齡(52.52±5.73)歲；體重(65.26±12.34)kg；人工氣道維持時間(193.42±15.25)h；APACHE-II評分系統評分(17.15±3.25)分；損傷類型：顱內血腫24例(40.00%)，硬膜血腫12例(20.00%)，顱骨骨折7例(11.67%)，腦挫裂傷6例(10.00%)，其他11例(18.33%)。對照組男31例(51.67%)、女29例(48.33%)，年齡(53.16±6.34)歲；體重(66.34±13.24)kg；人工氣道維持時間(192.46±16.34)h；APACHE-II評分系統評分(17.10±3.34)分；損傷類型：顱內血腫27例(45.00%)，硬膜血腫14例(23.33%)，顱骨骨折5例(8.33%)，腦挫裂傷4例(6.67%)，其他10例(16.67%)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。經家屬及目擊者電話求救，急救人員接診后出診，于15 min內趕往現場，到達現場后對患者進行轉運，立即將患者移至救護車，給予心肺復蘇術、心電監護等措施，迅速轉送至院內急診科就診。入院后由主治醫生根據患者癥狀、呼吸、病史等迅速判斷病情，保持室內溫度20～22 ℃，濕度60%～70%，給予抗感染、脫水利尿、止血及營養支持等常規治療，密切關注患者生命體征變化，迅速建立人工氣道，保證氣道通暢，及時清除分泌物。

1.2.2 觀察組 采用基于CRAMS評分的分組護理。①CRAMS評分標準見表1。②分組管理：待患者入院后采用CRAMS評分評估創傷級別，并根據最終得分分為重度和輕度創傷。得分<9分為重度創傷；得分≥9分為輕度創傷，本研究中觀察組患者經評估后輕度創傷25例，重度創傷35例。通過護理人員的工作年限及職稱進行分組，重度創傷的患者對應一級護理小組，小組內護理人員包括1名副主任護師作為小組長，3名工作年限>5年主管護師；輕度創傷患者對應二級護理，護理成員包括1名工作年限>5年護士或工作年限>3年護師，3名工作年限<5年護士或工作年限<3年護師。兩組均由小組長帶領，采用頭腦風暴、查閱文獻、分析以往成功案例等方式，制定急救及人工氣道護理流程計劃，并通過科室內各學科專家審核完善后定稿。③一級護理：責任護士需嚴格按科室內相關規定執行呼吸機操作及治療，保證管道通暢，詳細記錄患者氣道建立時間、插管型號、氣囊狀態等，呼吸機螺紋管需每天檢查1次，每周更換1次，以保證呼吸機正常使用，若出現明顯污染需及時更換，避免肺部感染等并發癥的發生。對機械通氣治療時間較長的患者則每4 h放氣1次，以確保氣囊內的壓力合適，避免內壁壞死。密切觀察患者意識狀態，若障礙加深則考慮是否出現顱內血腫，需及時告知主治醫生，予氧氣吸入>2 L/min， 每隔15～30 min觀察1次患者瞳孔變化，若瞳孔明顯擴大則考慮腦疝形成，針對GCS評分<8分的患者需給予持續性多參數心電監護儀動態監測，間隔10～30 min，若血壓、心率、呼吸頻率等指標變化不穩定則考慮病情可能存在加重，再者需檢測患者顱內壓及骨窗壓力，觀察腦室置管固定情況，間隔30 min，預防顱內激發性出血或腦水腫發生，最后針對合并其他基礎疾病的患者需做好對癥治療，以免加重顱腦損傷。建立2條以上靜脈通路輸液，必要時請麻醉科行鎖骨下靜脈穿刺，每間隔1 h統計1次體液監測變化，使用海綿或氣墊床，并為患者建立壓力性損傷評分，術后可進行被動鍛煉，每間隔2 h進行1次序貫器官衰竭(SOFA)評分，并根據評分情況調整護理方案。④二級護理：對機械通氣治療時間較長的患者需每6 h放氣1次，每日清潔口腔2次，并采用多參數心電監護儀動態監測患者生命體征變化，隨時監測其神經系統恢復情況，給予1～2 L/min氧氣吸入，可建立1條靜脈通路輸液，每間隔12 h統計1次體液指標變化，定時輔助患者翻身，有需要的患者可建立壓力性損傷評分，術后可進行被動或主動訓練，每間隔8～12 h評估1次SOFA得分，調整護理方案。

1.3 觀察指標 ①人工氣道管理質量：比較兩組建立人工氣道時間、平均插管次數、一次插管成功率、復蘇成功率等指標，其中插管成功以確定導管位置并給予人工通氣后，患者表現出胸部起伏、雙肺對稱呼吸等體征為標準，復蘇成功則以患者經過搶救后其自主心率及血壓水平恢復正常，平均動脈壓(MAP)65～90 mm Hg，中心靜脈壓(CVP)12～15 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度≥70%為標準。②圍治療期指標：比較兩組機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間。③循環功能及氧合功能：通過EGC2011型心電監護儀檢測患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、心率(HR)、體溫、CVP，其中MAP=(DBP+1/3脈壓差)；取橈動脈血進行血氣分析，通過ST2000血氣分析儀測定其動脈血氧分壓(PaO2)水平，計算氧合指數(OI)=PaO2/吸入氧濃度(FiO2)。④并發癥及28 d生存率情況：并發癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、氣胸、意外拔管、譫妄、氣管切開、肺部感染等并發癥發生情況。其中譫妄采用CAM-ICU評估，包含意識狀態急性改變、注意力障礙、意識水平波動、思維混亂4個特征，符合其中3個及以上特征的可確診為譫妄。肺部感染標準以出現咳嗽、發熱(≥38.5 ℃)、面色蒼白等癥狀；痰液顏色、形態、氣味出現異常，痰培養出現致病菌；白細胞計數≥10×109/L；CT檢查顯示肺紋理紊亂，肺部呈現干、濕性啰音，X線片提示有肺部感染。符合3項及以上者則確定感染。

2 結果

2.1 兩組人工氣道管理質量比較 見表2。

表2 兩組人工氣道管理質量比較

2.2 兩組圍治療期指標比較 見表3。

表3 兩組圍治療期指標比較

2.3 兩組循環功能及氧合功能指標比較 見表4。

2.4 兩組不良事件發生情況比較 見表5。

表4 兩組循環功能及氧合功能指標比較

表5 兩組不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見的神經外傷，分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷3類，患者可患其中一種或合并多種，臨床表現為認知障礙、頭痛惡心、瞳孔散大等，該病根據癥狀及影像學確診，若及時積極治療，可降低腦水腫、腦梗死等并發癥發生率[5]。機械通氣作為ICU重癥患者的重要治療措施，可通過呼吸機有效緩解嚴重缺氧及二氧化碳潴留，延緩基礎疾病的發展，并為患者爭取寶貴的搶救時間及條件[6]。急性顱腦損傷可分為原發性損傷和繼發性損傷，其中原發性損傷指外界力量直接作用導致，而繼發性損傷則指腦損傷后出現的缺血再灌注損傷、感染等引起的再次損傷，機體免疫功能紊亂，而引發全身性炎性反應綜合征或ARDS等并發癥的發生，是導致患者死亡的關鍵因素，因此，在對患者進行緊急搶救過程中迅速建立人工氣道并保證其通暢是后續治療的基礎，亦是降低病死率的關鍵所在[7-8]。

近年來，隨著研究的不斷深入，諸多學者認為急救過程中根據患者生命體征等綜合評估其病情嚴重程度較抽象、準確率較低，而早在1972年Baker首次提出損傷嚴重評分，可在一定程度上幫助醫護人員提前預判，進而采取針對性處理措施，提高救治率[9]。經過40多年的救治技術發展，傷情評估的評分標準對危重癥患者的重要性亦得到普遍認可[10]。CRAMS評分具有可操作性強、靈敏度高等優勢，現已在國外急救中得到廣泛應用[11]。張莉[12]通過研究發現，CRAMS評分法評估急診創傷患者死亡的靈敏度可達83.9%，高于損傷嚴重評分(58.4%)，具有更好的預測價值。本研究實施基于CRAMS評分的分組護理，以通過準確的評估數據進行病情嚴重程度分組，進而給予針對性護理。結果顯示，觀察組建立人工氣道時間、平均插管次數均明顯低于對照組(P<0.01)，而一次插管成功率高于對照組(P<0.05)，且有效改善患者氧合功能及循環功能，根據其評分結果分為不同病情小組，給予不同專業水平的護理人員進行護理干預，不僅可有效避免醫療資源浪費的情況，且可著重關注病情嚴重的患者，有利于全方位提高護理質量，縮短人工氣道建立時間，促進氧合、循環的恢復。石慶強等[13]采用CRAMS評分評估車禍傷員救治的病情嚴重程度，結果發現其可對患者早期救治起指導性作用，有利于判斷患者預后。本研究結果顯示，觀察組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間均短于對照組(P<0.01)。分析原因可能為：目前臨床針對顱腦損傷患者護理措施尚不夠規范，對其入院后的病情評估、急救準備、病情監護等缺乏系統性的護理流程安排，無法滿足臨床日益提升的護理要求，且護理過程中護理人員較為被動，面對重型患者迅速變化的病情手足無措，不利于預后。而基于CRAMS評分的分組護理不僅考慮到顱腦損傷患者個體化病情，給予針對性分級護理，還通過提高巡視強度、監測頻率等，為其提供安全高效的治療環境，該模式較常規護理在對重癥患者的護理要求上更高，通過對患者病情的評估給予不同專業水平的護理人員進行護理，不僅有利于其專業知識的發揮，提高其護理信心，還有利于患者病情的恢復。觀察組譫妄、氣管切開、肺部感染發生率低于對照組(P<0.05)，表明基于CRAMS評分的分組護理可在一定程度上降低患者不良事件發生率，考慮可能與護理人員專業水平不同、護理措施執行度高、鎮靜評估頻次高等有關。

綜上所述，基于CRAMS評分的分組護理對急性顱腦損傷患者護理效果理想，不僅可改善其循環功能及氧合功能，提高人工氣道建立質量，促進患者康復，還有利于縮短患者住院時間，降低部分不良事件發生率，具有較好的臨床應用價值。