基于中西醫結合探討盆底康復對功能性便秘的影響*

黃錦華 吳許雄 曾桂紅

功能性便秘(Functional constipation，FC)是一種排便困難、排便次數減少、排便不盡感、肛門直腸墜脹的持續性功能性肛腸病[1]，除可引起肛腸疾病、胃腸功能紊亂外，更可誘發心血管意外等疾病，嚴重影響人們的身心健康[2]，是臨床上的常見病證，其發病率呈逐年上升趨勢。根據腸道動力學特點分類，FC可分為慢傳輸型便秘(Slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(Outlet obstruction constipation，OOC)和混合型便秘[2]。FC與精神心理因素密切相關，FC的社會因素則通過中樞神經系統和內源性神經系統作用于胃腸道系統，引起胃腸道癥狀[3]。FC是多種發病因素引起的，其治療應為個性化的中西醫結合治療方案，通過動態治療和評估，并及時調整和執行最優的康復方案。生物反饋治療是目前慢性便秘的推薦治療方法，國內外報道有效率為30%～70%[4]。本研究采用生物反饋聯合情志護理、中醫內服和中醫外治方法治療FC患者，發揮中醫療法的特色優勢，探討該個性化中西醫結合治療方案的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2020年4月福建中醫藥大學附屬人民醫院盆底醫學中心收治的FC患者77例。其中，男性25例，女性52例；年齡26～71歲，平均(54.28±10.12)歲；FC病程最短42 d，最長35年。

1.2 診斷標準符合羅馬Ⅳ診斷標準[5]。

1.3 納入與排除標準納入標準：患者自愿簽署知情同意書。排除標準：肛門直腸、結腸器質性疾病；全身疾病對胃腸道功能的影響；藥物因素所致便秘；生物反饋治療不足5次；不愿意配合者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)根據治療前的SAS、SDS評分，制定個性化治療方法，包括情志護理、認知行為治療、抗焦慮抑郁藥物指導等。①情志護理：依據因人而異、有的放矢的原則，治療團隊采取聆聽、支持、同情、勸導等方式，指導患者認識當前所面臨的排便等問題，正確面對各種困難及壓力，使得患者心情舒暢、氣機條達、氣血調和、臟腑氣血旺盛。②認知行為治療：向患者解釋FC的病因、表現、盆底康復治療方法、家庭功能鍛煉和注意事項等。幫助患者認識不良想法、感覺及行為，了解情緒和便秘癥狀的相關性，引導患者理性看待病情發展。③抗焦慮抑郁藥物指導：聯系心理科醫師對焦慮或抑郁嚴重患者進行藥物治療，指導患者正確用藥。④健康宣教：指導患者飲食上指導高纖維食物，禁辛辣、刺激性之物。指導患者自行做順時針方向手法按摩。養成定時定點排便的好習慣，建議早晨、進餐后排便，蹲位排便。避免久坐久站，適當地運動以增加胃腸道的蠕動，避免濫用瀉藥。(2)盆底中醫治療：FC的病因是多方面的，其中主要的有內傷飲食情志，外感寒熱之邪，陰陽氣血不足,病后體虛等。便秘的主癥是大便秘結不通，排便艱澀難解。中醫辨證治療上常采取內服中藥、中醫外治法的中醫療法：①針刺治療：針刺八髎穴，刺激骶神經。②電針治療：取八髎穴，配合針刺刺激骶神經。③中藥熱奄包：主方為炒萊菔子、小茴香、吳茱萸、白芥子、杏仁，藥物裝布袋后，噴水濕潤放進微波爐加熱1 min，敷于督脈、膀胱經，溫經通脈。④龍骨灸：于督脈的頸椎至尾椎上施以“隔藥灸”，調節全身陽經氣血，并能調節腰椎不適，促進盆底肌功能鍛煉。(3)生物反饋治療：醫務人員根據患者具體病情采用多參數生物反饋治療儀經肛門進行康復訓練，對肌肉力量薄弱的患者采用增強肌力的模式，對肌肉張力高、肌痙攣的患者采取放松訓練。治療前向患者詳細解釋生物反饋治療的目的、作用、治療方法及過程。指導患者正確的肛門收縮方法，觀察生物反饋治療儀屏幕上肌電圖形，調整肛門收縮，通過不斷訓練逐步提高盆底肌的快速和慢速收縮力，每次治療結束指導患者的家庭鍛煉方法等。所有患者每次治療0.5 h，第1～2療程1次/d，每療程10次，持續半個月。患者學會正確肛門收縮，盆底肌力(快肌、慢肌)達到或接近正常值標準，即可結束治療，在家中繼續進行自我訓練至3～6個月。生物反饋治療結束后3個月、6個月研究者對患者進行電話隨訪，了解治療效果。

1.4.2 觀察指標(1)臨床癥狀評分：治療前后，分別采用臨床癥狀積分表對FC患者臨床癥狀進行評分，包括對排便間隔、排便困難、排便不盡感、大便的性狀以及腹脹等5項的評分。見表1。(2)精神心理狀況評分：研究者根據《心理衛生評定手冊(增訂版)》[7]，在患者治療前后，各采用Zung焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)評定患者的焦慮和抑郁狀況。

表1 臨床癥狀積分標準(參照羅馬Ⅳ標準制定)

2 結果

2.1 臨床癥狀本研究77例FC患者經過生物反饋、心理護理、中醫聯合治療后，各臨床癥狀評分下降，臨床總積分從(8.99±5.04)分下降至(6.48±3.08)分，治療前后積分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 77例患者治療前后臨床癥狀評分比較

2.2 治療后盆底肌力本研究77例FC患者經過生物反饋(平均12.48次)、心理護理(平均12.48次)、中醫治療(平均7.51次)聯合治療后，盆底肌力弱68例(88.3%)得到提升，9例(11.7%)下降；治療前肌張力升高的12例(占總例數的12/77，15.6%)中，治療后4例(5.2%)肌張力提升，8例(10.4%)肌張力下降。肌力的提升與張力的下降和患者臨床癥狀相符合。

2.3 精神心理狀況個性化中西醫結合康復治療前，與中國常模比較[8]，FC患者SAS和SDS評分均升高，見表3。77例患者中44例焦慮評分異常，異常率為57.1%；30例患者抑郁評分高于正常，異常率為39.0%。個性化中西醫結合康復治療后，FC患者SAS和SDS評分降低，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。說明患者抑郁、焦慮情緒顯著改善。

表3 77例FC患者與中國常模焦慮/抑郁自評量表得分比較 (例，

表4 77例FC患者治療前后SAS、SDS評分比較 (例，

3 討論

FC又稱特發性便秘，在世界范圍內均有增加明顯的趨勢，是由非器質性原因引起的便秘，因精神心理因素、肛管內外括約肌功能障礙、直腸感覺功能損害等因素造成[9]。精神心理因素和FC的發生、發展、預后有明顯相關性[5]，FC患者心理狀況較普通人群弱。多數FC患者病程較長，有的甚至達20～30余年，長期使用藥物，療效甚微，部分患者并發結腸黑變病。另外，長期較大的精神負擔使得患者出現焦慮、間歇煩躁、自暴自棄等情緒，嚴重影響其生活質量。

3.1 情志調理是個性化盆底康復治療的要點本試驗中77例FC患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，個性化中西醫結合盆底康復治療前SAS、SDS評分較中國常模增高。經過個性化地為患者制定康復計劃，制定不同的生物反饋、心理護理、中醫治療聯合治療后，FC患者的臨床癥狀得到不同程度改善(P<0.05)，SAS、SDS評分明顯下降(P<0.05)，說明個性化的盆底中西醫結合康復治療方案對改善功能性便秘臨床癥狀和焦慮抑郁狀態效果顯著。

3.2 生物反饋治療可從根本上治療FC疾病便秘的治療指南中，只在系統的非手術治療無效和效果不佳時，才考慮便秘的手術治療[10]，非手術治療以生物反饋治療為主。生物反饋可能通過調整患者中樞植物神經通路，改善患者的肛腸道功能[6]，也屬于心理治療范圍，它基于條件反射理論，通過電刺激激活盆底肌，利用可視化的方式引導患者進行盆底肌的放松及收縮，強化大腦對排便肌肉的控制，通過反復的訓練，形成“大腦-盆底肌-排便反射”的條件反射記憶，從而恢復盆底肌群正常收縮和放松運動及大腦對排便肌肉的調控，最終達到提升盆底肌群、促進排便的作用[11]。

3.3 盆底中醫療法之固本托陽通便便秘的基本病機為大腸傳導功能失常，病位在大腸，與脾、胃、肺、肝等臟腑功能失調有關，病性可概括為虛、實、寒、熱，治療以通下為主，針對不同病因采取相應的治法[9]。八髎穴針灸即針刺雙側上髎、次髎、中髎、下髎穴，分別對應于第1至第4骶神經孔中，屬于巨陽之脈足太陽膀胱經腧穴，具有調理下焦、通經活絡的功效。通過刺激骶尾神經的淺表區域，能有效調節盆底肌肉[12]，與西醫的骶神經刺激有異曲同工之妙。中藥熱奄包療法是將熱好的中藥包置于腰骶部區域及穴位，通過溫熱作用使局部改善血液循環，達到溫經通絡的作用。龍骨灸指于督脈的脊柱段上施以“隔藥灸”。督脈通髓達腦，為陽氣匯聚之處，調節全身陽經氣血，系綜合腧穴、經絡、艾灸、藥物等多因素的治療效應，面積廣、火力足、溫通力強、收效快，每療程調理2次，禁忌陰虛火旺患者。綜上，對FC患者實施辨證施治，選擇適宜患者的八髎穴針刺、中藥熱奄包療法和龍骨灸，可邪去便通、益氣溫陽、滋陰養血、正盛便通。FC的患者常存在腰部疼痛不適的情況，通過中醫療法亦可以溫經通絡，改善腰部不適癥狀，使得脊柱骨盆回到正常生理結構力線上，能夠促進盆底肌的功能恢復。

便秘嚴重影響人們的生活質量，臨床上宜綜合多手段地進行非手術干預[5]。根據患者的自身情況制定綜合康復方法，包括心理護理、生物反饋治療以及開展適宜中醫盆底技術。傳統中醫療法博大精深，根據患者體質辨證施治，刺激骶神經的同時給予患者固本脫陽、溫經通脈，達到通便功效。中醫藥在功能性便秘康復治療上的獨有作用，是臨床治療的趨勢。本研究顯示，經過個性化的中西醫結合康復治療，FC患者的臨床癥狀、焦慮和抑郁量癥狀較治療前明顯改善，因此個性化盆底康復治療既能改善患者腸道功能，又可改善患者心理狀態，具有較高的臨床應用價值。但由于本研究療效觀察時間尚不長，遠期治療效果仍需要后續評估和延續干預，可作為進一步研究方向。